Edição 4.966 – 12/07/2019 – SUPLEMENTAR

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DIÁRIO OFICIAL ÓRGÃO DE DIVULGAÇÃO OFICIAL DE DOURADOS – FUNDADO EM 1999 PODER EXECUTIVO RESOLUÇÕES ANO XXI / Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – DOURADOS, MS SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 41 PÁGINAS RESOLUÇÃO/SEMS Nº. 03, DE 22 DE FEVEREIRO DE 2019. Publica os protocolos de acesso aos serviços do Centro de Atenção Psicossocial – CAPS II, do Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas – CAPS AD, do Ambulatório de Saúde Mental e da Policlínica de Atendimento Infanto-juvenil – PAI. A SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE DOURADOS, nomeada pelo DECRETO Nº 1.604 DE 07 DE FEVEREIRO DE 2019, no uso das atribuições que lhe conferem o inciso II do art. 75 da Lei Orgânica do Município; R E S O L V E: Art. 1º. Publicar os protocolos de acesso aos serviços do Centro de Atenção Psicossocial – CAPS II, do Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas – CAPS AD, do Ambulatório de Saúde Mental e da Policlínica de Atendimento Infanto-juvenil – PAI, conforme anexos. Art. 2º. Ficam revogadas as disposições em contrário. Art. 3º. Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Dourados (MS), 22 de fevereiro de 2019. Berenice de Oliveira Machado Souza Secretária Municipal de Saúde PREFEITURA MUNICIPAL DE DOURADOS SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL CAPS II PROTOCOLO CAPS II Endereço: Rua Ponta Porã, 2260. Vila Tonani I. Coordenação Administrativa e Técnica: Jaqueline da Silva Camargo Lima. AGOSTO/ 2018 DOURADOS MS 1 – INTRODUÇÃO O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS II) é um serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS), que oferece tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida (BRASIL, 2004). O objetivo do CAPS II é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social pelo acesso ao trabalho, lazer e exercícios dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É um serviço de atendimento de saúde mental criado para ser substituto às internações em hospitais psiquiátricos. Os CAPS são os instrumentos centrais na proposta de reforma da assistência psiquiátrica no Brasil. A sua regulamentação foi realizada a partir da Portaria 336/GM de 19 de fevereiro de 2002 que dispõe sobre o papel estratégico dos CAPS na nova organização, além de definir tipos diversos de CAPS. Foram assim regulamentados os CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS ad Álcool e Drogas, CAPS ad III Álcool e Drogas e CAPS i, sendo que a divisão consiste na alocação de níveis de complexidade de acordo com o tamanho da população dos municípios assistidos e as modalidades de atendimento geral (BRASIL, 2015). O Centro de Atenção Psicossocial – CAPS II atende prioritariamente pessoas em intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e persistenPrefeitura Municipal de Dourados Mato Grosso do Sul ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO E CERIMONIAL Rua Coronel Ponciano, 1.700 Parque dos Jequitibás – CEP.: 79.839-900 Fone: (67) 3411-7652 / 3411-7626 E-mail: diariooficial@dourados.ms.gov.br Visite o Diário Oficial na Internet: http://www.dourados.ms.gov.br Prefeita Délia Godoy Razuk 3411-7664 Vice-Prefeito Marisvaldo Zeuli 3411-7665 Agência Municipal de Transportes e Trânsito de Dourados Carlos Fábio Selhorst 3424-2005 Agência Municipal de Habitação e Interesse Social Carlos Augusto de Melo Pimentel 3411-7745 Assessoria de Comunicação e Cerimonial Albino Mendes 3411-7626 Chefe de Gabinete Linda Darle Pacheco Valente 3411-7664 Fundação de Esportes de Dourados Upiran Jorge Gonçalves da Silva (Interino) 3424-0363 Fundação Municipal de Saúde e Administração Hospitalar de Dourados Roberto Djalma Barros 3410-3000 Fundação de Serviços de Saúde de Dourados Berenice de Oliveira M. Souza (Interventora) 3411-7731 Guarda Municipal Divaldo Machado de Menezes 3424-2309 Instituto do Meio Ambiente de Dourados Welington Luiz Santana Lopes 3428-4970 Instituto de Previdência Social dos Serv. do Município de Dourados – Previd Theodoro Huber Silva 3427-4040 Procuradoria Geral do Município Sérgio Henrique Pereira Martins De Araújo 3411-7761 Secretaria Municipal de Administração Elaine Terezinha Boschetti Trota 3411-7105 Secretaria Municipal de Agricultura Familiar Alceu Junior Silva Bittencourt (Interino) 3411-7299 Secretaria Municipal de Assistência Social Maria Fátima Silveira de Alencar 3411-7710 Secretaria Municipal de Cultura Jorge Augusto Ramos Lopes 3411-7709 Secretaria Municipal de Desenvolvimento Econômico Rose Ane Vieira 3426-3672 Secretaria Municipal de Educação Upiran Jorge Gonçalves da Silva 3411-7158 Secretaria Municipal de Fazenda Paulo Cesar Nogueira Junior 3411-7107 Secretaria Municipal de Governo e Gestão Estratégica Celso Antonio Schuch Santos 3411-7672 Secretaria Municipal de Obras Públicas Marise Aparecida Bianchi Maciel 3411-7112 Secretaria Municipal de Planejamento Carlos Francisco Dobes Vieira 3411-7788 Secretaria Municipal de Saúde Berenice de Oliveira MachadoSouza 3410-5500 Secretaria Municipal de Serviços Urbanos Fabiano Costa 3424-3358 DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 02 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES tes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas, e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida. Indicado para municípios ou regiões de saúde com população acima de 70 mil habitantes. A equipe mínima deve ser composta por: um médico psiquiatra; um enfermeiro com formação em saúde mental, quatro profissionais de nível superior de outras categorias: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, professor de educação física ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico e seis profissionais de nível médio: técnico ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão. 2 – OBJETIVOS • Prestar atendimento em regime de atenção diária; • Gerenciar os projetos terapêuticos oferecendo cuidado clínico eficiente e personalizado; • Promover a inserção social dos usuários através de ações intersetoriais que envolvam educação, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas de enfrentamento dos problemas. • Organizar a rede de serviços de saúde mental de seu território; • Dar suporte e supervisionar a atenção à saúde mental na rede básica, ESF (Estratégia de Saúde da Família), EACS (Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde); • Regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental de sua área; • Manter atualizada a listagem dos pacientes de sua unidade que utilizam medicamentos para a saúde mental. 3 – HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO E LOCALIZAÇÃO Endereço: Rua Ponta Porã, Nº 2.260, Vila Tonani I. Horário: das 7:00 às 13:00 horas (LEI COMPLEMENTAR Nº 310, DE 29 DE MARÇO DE 2016). Funcionamento: de segunda a sexta-feira. 4 – POPULAÇÃO ALVO Pessoas que apresentam intenso sofrimento psíquico, com transtornos crônicos e incapacitantes, que lhes impossibilitam de viver e realizar seus projetos de vida. São pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, que necessitam de reabilitação psicossocial e maiores de 16 anos. 5 – CONTEXTOS REGIONAIS A população estimada da Região de Saúde de Dourados é de 724.290 mil habitantes, sendo o CAPS II de Dourados referência para macro região de saúde. O Programa de Saúde Mental atualmente é composto por Ambulatório de Saúde Mental adulto e pediátrico, CAPS II, Residência Terapêutica, CAPS ad, Farmácia de Saúde Mental e nove leitos em hospital geral para atendimento de pacientes da região de saúde de Dourados. 6– RECURSOS HUMANOS • 01 Coordenador • 01 Assistente Social • 01 Enfermeiro • 01 Médico Psiquiatra • 01 Psicólogo • 01 Terapeuta Ocupacional • 02 Auxiliares de Enfermagem • 01 Auxiliar administrativo • 04 Agentes de Serviços em Saúde (02 administrativos e 02 serviços gerais) • 01 Serviço geral (terceirizada) • 01 Motorista três vezes semanais • 02 Vigias noturnos 7 – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO PARA ACOMPANHAMENTO NO CAPS II DE DOURADOS • Pessoas maiores de 16 anos com transtornos mentais severos e persistentes, doenças psicóticas e com risco de suicídio; • Egressos de internações psiquiátricas; • Pacientes encaminhados do CAPS ad após reunião das equipes do CAPS ad e CAPS II para estudo de caso, com prazo de 30 dias para contra referência. • Pacientes encaminhados do ambulatório de saúde mental após avaliação médica e psicológica. • Pessoas que necessitem de acompanhamento multiprofissional para o tratamento do transtorno mental. Ressaltando que as pessoas que necessitarem de atendimento individual em psiquiatra, psicologia e serviço social serão encaminhadas ao serviço de referência. • Deverão apresentar adesão/disponibilidade para o tratamento multidisciplinar; • Toda demanda será acolhida e avaliada pela equipe técnica do CAPS II visando identificar o perfil para inserção no serviço. 8 – CRITÉRIOS DE NÃO ADMISSÃO • Pessoas menores de 16 anos; • Usuários de álcool e outras drogas; • Pessoas em crise que caracterize situação de urgência e emergência (surtos psicóticos, crise suicida, entre outros); • Pessoas avaliadas pela equipe técnica do CAPS II que não possui perfil para o serviço. OBS – As intercorrências clínicas e psiquiátricas na unidade que necessitarem de atendimento de urgência e emergência deverão ser efetuadas pelo SAMU (192). 9 – COMPROMISSOS E NORMAS DO CAPS II • Promover o respeito entre pacientes e funcionários, não sendo admitidas brigas, discussões e ofensas físicas e verbais; • É vetado o porte de qualquer tipo de drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e armas de qualquer espécie nas dependências do CAPS II; • Pacientes deverão participar das atividades propostas em seu plano terapêutico, respeitando sua individualidade; • Pacientes intensivos e semi- intensivos deverão justificar antecipadamente ao técnico de referência quando tiver que se ausentar do CAPS II; • Respeitar os horários de funcionamento da Unidade; • Compete à família trazer e buscar o paciente caso haja necessidade, responsabilizarse pelos danos materiais que possam vir a ser causado pelos pacientes, acompanhar o tratamento do paciente em casa assegurando que as orientações médicas e da equipe serão seguidas, participar das atividades propostas à família e responsabilizarse em caso de internação hospitalar ficando encarregado de acompanhar o usuário ou de encontrar um acompanhante; • Comparecer aos atendimentos com antecedência, em caso do não comparecimento se faz necessário justificar para que seja reagendado. • O tratamento será reiniciado após 6 meses sem comparecimento do paciente; • Pacientes na modalidade não-intensivo não deverão transpor o acesso ao pátio e oficinas terapêuticas; • Pacientes deverão aguardar os atendimentos na sala de espera; • Fumar apenas no espaço destinado; • Nos casos em que ocorrer ameaça a integridade física e moral de pacientes, familiares, da equipe e do patrimônio serão acionados os órgãos competentes (Policia Militar, Guarda Municipal e Corpo de Bombeiros); • O serviço não se responsabiliza por pacientes fora de suas dependências. OBS: O Paciente que infringir as normas acarretará em advertência verbal, suspensão por tempo determinado e outros encaminhamentos/procedimentos cabíveis. 10 – ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO INICIAL O primeiro acolhimento do usuário será realizado pela recepção e na sequência será encaminhado ao técnico de plantão, e posteriormente agendada reavaliação com um segundo técnico, visando uma escuta multidisciplinar qualificada, o planejamento do seu cuidado, investigação das queixas ou alterações do estado de saúde mental e condição social, familiar e econômica, objetivando a inserção do usuário no serviço ou o seu encaminhamento para o serviço de referência. Após estas avaliações, quando o usuário possuir o perfil para atendimento junto a este serviço será elaborado o plano terapêutico preliminar e os agendamentos para os demais profissionais da equipe bem como os encaminhamentos externos necessários. O técnico de referência será definido em reunião de equipe e estudo de caso. Após a avaliação inicial deve se estabelecer a hipótese diagnóstica segundo o CID10. 11 – TRATAMENTO E MANEJO PSICOSSOCIAL Após elaboração do Plano de Tratamento Individualizado e levando em consideração as percepções e necessidades do usuário, o acompanhamento será caracterizado como uma proposta de tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo. • Tratamento intensivo – O usuário comparece diariamente ao CAPS II. Nesta fase é revisto e consolidado o plano terapêutico contemplando as necessidades do indivíduo e integrando-o ao ambiente terapêutico do CAPS II. Esta modalidade de tratamento aborda os pacientes com quadros crônicos e moderados que necessitem de intervenções contínuas e intensivas. • Tratamento semi-intensivo – O usuário comparece 2 (duas) ou 3 (três) vezes por semana no CAPS II. O trabalho desenvolvido no tratamento intensivo prossegue e é fortalecido com estratégias que privilegiam a reinserção social, cultural e recuperação ampla dos usuários. Esta modalidade aborda pacientes estabilizados do tratamento intensivo. • Não intensivo – O usuário comparece uma vez por semana no CAPS II. É trabalhada a reinserção social, favorecendo os vínculos com território que pertence (unidades básicas de saúde, CRAS, instituições religiosas e grupos de autoajuda) estimulando atividades de geração de renda e estratégias preparando para alta. 12 – INTERNAÇÃO HOSPITALAR As internações deverão acontecer em casos de crises psicóticas, agudas, crônicas, reagudizadas e agressividade ou em situações de vulnerabilidade e risco a si e a terceiros Após a estabilização do quadro clínico e psiquiátrico o paciente deve retornar ao CAPS II para acompanhamento. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO PARA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO MUNICIPIO. Os casos relacionados abaixo deverão ser atendidos exclusivamente no serviço de urgência e emergência do município, tendo em vista o grau de complexidade que apresentam, demandando um aporte maior de recursos instrumentais (estrutura de contenção, suporte a vida), e humanos para realização da assistência adequada. • Crise psicótica; • Crise suicida; • Risco de heteroagressividade; • Agressividade • Situações de vulnerabilidade e risco; • Não adesão ao tratamento. Transporte de internação O transporte para internações fora de domicílio serão de responsabilidade do setor de transporte da secretaria municipal de saúde. Para efetivação da internação é necessário o acompanhamento de um familiar ou responsável pelo paciente. Nos casos de internação dentro do município o deslocamento será realizado pelo SAMU. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 03 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES 13 – ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL: ATIVIDADES, DIVISÃO DE TRABALHO E DE RESPONSABILIDADE ENTRE OS TRABALHADORES Atividades Realizadas no CAPS II de Dourados São oferecidas oficinas terapêuticas, atividades coletivas internas e externas ao espaço físico do serviço, atendimentos individuais e em grupo com os profissionais da equipe. Sendo: • Tratamento medicamentoso; • Atendimento individual e em grupo para usuário; • Atendimento familiar individualizado e em grupo; • Orientações; • Atendimento psicoterápico em grupo; • Atividades comunitárias; • Atividades de suporte social; • Oficinas culturais; • Visitas Domiciliares; Organização e divisão do trabalho: Reunião de Equipe Espaço de diálogo, onde todos contribuem sobre a reflexão do trabalho e a prática dos serviços, deixando de ser basicamente um momento burocrático. Estudo de Caso Momento que possibilita a construção e avaliação do caminho terapêutico do usuário, tendo em vista a particularidade de cada profissional neste processo de acordo com as necessidades do paciente. Projeto Terapêutico Singular (PTS) Visa propiciar uma atuação integrada da equipe durante e após a avaliação, valorizando outros aspectos além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação no tratamento dos usuários. Podendo ser feito para grupos e familiares. Técnico de Referência É o responsável pelo acompanhamento terapêutico individual, estando sob sua responsabilidade formular o projeto terapêutico individual (PTS) juntamente com o usuário, identificando com ele as atividades e a frequência de sua participação, que serão definidos conforme sua necessidade e interesse. O PTS deverá ser compartilhado com a equipe multiprofissional. 14 – CRITERIOS DE DESLIGAMENTO • Por iniciativa do próprio paciente ou familiar; • Por ausência periódica sem justificativaabandono do tratamento; • Alta pelos resultados obtidos, quanto à reinserção social, capacidade de autocuidado e melhora no equilíbrio do seu estado mental; • Encaminhamento para outra Unidade; • Alta por avaliação da equipe multiprofissional. 15 – ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS TÉCNICOS NO CAPS II Assistente Social • Prestar atendimento de orientação social individual e grupal aos usuários e familiares esclarecendo, sobre as políticas públicas, quanto ao acesso à saúde e aos direitos sociais; • Realizar avaliação social e estudos socioeconômicos com os usuários e seus familiares, para fins de encaminhamentos, providências e benefícios ou serviços sociais, junto a entidades ou ainda em órgãos públicos e privados; • Realizar visitas domiciliares, hospitalares e institucionais, tendo como objetivo de conhecer tal realidade e mobilizar a rede de serviços no processo de viabilização e garantia dos direitos sociais; • Acompanhamento individual e familiar às moradoras da residência terapêutica; • Contribui para construção do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço; • Coordenação de grupos de família e usuários; • Atuar como técnico de referência; • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço; Terapeuta Ocupacional A clinica do T.O no cenário do CAPS II visa a facilitação do gerenciamento da dependência química e da reinserção social, focando o resgate da autonomia, mas sempre considerando primeiramente os desejos e vontade do usuário. Além das atividades compartilhadas por toda a equipe multidisciplinar, o TO, inicialmente no atendimento individual, busca identificar potencialidades, habilidades e interesses da clientela, conhecer a sistemática de seu cotidiano e os grupos sociais aos quais pertencem, resgatar atividades de lazer e diversão, para assim, juntamente com o usuário, pensar como poderia ser elaborado seu plano terapêutico. O Terapeuta Ocupacional é o profissional responsável por: • Coordenar, desenvolver e acompanhar as oficinas terapêuticas, que se expressam por meio do consenso grupal, com os objetivos de: a) Estimular as funções cognitivas; b) Resgatar confiança, perseverança e responsabilidade; c) Trabalhar o processo de convívio inter e intragrupal; d) Trabalhar tolerância à frustração; e) Encorajar e proporcionar novas experiências; • Orientar e acompanhar os monitores das oficinas terapêuticas, inclusive discutir os casos, as necessidades e dificuldades específicas de cada usuário; • Organizar atividades comemorativas e comunitárias, de suporte social e assembleias; • Realizar grupos terapêuticos, incluindo o grupo de família com a psicologia, no último sábado do mês; • Acompanhamento dos usuários em atividades de inserção social (CRAS, Centro de Convivência do Idoso, Sesc, entre outros) • Busca por atividades externas e parcerias para geração de trabalho e renda. • Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após discussão do Projeto Terapêutico com a equipe. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço; • Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral ao dependente químico. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço Enfermagem • Triagem: após o atendimento e preenchimento da ficha cadastral, será encaminhado ao serviço de enfermagem que realizará a triagem em todos os pacientes agendados para consultas e atendimentos do CAPS II; • Busca ativa: realizar visita domiciliar para os pacientes intensivos e semi intensivos que não comparecerem ao CAPS II no período de duas semanas; • Medicação: realizar medicação VO e IM em pacientes intensivos, semi- intensivos e não intensivos; • Grupo de educação em saúde: realizado para todos os pacientes, abordando temas do cotidiano de acordo com a necessidade dos pacientes; • Consulta de enfermagem: realizar exame físico e anamnese dos pacientes marcados na agenda do enfermeiro; • Controle de glicemia e pressão arterial nos pacientes intensivos; • Acompanhamento nas oficinas terapêuticas; • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço; • Atuar como técnico de referência para os pacientes designados para si após discussão do Projeto Terapêutico com a equipe; • Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral; • Participação de atividades comunitárias a fim de criar redes de relações que se estendam para além das fronteiras do CAPS II atingindo os territórios onde vivem os usuários. Psicólogo • Realizar psicodiagnóstico; • Elaboração de laudos, relatórios e declarações; • Realizar o acolhimento com a escuta aos usuários e familiares que buscam o serviço; • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço; • Coordenação de grupos terapêuticos; • Realizar visitas domiciliares e hospitalares; • Atuar na prevenção e redução de danos junto às famílias de usuários; • Atuar como técnico de referência para pacientes designados para si após discussão do Projeto Terapêutico com a equipe; • Participar do matriciamento das equipes de atenção básica, serviços e programas de Saúde Mental; • Participação de atividades comunitárias a fim de criar redes de relações que se estendam para além das fronteiras do CAPS II atingindo os territórios onde vivem os usuários; • Trabalhar sobre a lógica da desinstitucionalização, visando sempre à saúde dos usuários. Médico Psiquiatra • Realizar avaliação psiquiátrica elaborando o diagnóstico e estabelecendo o tratamento medicamentoso; • Avaliar comorbidades clínicas e psiquiátricas; • Solicitação de exames complementares; • Realizar grupos terapêuticos; • Avaliar a necessidade de internação hospitalar e solicitar quando necessário; • Participar das atividades de matriciamento às Unidade de saúde; • Promover a interdisciplinaridade na equipe como forma de garantir atenção integral ao paciente; • Elaboração de laudos e relatórios; • Visita domiciliar e hospitalar quando necessário; • Acompanhamento a pacientes da residência terapêutica; • Atendimento a família; REFERÊNCIAS BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. BRASIL, Ministério da Saúde. Centro de Atenção Psicossocial e Unidades de Acolhimento. Brasília, 2015. Botega NJ. Prática psiquiátrica no hospital geral: Inter consulta e emergência. IN: Capítulo 17: Álcool e drogas: emergência e psiquiátrica. Ribeiro M, Laranjeira R, Dunn J. 2ª edição, Artmed, Porto Alegre, 2006. BOTTI, Nadja Cristiane Lappan. Oficinas em Saúde Mental: História e Função. Ribeirão Preto: USP, 2004. Cordioli AV & colaboradores. Psicofármacos: consulta rápida. Artmed editoraQuarta Edição. Porto Alegre, 2011. PORTARIA Nº 336, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2002. Regulamenta os Centros de Atenção Psicossocial. PORTARIA Nº 245, DE 17 DE FEVEREIRO DE 2005. Dispõe sobre o incentivo financeiro para implantação de Centros de Atenção Psicossocial e dá outras providências. PORTARIA Nº 3.588, DE 21 DE DEZEMBRO DE 2017. Dispõe sobre dispor sobre a Rede de Atenção Psicossocial, e dá outras providências. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 04 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES PREFEITURA MUNICIPAL DE DOURADOS SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS CAPSAD (ADULTO) PROTOCOLO DO CAPS AD “Não é a força, mas a constância dos bons resultados que conduz os homens à felicidade”. Friedrich Nietzsche ABRIL/ 2018 DOURADOS/MS SUMÁRIO 1 – INTRODUÇÃO…………………………………………………………………………………..3 2 – MISSÃO…………………………………………………………………………………………….3 3 – VISÃO……………………………………………………………………………………………….4 4 – VALORES………………………………………………………………………………………….4 5 – HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO E LOCALIZAÇÃO……………………….4 6 – POPULAÇÃO ALVO…………………………………………………………………………..4 7 – CONTEXTO REGIONAL…………………………………………………………………….5 8 – RECURSOS HUMANOS……………………………………………………………………..5 9 – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO DE PACIENTES………………………………………6 10 – CRITÉRIOS DE NÃO ADMISSÃO DE PACIENTES……………………………7 11 – NORMAS DO CAPS…………………………………………………………………………..8 12 – AVALIAÇÕES INICIAL E ACOLHIMENTO………………………………………..9 13– INTERNAÇÃO HOSPITALAR……………………………………………………………10 14 – ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DA EQUIPE MUTIPROFISSIONAL.. 12 15 – ORGANIZAÇÃO E DIVISÃO DO TRABALHO………………………………….14 16 – ATRIBUIÇÕES DE CADA PROFISSIONAL……………………………………….18 17 – BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………….23 1 – INTRODUÇÃO Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) compõem a Rede de Atenção PsicossocialRAPS, política de saúde proposta pelo Ministério da Saúde que privilegia um modelo assistencial em saúde mental a partir de cuidados em âmbito extra-hospitalar e a consequente redução do número de leitos nos hospitais psiquiátricos. Os CAPS são os instrumentos centrais na proposta de reforma da assistência psiquiátrica no Brasil. A sua regulamentação foi realizada a partir da Portaria 336/GM de 19 de fevereiro de 2002 que dispõe sobre o papel estratégico dos CAPS na nova organização, além de definir tipos diversos de CAPS. Foram assim regulamentados os CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS AD II e CAPS i II, sendo que a lógica da divisão reside na alocação de níveis de complexidade de acordo com o tamanho da população dos municípios assistidos e as modalidades de atendimento geral. Os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD), são pontos de atenção destinados a acolher as pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas. Este ponto de atenção é compreendido como parte fundamental de uma rede assistencial que inclui serviços ambulatoriais, leitos psiquiátricos em hospitais gerais e que se articula com rede de atenção primária em saúde e outros serviços assistenciais. A equipe do CAPS ad tem como objetivo estimular a integração social e familiar e as iniciativas de busca da autonomia daqueles que procuram o serviço. A equipe multiprofissional tem como estratégia buscar a integração em um ambiente social e cultural concreto, designado como seu “território”, o espaço da cidade onde se desenvolve a vida quotidiana de usuários e familiares. 2 – MISSÃO Promover assistência multiprofissional qualificada às pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas em um ambiente acolhedor e direcionado à reinserção na sociedade e no âmbito familiar dos usuários. Para alcançar esses objetivos a equipe do CAPS AD buscará trabalhar de forma integrada com os demais pontos da rede de atenção à saúde do município promovendo atividades de prevenção, promoção e matriciamento. 3 – VISÃO A assistência em rede realizada por equipe multiprofissional qualificada é fundamental para o tratamento e reinserção social das pessoas acometidas por transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas. 4 – VALORES Universalidade, Integralidade, Equidade, Descentralização, Trabalho em Rede de Atenção, Participação Social, Ética, Respeito, Reinserção social. 5 – HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO E LOCALIZAÇÃO RUA GUSTAVO ADOLFO PAVÉL, nº 2655. (ESQUINA COM A RUA AQUIDAUANA). Horário: das 07h30min às 13h30min horas. (LEI COMPLEMENTAR Nº 310, DE 29 DE MARÇO DE 2016) De Segunda a Sexta-Feira. Obs.: Quintas-Feiras são realizados estudos de casos e reunião geral de equipe, não tendo assim atendimento ao público direto, mas atendendo emergências. 6 – POPULAÇÃO ALVO Pessoas com quadro de dependência do uso de bebida alcoólica e outras drogas e orientação e aconselhamento aos seus familiares. De acordo com a portaria 3.088 artigo IV – CAPS AD: atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário, indicado para Municípios ou regiões com população acima de setenta mil habitantes. 7 – CONTEXTO REGIONAL A proximidade de Dourados com a fronteira do Paraguai, corredor de tráfico de drogas internacional, e a condição de pólo universitário são fatores que contribuem para o aumento do consumo e da dependência do uso de álcool e outras drogas. Contamos ainda com duas aldeias indígenas no município de Dourados/MS e acampamentos que somam aproximadamente de 14 mil índios. De acordo com os dados (FUNAI 2010), o Censo 2010 revelou que, das 896 mil pessoas que se declaravam ou se consideravam indígenas, 572 mil ou 63,8 %, viviam na área rural e 517 mil, ou 57,5 %, moravam em Terras Indígenas oficialmente reconhecidas. A terceira região com maior concentração de indígenas é a região Centro-Oeste. Sendo que o estado do Mato Grosso do Sul concentra 56% da população da região. Segundo estudo do CEBRID, 2005; SENAD, 2007 a taxa de alcoolismo entre os povos indígenas é de 22,3%, sendo maior que a média nacional, 12,3%. A população estimada da região de Saúde de Dourados é de 724.290 mil habitantes, sendo o CAPS/AD referenciado a população que necessita do atendimento e tratamento especializado para dependência química. O programa de saúde mental atualmente é composto por ambulatório de saúde mental (PAM), CAPS II (Transtorno Mental), PAI (Policlínica de Atendimento Infantil), Residência Terapêutica, CAPS AD (Álcool e outras Drogas), 9 leitos Psiquiátricos (transtorno mental/ álcool e drogas) no HU de Dourados/MS, Hospital Psiquiátrico Paranaíba – 40 leitos (transtorno mental/ álcool e drogas), Hospital Regional – 12 (álcool e drogas), Costa Rica – 4 leitos (transtorno mental/álcool e drogas) para a região (Costa Rica, Figueirão, Paraíso das águas, Alcinópolis e Chapadão do Sul). 8– RECURSOS HUMANOS Equipe técnica e administrativo (Portaria 130 – 26 Janeiro 2012) • 1 médico psiquiatra • 1 enfermeiro com formação em saúde mental • 1 Médico clínico, responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento das intercorrências clínicas; • 4 profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: • Psicólogo; • Assistente social; • Enfermeiro; • Terapeuta Ocupacional; • Pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico. • 6 profissionais de nível médio: • Técnico e/ou auxiliar de enfermagem; • Técnico administrativo; • Técnico educacional; • Artesão. 9 – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO PARA ACOMPANHAMENTO NO CAPS/AD DE DOURADO/MS. • Serão admitidos para atendimento no CAPS/AD as pessoas com dependência do uso de álcool e outras drogas segundo o CID 10 e DSM IV. • Pessoas que necessitem de abordagem multiprofissional para o tratamento da dependência. Ressaltando que as pessoas que necessitarem de atendimento individual com psiquiatra, médico clínico e psicólogo, deverão ser atendidas no ambulatório de saúde mental e/ou ESF. • IV – CAPS AD: atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário, indicado para Municípios ou regiões com população acima de setenta mil habitantes (Portaria 3088). • Pacientes deverão frequentar atividades do CAPS no mínimo duas vezes por semana. • Deverão apresentar motivação e adesão/disponibilidade para o tratamento. • Os pacientes deverão apresentar um quadro crônico estável. • Pacientes que residem em Dourados/MS e demais municípios pactuados no contrato de gestão do momento. • As pessoas que necessitarem do acompanhamento para dependência de substâncias psicoativas devem procurar o CAPS/AD de referência. O CAPS/AD de Dourados atende pacientes no município e macrorregião de saúde, ao qual quando for necessário o acompanhamento deverão ser enviados via oficio para o CAPS/AD e após avaliação. Se preencherem os requisitos abaixo será traçado o PTS para o acompanhamento do paciente no CAPS/AD: • Serão acompanhadas no CAPS/AD as pessoas que preencherem os critérios do uso de drogas conforme DSM-V. • As pessoas admitidas deverão ter disponibilidade de frequentar o CAPS AD pelo menos 2 vezes na semana (com garantia de transporte pelo município de origem). 10 – CRITÉRIOS DE NÃO ADMISSÃO • Pacientes com transtorno de base predominante (por exemplo Esquizofrenia, Transtorno afetivo bipolar, transtorno obsessivo compulsivo e outros). • Uso nocivo e recreativo de bebida alcoólica e maconha. • Pacientes em emergência clínica como, por exemplo, síndrome de abstinência alcoólica grave, convulsão, Delirium tremens, Traumatismos, Hepatopatias e Cardiopatia descompensada, hemorragias digestivas altas e baixas, distúrbios hidroeletroliticos, intoxicação exógena aguda, infecções deverão ser encaminhados para emergência clínica de referência do município. • Pacientes em emergência psiquiátricas como alucinose alcoólica, tentativa de suiDIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 05 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES cídio, surto psicótico e mania deverão ser também encaminhados para emergência de referência do município. • Os usuários de álcool e outras drogas em situação de rua ou sem residência fixa. Estes deverão ser encaminhados para CREAS, antes de serem atendidos no CAPS/ AD, pois neste centro eles receberão atendimento e avaliação inicial (encaminhamento social, cuidados básicos de higiene e alimentação, etc.), para posterior encaminhamento ao CAPS/AD. • Paciente que apresentar um quadro crônico não estável (debilitado clinicamente, psicologicamente, sem forças para entrar em estado de abstinência, em estado de não desintoxicação). Obs.: As intercorrências clínicas e psiquiátricas na unidade que necessitarem de atendimento a nível hospitalar deverão ser efetuadas pelo SAMU (192). (Urgências e emergências clínicas e psiquiátricas). 11 – COMPROMISSOS E NORMAS DA UNIDADE – Promover o respeito entre pacientes e servidores, não sendo admitidas brigas, discussões e ofensas físicas e verbais. – É proibido o porte de qualquer tipo de drogas, álcool e porte de armas de fogo e branca nas dependências do CAPS/AD. – Pacientes deverão participar das atividades propostas em seu plano terapêutico, respeitando sua individualidade. – O paciente que se ausentar do CAPS deverá comunicar o técnico de referência. – Paciente que faltar 3 vezes consecutivas sem justificativas plausíveis irá retornar a lista de espera para atendimento. – Respeitar horário de funcionamento da unidade. – Compete a família ou responsável responsabilizar-se em trazer e buscar o paciente caso haja necessidade, além de acompanhar todo tratamento e participar de grupo de orientação familiar. – Comparecer aos atendimentos com 15 minutos de antecedência, em caso de não comparecimento é necessário que se comunique a ausência para que o mesmo seja reagendado com o técnico da especialidade. O não reagendamento acarretará ao não atendimento do próximo técnico, mesmo que este já esteja agendado. – Três meses sem comparecimento do paciente ao tratamento, este será reiniciado. – Pacientes na modalidade Não Intensivo, não deverá transpor o acesso ao pátio e oficinas terapêuticas. – Pacientes Não Intensivo deverão aguardar os atendimentos na sala de espera. – Fumar somente nos locais permitidos. Para os Intensivos com local especifico na unidade, e para os não intensivos cerca de 300 metros longe da unidade. – Nos casos em que ocorrer ameaça à integridade física de pacientes, familiares, da equipe, e do patrimônio serão acionados os órgãos competentes (Policia Militar, Guarda Municipal, Bombeiros…). – A unidade não se responsabiliza pelos pacientes fora da unidade. Obs.: Pacientes que infringirem as normas será aplicado uma advertência verbal, escrita ou suspensão do dia e em casos mais graves suspensão por tempo determinado. 12 – AVALIAÇÃO INICIAL E ACOLHIMENTO Os usuários que procuram atendimento do CAPS/AD Dourados/MS são encaminhados de outros dispositivos do território ou procuram ajuda de modo espontâneo já que o mesmo é referência para município de Dourados/MS. O primeiro acolhimento do usuário será realizado pela recepção, na sequência, a equipe de enfermagem fará a aferição dos sinais vitais e o encaminhará para receber o atendimento pelo técnico de plantão. O técnico de plantão realizará no mesmo dia, a entrevista inicial onde serão coletados os dados pessoais do usuário, histórico de vida e de uso de substâncias psicoativas. Neste momento de acolhimento com técnico especializado é realizada a avaliação, que é uma oportunidade única de uma escuta ampla, inclusiva e desprovida de preconceitos sobre o problema do indivíduo em relação ao consumo de substâncias. Na avaliação inicial devem ser coletados dados do indivíduo para planejamento do seu cuidado, investigar queixas ou alterações do estado de saúde e investigar sua condição social, familiar e econômica. A avaliação deve ser diretiva, mas sem deixar de ser acolhedora, empática, clara, simples, breve e flexível. O foco deve estar centrado no indivíduo e no uso que faz de substâncias psicoativas. Intervenções deste tipo auxiliam na motivação do paciente e melhoram o planejamento do tratamento. Devem ser evitados confrontos e estimular mudanças compatíveis com o estado motivacional do paciente, utilizando o bom senso. O técnico agendara o retorno para aplicação das escalas de avaliação do uso de substâncias (Anexo II) Após estas avaliações será elaborado o plano terapêutico preliminar e os agendamentos para os demais profissionais da equipe bem como os encaminhamentos externos necessários. O técnico de referência será definido em reunião de equipe e estudo de caso. O acolhimento quando realizado em condições ideais pode antecipar, muitas vezes, o processo de adesão do indivíduo ao tratamento. 13 – INTERNAÇÃO HOSPITALAR Nos últimos anos vem ocorrendo o crescimento no número de internações por transtornos associados ao uso de substâncias psicoativas em todo país. Apesar dos estudos epidemiológicos em nosso meio, ainda não foram disponibilizados os dados deste crescimento da dependência do crack, pela sua gravidade, geraria a maior necessidade de internação, pois provoca um aumento nas estatísticas de hospitalização. As internações indicadas pelo CAPS/AD podem ser necessárias para: • Desintoxicação do uso de substância psicoativa. • Procedimento de manutenção da abstinência. • Indicação da equipe técnica do CAPS/AD. • Procedimento de pedido de internação: A solicitação de internação é feita pelo médico Psiquiatra, é inserido todas informações do paciente como diagnostico e laudo psiquiátrico no sistema de regulação de leitos através do programa CORE/MS. Lá é regulado as vagas para H.U Dourados/MS ou hospital Psiquiátrico de Parnaíba/ MS. Antes de solicitar a vaga o paciente é submetido a passar pela equipe técnica para ver a real necessidade. Também pode ser solicitado pelo próprio paciente com o desejo de internação. Quando o paciente não aceita a internação vindo como uma orientação da equipe para o mesmo, ele assinará um documento de recusa de internação ou até mesmo quando desejado a vaga de leito para internação, e no meio do processo o paciente desiste do desejo de internação e sai a vaga, o mesmo também assinara este documento emitido pelo CAPS/AD de recusa de internação. Após a estabilização do quadro clínico e psiquiátrico o paciente deve retornar ao CAPS/AD para acompanhamento. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO PARA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO MUNICIPIO. Os casos relacionados abaixo deverão ser atendidos exclusivamente no serviço de urgência e emergência do município, tendo em vista o grau de complexidade que apresentam, demandando um aporte maior de recursos instrumentais e humanos para realização da assistência adequada. • Risco de suicídio, • Síndrome de abstinência alcoólica grave ou com comorbidades clínicas e psiquiátricas importantes, • Crise psicótica e mania, • Desintoxicação inicial nos casos graves, • Não adesão ao tratamento ambulatorial, • Risco de heteroagressividade, • Delirium tremens, convulsão alcoólica e alucinose alcoólica. TRANSPORTE DE INTERNAÇÃO O transporte para internações fora de domicilio serão de responsabilidade do setor de transporte da secretaria municipal de saúde. Para efetivação da internação é necessário o acompanhamento de um familiar ou responsável pelo paciente. Em caso do paciente ser menor de idade o familiar deve permanecer com o mesmo durante o período de internação conforme legislação vigente. Nos casos de internação dentro do município o deslocamento será realizado pela secretaria municipal de saúde através do SAMU ou ambulância municipal. 14 – ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DA EQUIPE MUTIPROFISSIONAL: ATIVIDADES, DIVISÃO DO TRABALHO E DE RESPONSABILIDADES ENTRE OS SERVIDORES Atividades Realizadas no CAPS/AD de Dourados/MS Para efetivar a realização das atividades previstas no Plano Terapêutico das pessoas dependentes de substâncias psicoativas que buscam tratamento no CAPS/AD, são oferecidas oficinas terapêuticas, atividades coletivas internas e externas ao espaço físico do serviço, atendimentos individuais e em grupo com os profissionais da equipe. SEGUNDA FEIRA TERÇA FEIRA QUARTA-FEIRA QUINTA FEIRA SEXTA FEIRA 08:00h ás 09:30h 08:00h ás 09:30 08:00h ás 09:30 08:00h Café da manhã + estagiários Café da manhã + Enfermagem Café da manhã + Oficina terapêutica/T.O Café da manhã Atividade corporal Psicologia 09:30h ás 11:00h 09:30h ás 11:00h 08:30h ás 11:30h Assistente Social Oficina terapêutica/T.O Psicologia 11:00h ás 13:30h 11:00 ás 13:30h 12:00h Almoço + Oficina terapêutica/T.O Almoço + Oficina terapêutica/T.O Almoço 12:30h ás 13:30h 12:30h ás 13:30 h Oficina terapêutica/T.O Oficina terapêutica/T.O Segunda Feira Terça Feira Quarta Feira Quinta Feira Sexta Feira Administração de Medicação Administração de Medicação Administração de Medicação Administração de Medicação Plantão de acolhimento Plantão de acolhimento Plantão de acolhimento Plantão de acolhimento Atendimento individual Psicologia Atendimento individual Psicologia Atendimento individual Psicologia Atendimento individual Psicologia Atendimento Individual Médico Clínico Geral e Psiquiatra Atendimento Individual Médico Clínico Geral e Psiquiatra Atendimento Individual Médico Clínico Geral e Psiquiatra Atendimento Individual Médico Clínico Geral e Psiquiatra Atendimento Individual Assistente Social Atendimento Individual Assistente Social Atendimento Individual Assistente Social Atendimento Individual Assistente Social Atendimento Individual Enfermagem Atendimento Individual Enfermagem Atendimento Individual Enfermagem Atendimento Individual Enfermagem Obs.: Todos os dias acontecem os grupos com os pacientes de modalidade Intensivo. Estudo de caso + Reunião de equipe. 09:30h ás 11:30h Enfermagem Estudo de caso + Reunião de equipe. 12:00h Almoço Estudo de caso + Reunião de equipe. Estudo de caso + Reunião de equipe. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 06 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES 15 – ORGANIZAÇÃO E DIVISÃO DO TRABALHO: • Acolhimento Inicial Consiste no primeiro atendimento ofertado pelo CAPS para novos usuários, por demanda espontânea ou referenciada, incluindo as situações de crise no território. O acolhimento consiste na escuta qualificada, que reafirma a legitimidade da pessoa e/ou familiares que buscam o serviço e visa reinterpretar as demandas, construir o vínculo terapêutico inicial e/ou corresponsabilizar-se pelo acesso a outros serviços, caso necessário. Primeiro contato realizado do profissional com o paciente, ali é realizado a escuta ativa para a possível entrada do paciente ao serviço do CAPS, ou até mesmo uma orientação ou encaminhamento para o local correto da demanda do paciente. Momento em que o profissional analisa se é ou não paciente perfil de CAPS/AD e se atinge os critérios de admissão do serviço para incluir o mesmo ao PTS. O acolhimento é realizado por um profissional do CAPS, a cada dia da semana existe profissional de plantão para realizar os acolhimentos (inicial ou reentrada). • Acolhimento Diurno (reentrada) Ação de hospitalidade diurna realizada nos CAPS como recurso do projeto terapêutico singular, que recorre ao afastamento do usuário das situações conflituosas, visando ao manejo de situações de crise motivadas por sofrimentos decorrentes de transtornos mentais, incluídos aqueles por uso de drogas, e que envolvem conflitos relacionais caracterizados por rupturas familiares, comunitárias, limites de comunicação e/ou impossibilidades de convivência, objetivando a retomada, resgate, redimensionamento das relações interpessoais, o convívio familiar e/ou comunitário. Prática realizada quando paciente retorna ao CAPS depois de algum tempo mesmo não ter dado continuidade no tratamento, porém não é feito outro prontuário por que o mesmo já foi feito no acolhimento. A reentrada pode acontecer a qualquer momento que o paciente procura o serviço de tratamento novamente. Será realizada a reentrada pelo profissional que estiver de plantão no dia. • Visita Domiciliar Atenção prestada no local de morada da pessoa e/ou familiares, para compreensão de seu contexto e suas relações, acompanhamento do caso e/ou em situações que impossibilitem outra modalidade de atendimento, ou nos casos de busca ativa que vise à elaboração do projeto terapêutico singular ou dele derive, que garanta a continuidade do cuidado. Envolve ações de promoção, prevenção e assistência. • Critérios de desligamento do paciente ao serviço do CAPS/AD Toda alta é de modo eminente a um conceito clínico, que precisa ser trabalhada e acolhida pelo paciente, como parte de um plano que irá ajudá-lo a viver melhor. A alta deve ser comunicada como forma de contra referência para a Saúde da Família que o paciente pertence ao bairro dele em forma de e-mail, comunicado feito pelo técnico de referência do PTS contendo as informações básicas de quando o paciente iniciou o tratamento, qual tipo de PTS foi elaborado e o motivo de Alta. No CAPS/AD são realizados três tipos de Alta: Alta por melhora: Ao chegar a certo momento de progresso do tratamento do paciente, e notar que as soluções disponibilizadas no CAPS/AD já não são os mais encaixados para ele, o paciente será encaminhado para a unidade de saúde mais próximo de sua casa e ao ambulatório de saúde mental. Alta por abandono: O tratamento da dependência química demanda muita carga e empenho do paciente, porém muitas vezes este ainda não percebe a dependência como uma doença, e alguns começam o tratamento forçado pela família. Desta forma, no decorrer do processo terapêutico o paciente muitas vezes recorre ao abandono do tratamento. Alta a pedido: Ocorre quando a equipe técnica ainda percebe a necessidade de continuação do processo terapêutico, mas o paciente se sente confiante e preparado para restaurar suas inclusões e obrigações sociais. Referenciar ao NASF e Saúde da Família via e-mail a saída do paciente do programa de tratamento do CAPS/AD, para que assim o paciente possa ser conduzido pela atenção básica. Obs.: O paciente será assistido até sair a vaga no SISREG para o ambulatório de saúde mental, quando solicitado. • Matriciamento de equipes da Atenção Básica Apoio presencial sistemático às equipes de atenção básica que oferte suporte técnico à condução do cuidado em saúde mental através de discussões de casos e do processo de trabalho, atendimento compartilhado, ações intersetoriais no território, e contribua no processo de cogestão e corresponsabilização no agenciamento do projeto terapêutico singular. • Reunião de Equipe É um espaço de diálogo em que todos têm direito à voz e à opinião, não se constituindo somente em um momento burocrático e de distribuição de tarefas, mas de reflexão sobre o trabalho e as práticas do serviço, devendo se constituir em um espaço democrático e acolhedor para as novas ideias. • Reunião de Estudo de Caso A reunião para estudo de caso visa construir, a partir da visão diferenciada de cada profissional durante o processo de avaliação e tratamento do usuário, um caminho terapêutico que melhor atenda às necessidades do mesmo. O estudo de caso deve se dar com toda a equipe multiprofissional e também com outros membros da equipe do CAPS/AD que tenham algum tipo de envolvimento com o paciente em questão. A partir do estudo de caso o Projeto Terapêutico Singular será elaborado ou revisado. • Projeto Terapêutico Singular (PTS) O PTS visa propiciar uma atuação integrada da equipe durante e após a avaliação, valorizando outros aspectos além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação no tratamento dos usuários com participação destes. A equipe do CAPS/AD constrói o PTS de cada paciente. Nessa construção a opinião de todos da equipe é importante para ajudar a entender o Sujeito e sua demanda de cuidado em saúde e consequentemente para definição de propostas de ações que melhor atendam suas necessidades de saúde e sociais. O PTS pode ser feito para grupos ou famílias e não só para indivíduos, sendo importante frisar que o projeto busca a singularidade (a diferença) como elemento central de articulação para superação da crise. • Técnico de Referência De acordo com LOBOSQUE, citada por COSTA (2010), o técnico de referência é aquele a quem compete, seja qual for sua formação profissional, articular o chamado projeto terapêutico do usuário. Isto se faz a partir de uma escuta, que considere suas questões e sua história, interroga o significado dos seus sintomas, examina com ele suas dificuldades, e procure construir, também com ele, saídas para certos impasses e abertura de novas possibilidades. O papel do técnico de referência na saúde mental, então, é aglutinar orientações e possibilidades de intervenções, em diversos contextos relevantes à atenção psicossocial, bem como em “construções coletivas junto à comunidade”. Cabe a ele, ainda, atuar na “mediação de processos junto ao poder público e à representação social.”. Na mesma perspectiva acima, o técnico de referência é conceituado no Manual dos CAPS, elaborado pelo Ministério da Saúde (2004), como: aquele que tem como responsabilidade o monitoramento do usuário, o projeto terapêutico individual, o contato com a família e a avaliação das metas traçadas no projeto. Furtado e Miranda (2006) acrescentam que o dispositivo técnico de referência constitui uma aproximação entre o profissional ou equipe a certo número de usuários, ocasionando uma assistência de modo singular por meio de um projeto terapêutico individual (SILVA E COSTA, 2010, p.636). Técnico de referência é o articulador central do projeto terapêutico do usuário, o qual, por sua vez, é construído a partir da escuta do sujeito, ou seja, a partir do que o usuário traz. Igualmente estará atento às suas referências durante sua permanência no serviço, quando também se interagem com todos os usuários. Faz parte do trabalho da referência o cuidado à família, o monitoramento do PTS avaliando se as metas traçadas estão sendo alcançadas. Também é o técnico de referência quem realiza as visitas domiciliares aproximando o serviço do contexto de vida do usuário, acompanha a sua frequência, adaptação no CAPS e à medicação sendo o elo entre o usuário e a equipe. Portaria nº 2663 regulamentação do incentivo para atenção especializada aos povos indígenas – IAE-PI. Fomentar a qualificação do cuidado aos povos indígenas que acessam serviços de saúde de média/alta complexidade na rede SUS, garantindo a complementariedade da atenção. 16 – ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR NO CAPS/ AD • Assistente Social • Prestar atendimento de orientação social individual e grupal aos usuários e familiares esclarecendo, sobre as políticas públicas, quanto ao acesso à saúde e aos direitos sociais tais como: alimentação, habitação, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer, jurídico, previdenciário e outros bens e serviços essenciais, gratuito na comunidade, com objetivo de promoção, proteção e recuperação ou ainda reduzir ou amenizar o risco de doença; • Realizar avaliação social e estudos socioeconômicos com os usuários e seus familiares, para fins de encaminhamentos, providências e benefícios ou serviços sociais, junto a entidades ou ainda em órgãos públicos e privados, além de realização de visitas domiciliares, hospitalares (urbana ou rural), e esclarecendo os objetivos das mesmas, e visitas institucionais tendo como objetivo de conhecer e mobilizar a rede de serviços no processo de viabilização e garantia dos direitos sociais. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço; • Coordenação de grupos de família e usuários; • Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após discussão do Projeto Terapêutico com a equipe. • Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral ao dependente químico. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço; • Terapeuta Ocupacional (T.O) • A clínica do T.O no cenário do CAPS/AD visa a facilitação do gerenciamento da dependência química e da reinserção social, focando o resgate da autonomia, mas sempre considerando primeiramente os desejos e vontade do usuário. • Além das atividades compartilhadas por toda a equipe multidisciplinar, o TO, inicialmente no atendimento individual, busca identificar potencialidades, habilidades e interesses da clientela, conhecer a sistemática de seu cotidiano e os grupos sociais 2ª FEIRA 3ª FEIRA 4ª FEIRA 5ª FEIRA 6ª FEIRA Grupo de terapia ocupacional Palestras Grupo de futebol Grupo de Terapia Ocupacional Grupo de feed-back do final de semana Grupo de relaxamento Grupo de Mulheres Atendimento em Grupo Prevenção de recaídas (Dependência do uso de álcool) Grupo de Psicoterapia Atendimento em Grupo (Dependência do álcool) Grupo de final de semana Atendimento em Grupo (Dependência de múltiplas drogas) Grupo de idosos Grupo de Dependência de múltiplas drogas Grupo de educação e saúde e cuidados pessoais Grupo de reinserção social Matutino Vespertino CRONOGRAMA DE GRUPOS DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 07 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES aos quais pertencem resgatar atividades de lazer e diversão, para assim, juntamente com o usuário, pensar como poderia ser elaborado seu plano terapêutico. O Terapeuta Ocupacional é o profissional responsável por: • Coordenar, desenvolver e acompanhar as oficinas terapêuticas, que se expressam por meio do consenso grupal, com os objetivos de: a) Estimular as funções cognitivas, b) Resgatar confiança, perseverança e responsabilidade, c) Trabalhar o processo de convívio inter e intragrupal, d) Trabalhar tolerância à frustração, e) Encorajar e proporcionar novas experiências. • Orientar e acompanhar os monitores das oficinas terapêuticas, inclusive discutir os casos, as necessidades e dificuldades específicas de cada usuário. • Organizar atividades comemorativas e comunitárias, de suporte social e assembleias. • Realizar grupos terapêuticos, incluindo o grupo de família com a psicologia, no último sábado do mês. • Acompanhamento dos usuários em atividades de inserção social (CRAS, Centro de Convivência do Idoso, Sesc, entre outros). • Busca por atividades externas e parcerias para geração de trabalho e renda. • Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após discussão do Projeto Terapêutico com a equipe. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. • Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral ao dependente químico. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. • Enfermagem • Triagem: após o atendimento e preenchimento da ficha cadastral, será encaminhado para o serviço de enfermagem que realizará a triagem em todos os pacientes que irão passar pelas consultas do CAPS/AD. • Busca ativa: realizar visita domiciliar para os pacientes intensivos e semi-intensivos que não comparecerem ao CAPS ad no período de duas semanas. • Medicação: realizar medicação VO, nos pacientes intensivos, semi-intensivos e não intensivos. • Grupo de educação em saúde: realizado para todos os pacientes, abordando temas do cotidiano de acordo com a necessidade dos pacientes. • Consulta de enfermagem: realizar exame físico e anamnese dos pacientes marcados na agenda do enfermeiro. Será agendado logo após a realização do pronto atendimento. • Controle de glicemia e pressão arterial nos pacientes intensivos. • Realização de curativos e retirada de pontos. • Acompanhamento nas oficinas terapêuticas. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. • Atuar como técnico de referência para os pacientes designados para si após discussão do Projeto Terapêutico com a equipe. • Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral ao dependente químico. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. • Psicólogo • Realizar psicodiagnóstico. • Elaboração de laudos, relatórios e declarações. • Realizar o acolhimento com a escuta aos usuários e familiares que buscam o serviço. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. • Coordenação de grupos terapêuticos. • Atuar na prevenção, e redução de danos junto às famílias de usuários. • Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após discussão do Projeto Terapêutico com a equipe. • Participar do matriciamento das equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde mental. • Participação de atividades comunitárias a fim de criar redes de relações que se estendam para além das fronteiras do CAPS/ad atingindo os territórios onde vivem os usuários. • Realizar o acompanhamento de usuários que se encontram internados nas unidades de desintoxicação e/ou hospital geral local; • Trabalhar sobre a lógica da desinstitucionalização, visando sempre à saúde dos usuários. • Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral ao dependente químico. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. • Médico Psiquiatra • Realizar avaliação psiquiátrica elaborando o diagnóstico e estabelecendo o tratamento medicamentoso. • Avaliar comorbidades clínicas e psiquiátricas. • Solicitação de exames complementares. • Realizar grupos terapêuticos com dependentes do uso de substâncias psicoativas. • Avaliar a necessidade de internação hospitalar. • Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após discussão do Projeto Terapêutico com a equipe. • Participar das atividades de matriciamento às unidade de saúde. • Atuar de forma a promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral ao dependente químico. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. • Elaboração de laudos e relatórios. • Médico Clínico Generalista • Tratamento das comorbidades clínicas apresentadas. • Solicitação de exames complementares. • Encaminhamentos para especialidades necessárias. • Avaliar a necessidade de internação hospitalar. • Participar das atividades de matriciamento às unidade de saúde. • Atuar de forma a promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral ao dependente químico. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. • Participar das atividades de matriciamento. • Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral ao dependente químico. • Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço. ”A felicidade é um problema individual. Aqui, nenhum conselho é válido. Cada um deve procurar, por si, tornar-se feliz. Um dia, quando olhares para trás, verás que os dias mais belos foram aqueles em que lutaste.” Sigmund Freud 17 – BIBLIOGRAFIA AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 4 ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. BOTEGA NJ. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. IN: Capítulo 17: Álcool e drogas: emergência e psiquiátrica. Ribeiro M, Laranjeira R, Dunn J. 2ª edição, Artmed, Porto Alegre (2006). CAMPOS, Gastão Wagner de Souza e DOMITT, Ana Carla. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. In: Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2): 399-407, fev., 2007. CORDIOLI AV & colaboradores Psicofármacos – consulta rápida. Artmed editoraQuarta Edição. Porto Alegre (2011). DIEHL, A; CORDEIRO, D; LARANJEIRA, R – Tratamentos Farmacológicos para Dependência Química – Da evidencia Científica à Prática Clinica – Porto AlegreArtmed (2010). DATA-SUS – SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS). http://sigtap.datasus.gov.br/tabelaunificada/app/ sec/procedimento/exibir/0301080305/04/2018 FUNAI – http://www.funai.gov.br/index.php/indios-no-brasil/o-brasil-indigena-ibge (2010). Portaria nº 2663 – REGULAMENTAÇÃO DO INCENTIVO PARA ATENÇÃO ESPECIALIZADA AOS POVOS INDÍGENAS. http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/09/Apresentacao-portaria-2663—Completa-IAE-PI.pdf KAPLAN, H.I., SADOCK, B.J., GREBB, J.A. (1997) Transtornos relacionados ao álcool.In: Compêndio de Psiquiatria.7ª. Edição. Trad.: Dayse Batista, Ed:Artes Médicas, Porto Alegre. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Gabinete do Ministro) – PORTARIA Nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011 – http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/ prt3088_23_12_2011_rep.html. IBGE – https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ms/dourados/panorama (2017). RIBEIRO, M; LARANJEIRA, R. O Tratamento do Usuário de Crack. Porto Alegre Artmed Casa de Leitura Médica (2012). SILVA, Elisa Alves; COSTA, Ileno Izídio. O profissional de referência em Saúde Mental: das responsabilizações ao sofrimento psíquico. In: Revista latino americana de psicopatologia fundamental. Vol. 13 número 4, São Paulo, Dezembro, 2010, p. 635-647. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid= S141547142010000400007&script=sci_arttext>. Rua Frei Antonio n°3610-Conjunto Habitacional Terra Roxa n°3610. Coordenação Administrativa:Valéria Mattos. Coordenação Técnica:Marina Rodrigues dos Santos Kupfer. DEFINIÇÃO Os protocolos de acesso às consultas especializadas são integrantes do processo de regulação dos sistemas municipais de saúde, que tem como objetivo introduzir os mecanismos de adequação das práticas de assistência do SUS, facilitando o acesso com qualidade às ações e serviços de saúde, favorecendo a integralidade, a equidade e a otimização dos recursos e gerenciando os procedimentos realizados pelas unidades de saúde. O protocolo de Regulação do Complexo Regulador Municipal visa auxiliar os profissionais do Sistema Único de Saúde, envolvidos direta e indiretamente com o processo de Regulação, otimizando o acesso do usuário aos serviços de saúde. Este protocolo descreve as diretrizes para operacionalização do Complexo Regulador Municipal, considerando o papel do Município nas ações da regulação, visando adequar a oferta de serviços de saúde à demanda, o mais próximo possível das neDIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 08 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES cessidades reais. Todas as orientações são baseadas em evidências e estão alinhadas aos protocolos clínicos e linhas definidas pela Secretaria da Saúde do Estado de Mato Grosso do Sul, bem como do Ministério da Saúde e de outras fontes de informações científicas. 1.2 – CARACTERÍSTICAS DOS PROTOCOLOS a) São diretrizes que orientam o funcionamento da Central de Regulação para consultas especializadas; b) Os protocolos são destinados aos profissionais de saúde, que necessitam encaminhar seus pacientes para avaliação de especialistas; c) Os protocolos possuem orientações e sugestões em relação à algumas patologias mais frequentes de cada especialidade, baseados no quadro clínico e resultados de exames complementares, além de auxiliar na definição de prioridades para o atendimento; d) O protocolo substitui o encaminhamento para consulta e exame que não tenha fundamentação técnica para a solicitação. O encaminhamento para consulta especializada deve ocorrer quando os recursos técnicos existentes nas UBS/UBSF, já não atendem à patologia do paciente; e) O protocolo não limita o encaminhamento do paciente à consulta especializada de média. Não havendo protocolo definido para o encaminhamento a ser efetuado, e desde que o mesmo tenha informações técnicas adequadas, a solicitação sempre deve ser avaliada pelo médico regulador, podendo ser discutido com o médico assistente a sua indicação, para posterior agendamento se for o caso. f) São baseados em protocolos do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de saúde que implantaram o sistema de regulação do acesso as consultas especializadas, através da proposição dos médicos especialistas integrantes da RAS e no perfil epidemiológico da população de Dourados; g) Os protocolos serão revistos anualmente e a incorporação de novos protocolos, poderá ocorrer a qualquer momento, a solicitação para a incorporação ou para a retirada de protocolos de acesso. h) O protocolo normatiza a inserção de encaminhamentos para regulação e agendamentos de pacientes de consultas de primeira vez aos profissionais de saúde especialidades médicas,também normatiza e operacionaliza o agendamento de retornos desses pelas unidades executantes. 1.3 – Acesso para Policlínica de Atendimento Infanto Juvenil –PAI 1.3.1 – UNIDADES DE REFERÊNCIA/Ambulatório solicitantes e EXECUTANTES: São unidades executantes e solicitantes as que realizam atendimento especializado (Centro de Saúde Especializado, Hospital, Serviço de Diagnóstico).Essas unidades podem solicitar e executar consultas e exames para outras referências especializadas. Na referência especializada o procedimento mais usual é a contra-referência do paciente a Unidade Básica de Saúde solicitante do atendimento (consulta e/ou exame) UBS/ESF para Atendimento no Ambulatório de Média Complexidade na Policlínica de atendimento Infanto Juvenil PAI. 1.4 CRITÉRIOS A SEREM OBSERVADOS NA MARCAÇÃO DE RETORNO REFERÊNCIAS ESPECIALIZADAS PAI As consultas de retornos serão agendadas via SISREG diretamente pela PAI –Policlínica de Atendimento Infanto Juvenil. O paciente após a consulta deverá sair com data horário do seu agendamento de retorno conforme solicitação do profissional de saúde. Na solicitação de retorno deverá ter as seguintes informações: a) Identificação completa e correta do paciente: Telefone atualizado, nome da mãe e número do Cartão SUS. b) Informar a especialidade para retorno; c) Informar a patologia e CID-10; d) Informar o motivo para retorno; e) Informar a data para retorno; 2.0. Consulta em Psicologia Infantil. 2.1 – Solicitantes: Profissionais responsáveis para solicitar esse atendimento UBS/ESF: Profissional Médico da UBS/ESF e profissional do NASF( Psicologo). • Ambulatórios de especialidades: Todos profissionais de saúde de nível superior dos ambulatórios de média complexidade. • Solicita VIA SISREG consulta primeira vez: em psicologia infantil. • Retorno agendado pela PAI: Solicita VIA SISREG:consulta psicologia infantil retorno. A) Sexo: ambos B) Idade: 03 anos a 15 anos 11 meses e 29 dias. C) Encaminhamento via SISREG pela UBS/ESF/NASF cumprindo as seguintes informações: • a) Identificação correta e completa do paciente; • b) Hipótese diagnóstica (CID-10) compatível com a história clinica; c) História clínica sucinta contendo data de início da queixa/patologia, exame físico realizado, evolução. • d) Tratamento(s) realizado(s); • e) Medicamento(s) em uso; • f) Motivo do encaminhamento; • g) Outras observações pertinentes ao encaminhamento efetuado. h) Descrições de comportamentos: VERMELHO: Depressão refratária, Transtornos dissociativos; Psicose( alucinação e ou delírio);Avaliação diagnóstica de suspeita de TEA ( Transtorno de Espectro Autista), Transtorno bipolar, esquizofrenia de início em faixa etária atípica (exceto surto agudo).Pânico e ansiedade de difícil controle*;Abuso sexual. AMARELO: TOC,; Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.Avaliação diagnóstica de suspeita de Retardo Mental, Transtornos Alimentares.Transtornos de ansiedade. VERDE: Transtornos psicossexuais, dúvida no diagnóstico diferencial (p. ex. depressão e transtorno bipolar), Transtorno de Conduta, Dependência química, AZUL: Acompanhamento de transtornos de base (p. ex. transtorno bipolar) e de esquizofrenia para seguimento; Preechimento dos documentos IPI/RF. Considerações gerais: O atendimento Psicológico Infanto Juvenil inserido na PAI visa oferecer assistência à saúde mental de transtornos leves a moderados em crianças e adolescentes, tendo como objetivo a avaliação e o tratamento psicoterápico a fim de auxiliar no diagnóstico e promover melhora no quadro de saúde emocional dos pacientes. O atendimento psicológico será realizado por meio de uma avaliação diagnóstica inicial, e psicoterapia, somando 30 sessões ao total com duração de 40 minutos, sendo 30 minutos com paciente em sala e 10 minutos para preparo de material, preenchimento de prontuário e organização da sala. O profissional terá autonomia de encerrar a sessão antes ou depois dos 30 minutos, caso julgue necessário, levando em consideração o conteúdo trabalhado durante a sessão.Os casos serão reavaliados após o término das 30 sessões. As avaliações psicológicas (psicodiagnóstico) serão realizadas somente mediante disponibilidade dos instrumentos necessários. Casos leves e moderados que necessitem de avaliação psicológica, sendo esses: Transtorno de ansiedade: • Transtorno De ansiedade de separação- F 93.0, • Transtorno de ansiedade social- F40.10, • Transtorno de ansiedade generalizada – F41.1, • Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica – F06.4, • Outro transtorno de ansiedade especificado -F41.8, • Transtorno de ansiedade não especificado – F41.9). • Transtorno Obsessivo-compulsivo -F42. • Transtornos Alimentares: • Anorexia Nervosa: Tipo restritivo F50.01, Tipo compulsão alimentar purgativa – F50.02. • Bulimia nervosa – F50.2 • Transtorno de compulsão alimentar F50.8 • Transtornos depressivos leves e moderados: • Episódio depressivo leve – F32.0, • Episódio depressivo moderado –F32.1 • Transtorno depressivo recorrente episódio atual leve – F 33.0 • Transtorno depressivo recorrente episódio atual moderado F32.1 • Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) – Transtorno hipercinético – F90; Crianças vítimas de violência e outras hipóteses diagnósticas serão acolhidas conforme discussão de caso e decisão multiprofissional, considerando a gravidade da classificação e materiais para avaliação diagnóstica psicológica. Além disso, o fluxo de atendimento quanto aos direitos violados, deverão ser considerados. O não comparecimento do paciente por duas sessões consecutivas ou não, salvo casos em que apresente o atestado médico e ou declarações que justifiquem sua ausência será considerado abandono de tratamento conforme termo de adesão assinado pelo responsável na primeira consulta. O paciente neste caso, deverá procurar o posto de saúde de referência, solicitar novo encaminhamento via SISREG e aguardar na fila de espera. Em casos de alteração do quadro clínico que altere diagnóstico da criança, após a avaliação da equipe multidisciplinar, a mesma tem autonomia para interromper o tratamento e fazer os devidos encaminhamentos. Será destinado um período por semana para que a equipe multiprofissional realize estudo de caso, correção de testes aplicados e elaboração de relatórios. A psicoterapia é destinada aos moradores residentes do município de Dourados/ MS. A terapia familiar ocorrerá por meio de terapia em grupo multiprofissional considerando a especificidade do diagnóstico da criança. Caso a mãe necessite de acompanhamento psicológico esta será encaminhada ao serviço ambulatorial de psicologia do PAM ou para outros serviços como CAPS AD ou CAPS II. Contra Referência A contra referência será encaminhada ao profissional solicitante, no início da terapia e ou no encerramento de alta do profissional de psicologia.Se necessário o profissional de psicologia encaminhará contra referência em outros momentos às UBS / ESF/NASF. Conforme necessidade referenciar ao CRASS e CREAS. 3.0 Avaliação de TEA( Transtorno do Espectro Autista) e outras ( DI) Deficiências Intelectuais: Crianças sem diagnóstico de TEA e outras Deficiências Intelectuais ( conforme classificação do CID 10 e DSM V) poderão ser encaminhadas com suspeita do diagnóstico seguindo os critérios de avaliação da psicologia.Caso a suspeita seja confirmada pelo médico psiquiatra e ou neuropediatra, a criança será encaminhada via SISREG para que a terapia em psicologia seja realizada na Associação dos Autistas da Grande Dourados.(AAGD) no caso de confirmação de TEA e APAE e ou PESTALOZZI para os casos de confirmação de DI. Caso não confirme o diagnóstico de TEA e DI haverá continuidade de investigação na Atenção Básica ou Atenção Especializada conforme quadro clínico apresentado. Nos casos em que já há diagnóstico de TEA e DI ( conforme classificação do CID 10 e DSM V) os pacientes serão encaminhados via SISREG para a APAE e ou PESTALOZZI pelas UBS/ESF´s/NASF ressaltando que nos casos de TEA a unidade solicitante desse procedimento de terapia psicologia autismo AAGD é a Policlínica de Atendimento Infantil-PAI.Sendo assim fica estabelecido que a PAI-Policlínica de Atendimento Infantil realizará diagnóstico de TEA e outras DI´s ,contudo a intervenção terapêutica da consulta de psicologia e as outras terapias do tratamento desses casos será realizados pelas instituições conveniadas do município de Dourados/MS. Poderão ser realizados pelos profissionais de nível superior dos ambulatórios de DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 09 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES média complexidade encaminhamentos de referência para o tratamento e ou suspeita do TEA e as demais DI ( Deficiências Intelectual) para outros profissionais médicos e não médicos dentro do próprio serviço, para unidades básicas de saúde e também para outras unidades prestadoras de serviço a esse público, 4.0 Consulta em Psiquiatria Infantil Solicitantes: Profissionais responsáveis para solicitar esse atendimento: Médico da UBS/ESF • Ambulatórios de especialidades: Todos profissionais de saúde de nível superior dos ambulatórios de média complexidade. • Solicita VIA SISREG consulta primeira vez: em psiquiatria infantil. • Retorno agendado pela PAI: Solicita VIA SISREG:consulta psiquiatria infantil retorno. A) Sexo: ambos B) Idade: 03 anos a 15 anos 11 meses e 29 dias. C) Encaminhamento via SISREG pela UBS/ESF/NASF cumprindo as seguintes informações: • a) Identificação correta e completa do paciente; • b) Hipótese diagnóstica (CID-10) compatível com a história clinica; c) História clínica sucinta contendo data de início da queixa/patologia, exame físico realizado, evolução. d) Tratamento(s) realizado(s); e) Medicamento(s) em uso; f) Motivo do encaminhamento; g) Outras observações pertinentes ao encaminhamento efetuado. h) Descrições de comportamentos: j)Outras observações pertinentes ao encaminhamento efetuado. k)Descrições de comportamentos; l) Acrescentar informações de relatórios escolares; Indicações de encaminhamento VERMELHO: Depressão refratária, Transtornos dissociativos; Psicose( alucinação e ou delírio);TEA( Transtorno de Espectro Autista), Transtorno bipolar, esquizofrenia de início em faixa etária atípica (exceto surto agudo).Pânico e ansiedade de difícil controle*; auto mutilação; ideação suicida. AMARELO: TOC, Transtornos de Aprendizagem; Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Retardo Mental, Transtornos Alimentares. VERDE: Transtornos psicossexuais, dúvida no diagnóstico diferencial (p. ex. depressão e transtorno bipolar), Transtorno de Conduta, Dependência química, AZUL: Acompanhamento de transtornos de base (p. ex. transtorno bipolar) e de esquizofrenia para seguimento; Considerações gerais Motivos mais comuns: Rendimento escolar abaixo da média; Abandono de certas atividades antes desejadas; Distanciamento de amigos ou familiares; Perturbação do sono; Inquietação ou hiperatividade; Rebeldia, birra, agressividade; Preocupação e/ou ansiedade exagerados; Alterações da alimentação (come em excesso ou recusa-se as Alterações da alimentação (come em excesso ou recusa-se a comer); Provocar dano a si mesmo (machucar-se); Pensamentos de morte e/ou suicidas; Vandalismo, incendiário, delitos; Comportamento sexual excessivo; Mentiras e/ou fugas; Tristeza ou risos em excesso ; Sem asseio pessoal (recusa-se a tomar). • Procurar investigar os casos o máximo possível na UNIDADE sendo o mais resolutivo possível no manejo, antes do encaminhamento; • A maioria dos casos psiquiátricos como depressão, ansiedade, Transtorno Obsessivo Crônico (TOC), pânico, estresse pós-traumático e abuso de substâncias podem, e devem ser manejados na unidade básica de saúde e equipe saúde da família; • Somente encaminhar os casos em que o especialista será indispensável para investigação e em que o manejo de situações que não é possível de ser realizada na UNIDADE, como paciente em surto psicótico, depressão refratária; • Nesses casos, havendo a possibilidade de investigar o caso, por exemplo, realizando anamnese e exame mental completo, o ideal é que o paciente seja referenciado após essa investigação; *Pacientes com ataque de pânico refratário a duas alternativas terapêuticas prévias (atentar para aumento da dose escalonada dos fármacos e obtenção da dose plena). Situações que devem permanecer na Unidade Básica de Saúde: • Transtornos de déficit de atenção que responda à terapia de apoio e/ou medicação; • Manutenção de prescrição de uso contínuo a pacientes “estáveis”que fazem uso de medicação de receituário azul e amarelo. ATENÇÃO: encaminhamento imediato a urgência/emergência: São situações que devem ser encaminhadas diretamente a uma UPA ou emergência de hospital, necessitando de avaliação imediata do especialista ou internação hospitalar. NÃO ENCAMINHAR VIA SISREG AMBULATORIAL!!! • Tentativa de suicídio • Lesão infringida a si ou a outros • Surto psicótico ( delírio e ou alucinação) • Comportamento dissociado da realidade que possa ocasionar as situações acima; PREFEITURA MUNICIPAL DE DOURADOS Secretaria Municipal de Saúde Departamento de Atenção à Saúde Ambulatório de Saúde Mental PROTOCOLO de ATENDIMENTO AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL Dourados/2018 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 03 AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL 05 PSICOLOGIA 05 Atividades desenvolvidas 06 Abordagem e dinâmica de atividades 07 Clientela 08 Acesso 08 Critérios de admissão 10 Critérios de encaminhamento a outros serviços 10 Classificação de Risco para Regulação 11 Critérios de alta 11 Critérios de desligamento 12 PSIQUIATRIA 12 Critérios de atendimento 12 Critérios de encaminhamento a outros serviços 12 Classificação de Risco para Regulação 13 Critérios de alta 13 Critérios de desligamento 14 Acesso 14 ACESSO EM URGÊNCIA 16 CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS TRANSTORNOS 18 Transtorno de humor (afetivo) 18 Transtorno depressivo 18 Suicídio 21 Transtorno Afetivo Bipolar 21 Ansiedade 22 Transtorno de Pânico 23 Transtorno Fóbico 24 Transtorno Obsessivo Compulsivo 25 Transtorno de Estresse Pós Traumático 26 Transtorno de Ajustamento 28 Psicose 28 Esquizofrenia 29 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 32 ANEXO 1 34 ANEXO 2 35 ANEXO 3 36 INTRODUÇÃO Este protocolo torna-se um importante instrumento no atendimento à demanda do Ambulatório de Saúde Mental e tem a função disponibilizar informações para a execução das ações que orientem a melhor conduta no atendimento à pessoa com transtorno mental. A Reforma Psiquiátrica iniciou a construção de um modelo humanizado de atenção integral na rede pública de saúde que não prioriza mais a hospitalização como única forma de tratamento. O cuidado ao paciente com transtorno mental deve ser visto dentro de uma rede integrada de atenção, que vai desde a assistência primária (em unidades básicas de saúde, ou por meio de equipes de saúde da família), até o atendimento mais especializado nos CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), Residência Terapêutica e Ambulatório de Saúde Mental. Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, 3% da população necessitam de cuidados contínuos por transtornos mentais severos e persistentes e 9% necessitam de atendimento eventual por transtornos menos graves (BRASIL, 2005). Além disso, 56% das equipes de saúde da família referem realizar ações de saúde mental na comunidade (BRASIL, 2003). Esses dados revelam a importância da constituição, organização e articulação da rede de saúde mental com a rede de saúde do município e o investimento em ações extra hospitalares que preconizem a internação psiquiátrica. Os Ambulatórios de Saúde Mental têm como função prestar assistência às pessoas com diversos tipos de transtornos mentais por meio de atendimento individual, atendimento grupal, orientação, atividades de sala de espera, atividades educativas em saúde, visitas domiciliares por profissional de nível médio ou superior e atividades comunitárias. Refere-se ao nível secundário de assistência, sendo parte importante da rede de saúde mental ao oferecer assistência aos sujeitos que não necessitam de tratamento intensivo ou semi-intensivo do CAPS ou internação hospitalar no nível terciário. A Portaria/SNAS nº 224, de 29 de janeiro de 1992, dispõe as normas para o atendimento ambulatorial especializado e especifica que equipe seja multiprofissional e inclua as diferentes categorias de profissionais especializados (médico, psiquiatra, médico clínico, psicólogo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, neurologista e pessoal auxiliar). A Portaria GM nº 175, de 7 de fevereiro de 2001, define que os serviços ambulatoriais especializados em saúde mental possuam, no mínimo, um profissional médico e dois profissionais de nível médio com experiência e/ou capacitação para reabilitação psicossocial (BRASIL, 2004). Considera-se que os ambulatórios são especialmente necessários em municípios maiores que possuem maior demanda de atenção para que, junto a uma rede efetiva DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 10 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES de CAPS, ofereçam suporte para o atendimento, se articulem com as equipes da atenção básica em busca de evitar o esgotamento da rede, afastando a possibilidade de internações em hospitais. AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL Em Dourados/MS o Programa de Saúde Mental é composto pelos seguintes serviços: CAPS II, CAPS ad, SRT (Serviço de Residência Terapêutica) e Ambulatório de Saúde Mental, este último com atendimentos de Psiquiatria e Psicologia. PSICOLOGIA Dentro da perspectiva de que o serviço de psicologia possa colaborar com os tratamentos, atendendo uma demanda entre os serviços de CAPS e os serviços das Unidades básicas de Saúde com a proposta de integrar este sujeito de forma psicossocial, conforme: “ A perspectiva deste sistema integrado em saúde levanta a ideia de que ao propor justamente a articulação das ações de prevenção, promoção e reabilitação, o princípio da integralidade viabilize os demais princípios de universalidade e a equidade ao sistema. A integralidade emerge, portanto, como um princípio que busca a organização do processo de trabalho nos serviços de saúde e o diálogo entre diferentes sujeitos e suas necessidades e articula-se com a ideia de integrar prevenção com assistência. A postura do profissional em sintonia com a integralidade manifesta-se pela não objetivação do sujeito, pela não redução da atenção à doença, sintomas e intervenção curativa”. (MATTOS, 2001, 2004; ALVES, 2005). O psicólogo no ambulatório de psicologia poderá com a sua técnica colaborar nos recursos de auxilio psicológico à pessoa que busca tratamento e em seguida orientá-lo e direcioná-lo novamente em busca de sua rotina e atendimento em sua Unidade Básica de Saúde. Podemos citar: “Toda pessoa possui uma tendência positiva para se reorganizar, se dirigir e se preservar. Nas situações de desequilíbrio, o profissional auxilia no processo de identificação das necessidades da pessoa, bem como seus recursos internos que irão ajudála a lidar com o problema” (FUREGATO E MORAIS, 2006). O serviço de psicologia do Ambulatório de Saúde Mental possui atualmente cinco psicólogas, com carga horária de 30 horas, todas atuantes no período matutino. O Ambulatório fica localizado dentro do complexo Posto de Assistência Médica (PAM) do município, sito à rua Vanilton Finamore, nº 950 – Jardim Industrial. Atividades desenvolvidas – Triagem: é primeiro contato do paciente, cuja prioridade é realizar avaliação para verificar se o mesmo é elegível para o atendimento psicológico no Ambulatório e qual abordagem e dinâmica de atividade será iniciada; – Psicoterapia individual e em grupo: a escolha do tipo de psicoterapia (individual ou grupo) poderá ser realizado no primeiro contato com o psicólogo e deverá ser descrito em relatório com a justificativa pela opção do tratamento; – Aconselhamento: Têm como função indicar ou prescrever caminhos, direções e procedimentos ou de criar condições para que a pessoa faça, ela própria, o julgamento das alternativas e formule suas opções. O aconselhamento tem duração mais breve que a psicoterapia e pode resultar em um atendimento somente. – Contra-referência: o sistema de referência e contra-referência constitui-se na articulação entre as unidades, sendo que por referência compreende-se o trânsito do nível menor para o de maior complexidade. Inversamente, a contra-referência compreende o trânsito do nível de maior para o de menor complexidade (WITT, 1992). Particularmente, este Ambulatório deve fazer contra-referência, conforme acordado em reunião da Rede de Atenção Psicossocial, para os seguintes casos: 1. primeiro atendimento do paciente no Ambulatório e casos de abandono de tratamento – um Formulário de Contra-referência (Anexo 3) devidamente preenchido deve ser enviado via email oficial para a Unidade Básica de referência do paciente, para fins de ciência e acompanhamento da Atenção Básica; 2. depois de atender a necessidade do paciente e ter seu quadro clínico estabilizado – deve ser entregue ao paciente o Formulário de Contra-referência devidamente preenchido, reencaminhando-o para uma unidade de menor complexidade para dar seguimento ao tratamento. – Avaliação Psicológica: este termo tem sido usado para descrever um conjunto de procedimentos que tem por objetivo coletar dados para testar hipóteses clínicas, produzir diagnósticos, descrever o funcionamento de indivíduos ou grupos e fazer predições sobre comportamentos ou desempenhos em situações específicas. Para se chegar a estes diagnósticos, é necessário e obrigatório o uso de instrumentos psicológicos, de acordo com a Resolução 007/2003 do Conselho Federal de Psicologia, que institui as normas para elaboração de documentos psicológicos. Portanto, as avaliações somente poderão ser executadas mediante aquisição de materiais específicos, algo que já foi solicitado, mas ainda não está disponível neste Ambulatório atualmente. Os encaminhamentos que por ventura chegam ao Serviço estão sendo redirecionados ao órgão de origem. Abordagem e dinâmica das atividades As terminologias psicoterapia breve, psicoterapia psicodinâmica breve, psicoterapia intensiva breve e psicoterapia dinâmica breve são sempre empregadas para expressar a psicoterapia individual realizada por um determinado tempo (limitado), que varia de dois meses a um ano e tem como base a orientação psicodinâmica. Segundo Yoshida e Enéas (2004), o fundamento de todas as psicoterapias psicodinâmicas breves é a noção de foco, definida com base nos modelos e variações correspondentes à formulação teórica de seus autores. Para Enéas (2004, p. 42) foco é: […] dentro da perspectiva interpessoal, como uma heurística, na medida em que serve como uma espécie de roteiro mental que pode guiar o terapeuta na investigação das dificuldades interpessoais do paciente e, também, pode ajudar o próprio paciente a refletir sobre as possibilidades de solucioná-las, desde que aprenda o modelo em seu contato com o terapeuta. A psicoterapia breve elaborada por Ferreira-Santos (1990) foi sistematizada para situações de crise, com objetivos centrados em um foco e evolução processual. A duração do tratamento é estipulada após cerca de três sessões, não ultrapassando, em geral, dez semanas. Baseado em Fiorini (1978), o autor destaca que o conceito de foco está ligado basicamente a três níveis: sintomas somáticos do paciente, desencadeamento da ansiedade e conflitos interpessoais atuais desenvolvidos frente à sintomatologia apresentada. Neste ambulatório, o atendimento em psicoterapia individual para cada psicóloga é em torno de sete pacientes por período, tendo a duração média de 40 minutos cada. Já o atendimento em grupo é previsto para duas horas, podendo reduzir para quatro o número de atendimentos. Busca-se o atendimento baseado na psicoterapia breve, onde a temática é focal. O tempo (duração) dos atendimentos que será contratado com o paciente será de 12 sessões, sendo proposta a avaliação do tratamento após esta quantidade e, conforme o andamento do processo terapêutico, ser renovado para mais sessões. Clientela O Ambulatório de Saúde Mental atende faixa etária de 16 a 120 anos, conforme estabelecido em reunião com a Secretaria de Saúde, considerando as seguintes situações: – pacientes egressos de outros serviços da Rede de Atenção Psicossocial, considerados estáveis – faz-se necessário que ocorra estudo de caso entre as equipes dos serviços; – pacientes voluntários ao tratamento, que tenham interesse e envolvimento; – pacientes crônicos estáveis – salienta-se que os profissionais ou serviços que encaminharem devem ter conhecimento que os pacientes crônicos, como todos os outros, terão tempo estipulado (provável, conforme plano terapêutico) em seu atendimento. Desta forma, pacientes que necessitem de atendimento multiprofissional, provavelmente, não se beneficiarão do atendimento único (psicológico). Acesso O agendamento de pacientes para atendimento em Psicologia é realizado eletivamente através do Sistema Nacional de Regulação (SISReg), cuja Central da macrorregião da cidade trabalha com a regulação de suas vagas. O PAM possui um Serviço Interno de Regulação (SIR), que supervisiona as agendas das especialidades e gerencia a disponibilização de vagas. As modalidades de vaga são para primeira consulta, chamadas de 1ª vez, e para retornos. A modalidade retorno indica as sessões realizadas, em quantidade não limitada, definido pelo profissional de acordo com este Protocolo. Para os casos de 1ª vez, o paciente deve apresentar seu encaminhamento em uma unidade solicitante – Unidades Básicas de Saúde, Estratégias de Saúde da Família, Unidades especializadas – para que a equipe local insira a solicitação no sistema. A Central de Regulação, na pessoa do médico(a) regulador(a), avalia a solicitação e autoriza o atendimento de acordo com a Classificação de Risco estipulada por Protocolo de Atendimento, considerando as vagas disponíveis – o sistema gera documento constando data e hora da consulta e a Unidade solicitante tem a responsabilidade de informar o paciente. As vagas de 1ª vez são disponibilizadas apenas mediante encerramento ou desistência do tratamento. O profissional comunica as datas e horários que ficaram vagos e o SIR do PAM solicita abertura de agenda à Central de Regulação via Comunicação Interna (CI) em email oficial. A Central de Regulação estipula prazo mínimo de sete dias entre o pedido de abertura de agenda e a data a ser aberta, de forma a proporcionar tempo hábil para agendamento e comunicação do paciente da consulta via Unidade solicitante. Para os casos de retornos às sessões, o profissional entrega a listagem dos pacientes que deverão ser agendados ao SIR do PAM, conforme critério de avaliação do profissional e contrato terapêutico, respeitando as prerrogativas deste Protocolo. Os Retornos são agendados exclusivamente no PAM em vagas disponibilizadas pela Central, não reguladas, utilizadas de acordo com o prazo para próxima consulta prescrito pelo profissional. Cada profissional tem agenda própria, com datas e números de pacientes de 1ª vez e de retorno previamente tratados com a Coordenação do PAM, considerando a carga horária deste e mediante corroboração da Gerência de Atenção Especializada na Secretaria Municipal de Saúde. Esta agenda é enviada para a Central de Regulação através do NIR, de forma a disponibilizar vagas para agendamento. Alterações e bloqueios de agenda também são administrados pelo SIR, que os solicita à Central de Regulação via Comunicação Interna (CI) em email oficial. No Anexo 1, poderá ser observado o Fluxograma de Atendimento em Psicologia, que contempla os caminhos percorridos pelo paciente para acesso, atendimento e redirecionamento dentro dos Serviços de Atenção à Saúde. Critérios de admissão • Transtornos mentais considerados moderados, persistentes e estabilizados e que possam ser atendidos no ambulatório de Psicologia; • Problemas emocionais e comportamentais constantes que comprometam o dia-a-dia do usuário e que são excluídos dos serviços de CAPS e UBS; • Situações graves como: violência doméstica, abuso sexual, maus tratos, abandono, perda, rompimento ou ausência de vínculos familiares próximos e outras situações que estejam causando danos à sanidade mental e aqueles que são encaminhados dos serviços especializados e terão benefícios no atendimento psicoterápico; • Transtornos de humor; • Transtornos de ansiedade; • Egressos dos CAPS II e CAPSad; • Transtornos alimentares. Critérios de encaminhamentos a outros serviços • Pacientes em surtos, com risco de vida; • Transtornos que não respondam apenas ao atendimento psicológico, necessitando de atendimento multiprofissional; • Pacientes que possam ter suporte em outros programas; • Pacientes em alta. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 11 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Classificação de Risco para Regulação VERMELHO: Transtorno depressivo; Transtorno Afetivo Bipolar. AMARELO: Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG); Transtorno de Pânico; Transtornos Fóbicos; Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT); Transtornos Alimentares. VERDE: Fobia Social; Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC); Psicoses; Esquizofrenia. AZUL: Preechimento de documentos IPI/RF. (Adaptado de: Protocolo de Acesso da Policlínica de Atendimento Infantil, SEMS, Dourados/MS , 2018) Critérios de alta – Tipos de alta: Toda alta ocorre através de avaliação clínica e necessita da aceitação e confirmação do paciente, sempre visando na melhoria de qualidade de vida. Dessa forma, são realizados dois tipos de Alta: • Alta melhorada: Quando ocorrer a remissão dos sintomas principais, a melhora da queixa (sintomas) que o paciente trouxe, ou seja, quando o quadro clínico fica estável, mantendo um bom funcionamento para as atividades da vida diária e a sua qualidade de vida emocional. • Alta a pedido: Quando o paciente já não percebe a necessidade do tratamento, mesmo quando a avaliação seja da necessidade de continuidade ou, por algum motivo, fique impossibilitado de comparecer aos atendimentos. Critérios de desligamento A ausência ao atendimento, por duas vezes consecutivas, sem justificativa ou comunicação, é critério para o desligamento (exclusão) do atendimento. Conforme esclarecido no contrato terapêutico. Acontecerá sem aviso prévio. Caso o paciente queira retornar, deverá realizar os mesmos procedimentos anteriores (buscar a sua UBS). PSIQUIATRIA Critérios para atendimento – Pacientes voluntários ao tratamento; – Interesse e envolvimento do familiar ou responsável; – Ausência de indicação para atendimento hospitalar; – Continuidade de tratamento das altas dos Caps II e CAPS ad; – Casos que não responderam ao tratamento na atenção básica; – Pacientes crônicos, porém estáveis. Critérios de encaminhamento para outros serviços – Toda situação que possa ser manejada na Atenção Básica, tais como depressão que responda à terapia de apoio e/ou medicação, ansiedade generalizada, Transtorno Obsessivo Compulsivo e Pânico leve a moderados; – Abuso de substâncias (tabaco, álcool, drogas ilícitas e fármacos, p.ex.: BZD) – Situações emergenciais, tais como: – Ideação suicida explicitada ou Tentativa de suicídio; – Lesão infringida a si ou a outros; – Comportamento dissociado da realidade (p. ex. surtopsicótico). Classificação de Risco para Regulação VERMELHO: Depressão refratária; Transtornos dissociativos; TOC; Pânico e ansiedade de difícil controle; Esquizofrenia de início de faixa etária atípica (exceto surto agudo). AMARELO: Transtornos Fóbicos; Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT); Transtornos Alimentares. VERDE:Transtornos psicossexuais; Dúvida no diagnóstico diferencial (p. ex.depressão e transtorno bipolar). AZUL: Acompanhamento de transtornos de base (p. ex. transtorno bipolar); Acompanhamento de esquizofrenia grave para seguimento; Pacientes com ataque de pânico refratário a duas alternativas terapêuticas prévias (atentar para aumento da dose escalonada dos fármacos e obtenção da dose plena); Preechimento de documentos IPI/RF. (Adaptado de: Protocolo de Acesso da Policlínica de Atendimento Infantil, SEMS, Dourados/MS , 2018) Critérios de alta – Depois de atender a necessidade do paciente e ter seu quadro clínico estabilizado: para isso, deve ser entregue ao paciente o Formulário de Contra-referência devidamente preenchido, reencaminhando-o para uma unidade de menor complexidade para dar seguimento ao tratamento. – Alta a pedido: quando o paciente já não percebe a necessidade do tratamento, mesmo quando a avaliação seja da necessidade de continuidade ou, por algum motivo, fique impossibilitado de comparecer aos atendimentos. O mesmo também será redirecionado via Contra-referência (Anexo 3), explicitando o desejo de alta por parte do paciente. Critérios de desligamento A ausência de procura por atendimento de retorno por um ano ou mais, sem justificativa ou comunicação, é critério para o desligamento (exclusão) do atendimento. O paciente que tiver interesse em retomar o tratamento deve iniciar os caminhos, conforme Fluxograma (Anexo 2). Acesso O agendamento de pacientes para atendimento em Psiquiatria é realizado eletivamente através do Sistema Nacional de Regulação (SISReg), cuja Central da macrorregião da cidade trabalha com a regulação de suas vagas. O PAM possui um Serviço Interno de Regulação (SIR), que supervisiona as agendas das especialidades e gerencia a disponibilização de vagas. As modalidades de vaga são para primeira consulta, chamadas de 1ª vez, e para retornos. Para os casos de 1ª vez, o paciente deve apresentar seu encaminhamento em uma unidade solicitante – Unidades Básicas de Saúde, Estratégias de Saúde da Família, Unidades especializadas – para que a equipe local insira a solicitação no sistema. A Central de Regulação, na pessoa do médico(a) regulador(a), avalia a solicitação e autoriza o atendimento de acordo com a Classificação de Risco estipulada por Protocolo de Atendimento, considerando as vagas disponíveis – o sistema gera documento constando data e hora da consulta e a Unidade solicitante tem a responsabilidade de informar o paciente. Para os casos de retorno, imediatamente após a consulta, o paciente é orientado a entregar sua solicitação de retorno, prescrita pelo profissional, ao NIR do PAM. Retornos são agendados exclusivamente no PAM em vagas disponibilizadas pela Central, não reguladas, na ordem de espera de acordo com o prazo para próxima consulta, prescrito pelo profissional. É de responsabilidade do SIR informar o paciente sobre a data e hora da consulta; neste caso, a equipe tem a rotina de se comunicar com o mesmo antes do agendamento para confirmar sua disponibilidade, de forma a reduzir o percentual de faltas. Cada profissional tem agenda própria, com datas e números de pacientes de 1ª vez e de retorno previamente tratados com a Coordenação do PAM, considerando a carga horária deste e mediante corroboração da Gerência de Atenção Especializada na Secretaria Municipal de Saúde. Esta agenda é enviada para a Central de Regulação através do NIR, de forma a disponibilizar vagas para agendamento. Alterações e bloqueios de agenda também são administrados pelo NIR, que os solicita à Central de Regulação via Comunicação Interna (CI) em email oficial. No Anexo 2, poderá ser observado o Fluxograma de Atendimento em Psiquiatria, que contempla os caminhos percorridos pelo paciente para acesso, atendimento e redirecionamento dentro dos Serviços de Atenção à Saúde. ACESSO EM URGÊNCIA Pacientes que necessitam ser encaminhados de um serviço ao outro dentro da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) devem ser agendados de forma diferenciada, conforme acordo instituído no Grupo Condutor da Rede. São redirecionamentos a partir das Unidades: – Policlínica de Atendimento Infantil (PAI): devem ser referentes a familiares que necessitam de acompanhamento psicoterápico, cujas dificuldades psicossociais não necessariamente estão associados aos filhos acompanhados naquela Policlínica. Considerando que ambos os tratamentos devem ser feitos ao mesmo tempo, de forma a melhorar sua eficácia. É entendido que o agendamento precisa ser feito em caráter de urgência. – Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II): devem ser referentes a pacientes em alta, mas que necessitam de acompanhamento ambulatorial para continuidade do tratamento. O CAPS deve inserir solicitação no SISREG com prazo mínimo de 30 dias de antecedência da previsão de alta. – Centro de Atenção Psicossocial – álcool e drogas (CAPS ad): devem ser referentes a pacientes em alta, mas que necessitam de acompanhamento ambulatorial para continuidade do tratamento. O CAPS deve inserir solicitação no SISREG com prazo mínimo de 30 dias de antecedência da previsão de alta. – Ambulatório de Psicologia para Psiquiatria: devem ser referentes a pacientes em acompanhamento psicológico e que o profissional percebe necessidade de avaliação psiquiátrica. Considerando que ambos os tratamentos devem ser feitos ao mesmo tempo, de forma a melhorar sua eficácia. É entendido que o agendamento precisa ser feito em caráter de urgência. – Ambulatório de Psiquiatria para Psicologia: devem ser referentes a pacientes em acompanhamento psiquiátrico e que o profissional perceba a necessidade de acompanhamento psicológico em conjunto. Considerando que ambos os tratamentos devem ser feitos ao mesmo tempo, de forma a melhorar sua eficácia. É entendido que o agendamento precisa ser feito em caráter de urgência. Todos os casos excepcionais acima descritos, após inseridos no SISREG, enquanto solicitação, devem ser encaminhados diretamente para a Supervisão do SIR, via Comunicação Interna (CI) em email oficial, exceto encaminhamentos entre Ambulatórios de Psiquiatria e Psicologia – nestes casos, o profissional solicitante deve elaborar o encaminhamento em Formulário de Contra-referência e entregar para a Supervisão, explicando a urgência do paciente. Os casos serão avaliados por este supervisor que, entendendo que atende aos critérios de urgência, solicitará à Central de Regulação, por CI em email oficial, avaliação do pedido pelo médico regulador e autorização em caráter de urgência, considerando este Protocolo. Necessidades de atendimento psicológico para avaliação e emissão de Laudo para servidores da Guarda Municipal serão inseridos em vagas locais diretamente pela Supervisão do SIR do PAM, disponibilizadas pela Central de Regulação exclusivamente para este fim, através de CI em email oficial, para início imediato do atendimento. Casos entendidos como necessidade em urgência provenientes de Unidades Básicas de Saúde e Estratégias de Saúde da Família devem ser inseridos no SISREG como solicitação e o responsável enviar Comunicação Interna (CI) em email oficial diretamente à Central de Regulação para avaliação. CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS TRANSTORNOS Abaixo segue algumas definições sobre os principais transtornos mentais, para que possa facilitar a compreensão dos Transtorno de Humor e Transtorno de Ansiedade e, também a Psicose, posto que ela, pode ocorrer em diversos casos, e para cada um deles há uma causa específica. Pode ocorrer nos casos: Transtorno bipolar, DepresDIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 12 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES são grave, Doença de Alzheimer e outras demências, Estresse psicológico severo, Privação do sono, Epilepsia, Abstinência de álcool, Infecções e cânceres do sistema nervoso central, Lúpus, Insuficiência renal e hepática, Cistos no cérebro ou tumores cerebrais, Acidente vascular cerebral (AVC), Aids e Sífilis. Transtorno de humor (afetivos) Transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou do afeto, no sentido de uma depressão com ou sem ansiedade associada ou de uma elação. A alteração do humor em geral se acompanha de uma modificação do nível global de atividade e a maioria dos outros sintomas são quer secundários a estas alterações do humor e da atividade, quer facilmente compreensíveis no contexto destas alterações. A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência dos episódios individuais pode, frequentemente, estar relacionada com situações ou fatos estressantes. Transtorno Depressivo O paciente pode apresentar-se, inicialmente, com um ou mais sintomas físicos (fadiga, dor), humor deprimido ou perda de interesse. Às vezes, a irritabilidade é a queixa apresentada. Critérios diagnósticos da CID-10, simplificados Sintomas fundamentais: 1. Humor deprimido ou tristeza persistente 2. Perda de interesse ou prazer 3. Fatigalidade ou perda de energia fisica e mental Sintomas acessório: 4. Concentração e atenção reduzida 5. Auto-estima e auto-confiança reduzidas 6. Idéias de culpa e inutilidades 7. Visões desoladas e pessimistas do futuro 8. Ideias ou atos autolesivos ou suicidas 9. Sono perturbado 10. Apetite diminuido Sintomas de ansiedade ou nervosismo também estão frequentemente presentes. Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas para caracterizar um episódio depressivo. Pelo menos dois sintomas fundamentais (ou um mais fadiga/perda de energia) são necessários para o diagnóstico. Neste grupo também se observa com frequência a queixa de aumento do sono e do apetite, em vez de anorexia e insônia. Nos episódios graves, pode haver ainda marcada agitação ou retardo psicomotor e sintomas psicóticos. Deve-se tentar sempre classificar o episódio segundo sua gravidade, para orientar a conduta: Sintomas depressivos sub-clínicos: não preenche critérios para um episódio, mas já apresenta sintomas (até 3) que podem provocar incapacidade e prejuízo na qualidade de vida e merecem observação atenta. Depressão leve: pelo menos 4 sintomas (2 fundamentais e 2 acessórios), nenhum deles intenso; usualmente angustiado pelos sintomas, com alguma dificuldade em continuar com o trabalho e atividades sociais, mas provavelmente manterá a maioria de suas funções. Depressão moderada pelo menos 5 ou 6 sintomas (2 fundamentais e 3-4 acessórios), podendo apresentar-se com uma ampla gama de sintomas ou com apenas alguns deles, mas em grau intenso; dificuldade considerável em continuar com suas atividades laborais, sociais e domésticas. Depressão grave: os 3 sintomas fundamentais e 4 ou mais dos acessórios estão presentes, com intensidade grave; pode haver agitação ou retardo psicomotor marcantes, e é muito improvável que o paciente consiga manter suas atividades usuais. Depressão grave com sintomas psicóticos: presença de delírios (de ruína, hipocondríacos), alucinações ou retardo psicomotor grave, podendo evoluir para estupor. Alguns subtipos de depressão: Depressão Atípica Marcada por apetite e sono aumentados, ganho de peso, sensação de “paralisia de chumbo” ou peso nos membros; mantém reatividade do humor a situações agradáveis e apresenta um padrão duradouro de sensibilidade extrema à rejeição interpessoal. Distimia Sintomas depressivos atenuados, mas persistentes (pelo menos dois anos), principalmente anedonia, letargia, inércia, dificuldade de concentração, sentimentos de baixa autoestima e inadequação. Os pacientes se queixam de desânimo, mau humor e infelicidade, que muitas vezes são interpretados como inerentes ao indivíduo pela conexidade. Pode haver um comprometimento social e ocupacional ainda maior do que o dos episódios depressivos. Depressão Bipolar Ocorre como uma fase do transtorno afetivo bipolar. Com a descrição do TAB tipo II, que cursa com hipomania em vez de mania, uma maior atenção tem sido dada à possibilidade de quadros de depressão serem, na verdade, episódios depressivos do TAB. Diagnóstico Diferencial É importante determinar se o paciente está com um episódio depressivo ou se está apenas apresentando sintomas depressivos em reação ao stress ou tristeza. Neste diagnóstico diferencial, os sintomas mais importantes, que devem estar presentes para caracterizar um episódio depressivo, são: (1) incapacidade de sentir prazer/ alegria (anedonia); (2) pensamentos de culpa/desvalia e visão negativa dos acontecimentos (distorções cognitivas). Indivíduos com depressão têm um humor que tem uma qualidade distinta da tristeza “normal”. Frequentemente se queixam que não conseguem mais sentir prazer com as “coisas” que gostavam anteriormente, de que tudo parece “pesado”, “difícil”, “arrastado” e que o “tempo não passa”, além de referirem um terrível sentimento de insuficiência. Resumindo, trata-se de um estado de falta de ânimo que tem um caráter persistente e autônomo, ou seja, na maior parte do dia, durante vários dias, não reativo a estímulos prazerosos, que colore a percepção de mundo da pessoa, fazendo com que tudo “pareça cinza”. Já na tristeza “normal” o indivíduo está chateado com a situação, consegue imaginar que teria prazer com atividades antes prazerosas e relata ficar “animado” com eventos favoráveis. Suicídio Os melhores condutores de comportamento suicida são a existência de tentativa prévia e a presença de ideação suicida. A desesperança é a principal dimensão psicológica associada ao suicídio, a impulsividade e a agressividade podem ser as principais características que compõem o comportamento suicida. São elegíveis para tratamento ambulatorial o paciente com ideação suicida crônica e/ou autolesão sem repercussão clínica grave, com apoio familiar e psicossocial estáveis e/ou acompanhamento psiquiátrico ambulatorial já em andamento. Observação: Estes pacientes, inicialmente, darão entrada no CAPS II. Transtorno Afetivo Bipolar O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um transtorno mental grave, que geralmente tem um curso crônico e é caracterizado por episódios depressivos e episódios de elevação do humor (mania ou hipomania). O diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) deve ser feito com preenchimento dos critérios diagnósticos do CID-10. CID10 _F31 Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares. Sintomas principais da mania: Humor expansivo e/ou irritável (“pavio curto”), aumento de energia e atividade, aceleração psicomotora, aumento da impulsividade, ideias grandiosas, otimismo exagerado e sintomas físicos: redução da necessidade de sono, aumento da libido. Sintomas principais da hipomania: irritabilidade, alegria, jocosidade, sociabilidade, procura por companhia, aumento do desejo e do comportamento sexual, tagarelice, autoconfiança e otimismo exagerado, desinibição e atitudes despreocupadas, redução da necessidade de sono, vitalidade, ânimo e aumento do envolvimento em projetos novos. Ansiedade A ansiedade passa a ser patológica quando surge sem estímulo apropriado ou proporcional para explicá-la, com intensidade, duração e frequência aumentadas e associada a prejuízo do desempenho social ou profissional do indivíduo. Pode ser sintoma de doença física (asma, angina), doença mental (depressão, delírio) ou a própria doença mental (transtornos de ansiedade). A ansiedade como sintoma, leve a moderada, muitas vezes consiste em medos irracionais, ataques súbitos de ansiedade e nervosismo que não preenchem critérios de gravidade ou de prejuízo característicos dos transtornos de ansiedade. Alguns Sinais e Sintomas de Ansiedade: Somáticos: Autonômicos: taquicardia, sudorese, diarreia, náuseas, vasoconstrição. Musculares: dores, contraturas, tremores. Outros: sufocamento, afogamento, asfixia, tontura, parestesia, calafrios, ondas de calor. Psiquicos/comportamentais: Tensão, nervosismo/irritabilidade, apreensão, mal estar, insegurança, medos, evitação, isolamento, dificuldade de concentração, sensação de estranheza, desrealização e despersonalização. Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) O TAG é caracterizado por preocupações excessivas (mantidas ou flutuantes), desnecessárias (diante de qualquer estímulo), com duração prolongada (meses), que fogem do controle do paciente e geram sintomas somáticos como inquietude, cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, insônia, entre outros. O aspecto essencial é a preocupação constante concomitante aos sintomas somáticos e psíquicos. Os receios mais frequentes são: medo de adoecer, de que algo negativo aconteça com seus familiares ou medo de não conseguir cumprir com compromissos profissionais ou financeiros. O paciente pode apresentar-se inicialmente com sintomas físicos relacionados à tensão (cefaléia, taquicardia) ou com insônia. A investigação adicional revelará ansiedade proeminente. Aspectos Diagnósticos Sintomas múltiplos de ansiedade ou tensão: • Tensão mental (preocupação, sentir-se tenso ou nervoso, dificuldade de concentração); • Tensão física (inquietação, cefaléia, tremores, incapacidade de relaxar); • Hiperatividade autonômica (tontura, sudorese, taquicardia, desconforto epigástrico). Transtorno de Pânico (TP) Uma das maiores características na descrição de um paciente com TP é a natureza física dos sintomas. Enquanto no TAG a preocupação e a tensão são predominantes, no TP o paciente inicia descrevendo a doença com referência ao coração, pulmão e trato gastrintestinal. A característica essencial do TP é a presença de ataques de pânico recorrentes e inesperados. O ataque de pânico é um quadro de início agudo, com sensação súbita e inesperada de terror, associada a muitos sintomas autonômicos, em particular os cardiorespiratórios (taquicardia, dispnéia, sensação de asfixia, desconforto torácico, vertigem), além de sudorese, tremores, náuseas, desrealização, parestesias, ondas de frio e de calor e medo intenso de morrer, ficar louco ou perder o controle. Outro componente importante é a ansiedade antecipatória, em que o paciente desenvolve a preocupação constante de ter um novo ataque, surgindo um estado de ansiedade crônica. Alguns pacientes podem desenvolver um terceiro componente, a evitação fóbica. Eles ficam DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 13 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES tão temerosos de sofrerem um novo ataque que evitam estar em locais ou situações de onde seja difícil ou embaraçoso escapar ou obter ajuda. Este medo de passar mal e não ter como sair de uma situação ou ser atendido chama-se agorafobia. Isso leva o indivíduo a evitar situações como ficar sozinho em casa ou sair sozinho, estar em lugares com muitas pessoas, viajar, utilizar transporte público, etc. Em geral o paciente enfrenta melhor estas situações quando acompanhado, mesmo que esta companhia seja incapaz de ajudá-lo. Transtornos Fóbicos Fobias Específicas Geralmente, a fobia é evitada com facilidade e não gera prejuízo social, mas indivíduos com fobias específicas têm cinco vezes mais chances de apresentarem outro transtorno psiquiátrico ao longo da vida. Agorafobia Caracterizada pelo medo de sair de casa ou de estar em situações em que o socorro não é possível. Podem ser diversas as situações evitadas (andar de ônibus ou avião, sair de casa, viajar, entrar em filas ou lugares fechados), mas o que unifica é o medo de passar mal e não ter socorro fácil ou imediato. É o mais incapacitante dos transtornos fóbicos, muitas vezes limitando o paciente ao confinamento no lar, e pode levar ao suicídio. Fobia Social (Transtorno de Ansiedade Social) 1. Medo acentuado e persistente de passar por situações embaraçosas ou humilhantes em certos contextos sociais (fobia social) ou medo irracional de outro estímulo específico, como por exemplo: animais, sangue, altura, etc (fobia específica). 2. A exposição ao estímulo ou à situação temida provoca ansiedade, podendo assumir a forma de um ataque de pânico. 3. A pessoa geralmente reconhece que o medo é excessivo ou irracional. 4. As situações sociais ou os estímulos específicos são evitados ou suportados com intensa ansiedade, o que geralmente interfere na rotina e no funcionamento social do paciente ou causa-lhe intenso sofrimento. 5. O medo ou a esquiva não se devem ao uso de substâncias, a uma condição médica geral ou a outro transtorno mental. Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) O TOC caracteriza-se essencialmente pela presença de obsessões e/ou compulsões. Estes sintomas não são exclusivos do TOC, podendo estar presentes em outros transtornos mentais (depressão, esquizofrenia, demência) e em determinadas fases da vida (p. ex., rituais para dormir na infância). No TOC, as obsessões geram desconforto emocional ou ansiedade, e as compulsões teriam a função de aliviar essas sensações, não sendo em si mesmas prazerosas. Esta função de “neutralização” mantém as compulsões, num ciclo de difícil rompimento. A heterogeneidade do quadro clínico é grande, o que pode dificultar o diagnóstico. Enquanto obsessões de contaminação e rituais de limpeza, verificação ou contagem podem ser prontamente identificados, sintomas como obsessões de agressão ou somáticas, rituais de colecionamento, ou lentidão e dúvida patológicas são mais difíceis de identificar. Qualquer comportamento ou ato mental pode ter características compulsivas; na maioria dos casos há múltiplas obsessões e/ou compulsões ao mesmo tempo ou ao longo do tempo; e podem haver obsessões sem compulsões e compulsões sem uma obsessão identificável, repetidas apenas para aliviar o “mal estar”. Diagnóstico Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, invasivos e desagradáveis, reconhecidos pelo indivíduo como próprios e inadequados. Deve haver pelo menos uma obsessão a que o paciente ainda tenta resistir, sem sucesso. Compulsões são comportamentos ou atos mentais repetitivos que a pessoa se sente compelida a executar em reação a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas para prevenir ou reduzir o sofrimento ou mal estar. Geralmente, essas compulsões são reconhecidas pelo paciente como excessivas ou irracionais, e não devem ser em si prazerosas, apesar de poderem trazer alívio para a ansiedade. Para o diagnóstico definitivo, as obsessões e/ou compulsões devem estar presentes na maioria dos dias por pelo menos duas semanas e causar acentuado sofrimento, consumir tempo significativo (mais de 1 hora por dia) ou interferir significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional ou nos relacionamentos sociais do paciente. Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) Pode ocorrer em qualquer idade e os sintomas geralmente se iniciam nos primeiros três meses após o evento desencadeante, durando além deste período. Na maioria dos casos é crônico. Apesar da superposição com sintomas de depressão e outros transtornos de ansiedade e da frequente comorbidade com estes, o diagnóstico pode ser feito a partir da constatação de nexo temporal com evento estressor significativo. O estressor (trauma) pode ser uma experiência traumática intensa na qual tenha ocorrido uma séria ameaça (real ou imaginada/percebida) à segurança ou integridade do indivíduo ou de pessoas que lhe são caras, inclusive à distância. Também pode ser decorrente de mudança súbita na posição social ou nas relações sociais. Diagnóstico Ocorre em pessoas que foram expostas a um evento traumático ou o presenciaram em terceiros. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. 1. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: • Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções; • Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento; • Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (flashbacks, alucinações, ilusões); • Sofrimento psicológico intenso ou reatividade fisiológica quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático (por exemplo: data do acontecimento). 2. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (redução do interesse, sensação de distanciamento, incapacidade de sentir/dar carinho, etc.). 3. Surgimento de dois ou mais dos seguintes sintomas de excitabilidade aumentada: • Dificuldade em conciliar ou manter o sono; • Irritabilidade ou surtos de raiva; • Dificuldade em concentrar-se; • Dificuldade em concentrar-se; • Hipervigilância; • Resposta de sobressalto exagerada. 4. A duração da perturbação é superior a um mês e está associada a intenso sofrimento ou prejuízo significativo ao paciente. Quanto ao início pode ser agudo (até 3 meses do estressor) ou crônico (após 3 meses), podendo haver um subtipo de início protraído, após 6 meses. • Reação Aguda ao Estresse Ocorre e se resolve em até 4 semanas após a exposição a um estressor. Sintomas físicos de ansiedade são muito comuns (dor torácica, dispnéia, cefaléia, náusea, palpitação, dor abdominal). Transtorno de Ajustamento Ocorre em resposta a estressores eventuais ou conflitos típicos de fases do ciclo vital, iniciando até 3 meses após os eventos ou mudanças, e durando no máximo 6 meses. Psicose A psicose é uma disfunção da capacidade de pensamento e processamento de informações, cujo aspecto central é a perda do contato com a realidade. Caracteriza-se pela presença de delírios e alucinações. O delírio é um juízo falseado, em que a convicção apresenta-se sempre inabalável e irremovível e, portanto, não é afetado pela argumentação racional e lógica, e o conteúdo é impenetrável e incompreensível psicologicamente para outras pessoas. A alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, tendo em vista a convicção que a pessoa manifesta em relação ao objeto. As alucinações podem manifestarse através de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais frequentes as auditivas e visuais (ouvir vozes, ver vultos). Uma das características principais do estado psicótico é a dificuldade em quantificar e classificar a prioridade dos estímulos. A capacidade de agir sobre a realidade é imprevisível, porque a pessoa é incapaz de distinguir os estímulos externos dos internos. Há a possibilidade do aparecimento de psicoses durante surtos esquizofrênicos, doença de Alzheimer, horas de sono sem dormir, crises epilépticas, tumores e doenças infecciosas do sistema nervoso central, depressão, uso de drogas e abstinência alcoólica onde é característico a agitação, agressividade e outras alterações comportamentais. Porém dentre os citados os mais comuns são em caso de uso de drogas lícitas ou não. Esquizofrenia A esquizofrenia é o transtorno psicótico mais comum. O curso da esquizofrenia pode seguir vários padrões, embora esta seja tipicamente vista como um transtorno crônico que começa no fim da adolescência e tem evolução negativa em longo prazo. Na maioria dos casos, o início dos sintomas psicóticos é precedido por um período prodrômico. A fase aguda se refere à presença de sintomas psicóticos. Num certo número de casos, após a atenuação dos sintomas positivos, sintomas negativos similares aos manifestos no período prodrômico permanecem. O período de estabilização dura cerca de 6 meses. Na maioria dos casos, há prejuízo das funções ocupacionais ou sociais, caracterizado por afastamento social, perda de interesse ou capacidade de agir na escola ou no trabalho, mudança nos hábitos de higiene pessoal ou comportamento incomum (Loebel, 1992, APA2004). Diagnóstico segundo o CID 10: • Eco do pensamento ou roubo do pensamento, irradiação do pensamento; • Delírios de controle, influencia ou passividade referidos ao próprio corpo ou a movimentos dos membros, percepção delirante; • Alucinações referidas como vozes que comentam os comportamentos do paciente ou discutem sobre o paciente entre si, ou outros tipos de vozes que vêm de alguma parte do corpo do indivíduo; • Delírios persistentes de outros tipos que são impróprios culturalmente ou completamente impossíveis, como de identidade política ou religiosa, ou de poderes ou habilidades supra-humanos (p.ex., ser capaz de controlar o tempo, ou ter comunicação com seres extraterreno); • Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios sem conteúdo afetivo claro, ou por ideias prevalentes persistentes. • Interrupções ou interpolações do curso do pensamento, resultando em discurso incoerente ou irrelevante; ou neologismos; • Comportamento catatônico, com excitação, flexibilidade, negativismo, mutismo ou estupor; • Sintomas “negativos” como apatia, pobreza de discurso, respostas emocionais embotadas ou incongruentes, em geral resultando em retraimento social ou queda do desempenho social; deve estar claro que esses sintomas não se devem a depressão ou medicação antipsicótica; • Uma modificação significativa e consistente na qualidade de alguns aspectos do comportamento pessoal, como perda de interesse, falta de metas, retraimento social e inatividade. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 14 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Identificar sinais e sintomas: Fase inicial (prodrômica) – Caracterizada por retraimento social, prejuízo funcional e sintomas inespecíficos, como irritabilidade, alterações do sono, humor deprimido e fadiga. A pessoa pode ser vista como distante, indiferente, emocionalmente desapegada, estranha ou excêntrica. O início de transtornos sutis do pensamento e o comprometimento da atenção também podem ocorrer nesta fase. Esta fase pode ter duração média de cinco anos. Fase aguda – Nesta fase, há predomínio das manifestações clínicas, tais como: ouvir vozes e ver vultos (alucinações auditivas e visuais), delírios (percepção deformada da realidade) e desorganização do comportamento e do pensamento. Pode apresentar também distanciamento emocional, apatia, falta de iniciativa e retraimento social, afetando a capacidade da pessoa de se manter em suas atividades habituais. Fase de estabilização – Durante a fase de estabilização ou recuperação, os sintomas psicóticos diminuem de intensidade. O período de estabilização dura cerca de seis meses, sendo seguido de uma fase estável. Fase estável – Na fase estável, as manifestações clínicas de apatia, isolamento social e embotamento afetivo, bem como a dificuldade de estabelecer projeto de vida, podem estar presentes e são relativamente consistentes em gravidade e magnitude. As exacerbações agudas podem interromper a fase estável e requerer tratamento adicional ou intervenções. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – DSM-IV (1994). Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – PROJETO DIRETRIZES: Diagnóstico e Tratamento dos Transtornos de Ansiedade . [s.l.]. Disponível em URL: http://www.projetodiretrizes.org.br BRASIL. Ministério da Saúde/ Secretaria Municipal de Saúde/ Diretoria de Regulação em Saúde/Gerencia de Regulação em Saúde. Protocolo técnico operacional de regulação em Saúde de Divinópolis. Brasília/DF, 2015. Disponível em: https://www. divinopolis.mg.gov.br/arquivos/22_protocoloacesso.pdf BRASIL. Prefeitura de Colombo/Secretaria Municipal de Saúde/Programa de Saúde Mental. Protocolo de saúde mental. Colombo/PR, 2011. Disponível em: http:// www.colombo.pr.gov.br/downloads/saude/062012/9-PROTOCOLO-DE-SAUDE-MENTAL-DE-COLOMBO.PDF BRASIL. Prefeitura de Dourados/Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de acesso à policlínica de atendimento infantil. Dourados/MS, 2018. Disponíveis duas cópias no serviço PAI e na Secretaria de Saúde do município. FONSECA, José. Psicodrama da Loucura. 7 Ed. São Paulo: Editora Ágora, 2008. MATOS, Antonio Bragança. Coleção Saúde em Casa – Atenção em Saúde Mental. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2006. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à raúde – CID-10 (1993). (Trad). 10 rev.. Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português. São Paulo: Edusp, 1997. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ. Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas. Curitiba: SESA, 2005. SECRETARIA DE MUNICIPAL DE FLORIANÓPOLIS. Protocolo de Atenção em Saúde Mental, versão preliminar. Florianópolis, 2008. SENE-COSTA, Elisabeth. Universo da Depressão: histórias e tratamentos pela psiquiatria e pelo psicodrama. São Paulo: Ágora, 2006. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 15 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES ANEXO 3 – Formulário de Contra-Referência USUÁRIO Nome: __________________________________________ Nº prontuário:__________________________________ Data de Nasc: ___/___/___ Sexo:_________________ Endereço: _____________________Bairro:__________ Celular: ______________________________ Nome da Mãe: ___________________________________ Cartão SUS: ______________________ JUSTIFICATIVA DA CONTRA-REFERÊNCIA ( ) Alta do paciente ( ) Acompanhamento na Rede ( )Desistência ( )Não compareceu à primeira consulta PROCEDIMENTOS REALIZADOS: __________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ LOCAL PARA APRESENTAÇÃO DA CONTRA-REFERÊNCIA: Unidade de Saúde de referência do usuário: _______________________ Profissional responsável pelo encaminhamento: ____________________ Profissional solicitante: ________________________________________ Data: ___/___/___ Assinatura e carimbo: DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 16 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES RESOLUÇÃO/SEMS Nº. 08, DE 15 DE MARÇO DE 2019. Publica o Caderno de Sistematização da Assistência de Enfermagem na Atenção Básica e seus respectivos catálogos. A SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE DOURADOS, nomeada pelo DECRETO Nº 1.604 DE 07 DE FEVEREIRO DE 2019, no uso das atribuições que lhe conferem o inciso II do art. 75 da Lei Orgânica do Município; R E S O L V E: Art. 1º. Publicar o Caderno de Sistematização da Assistência de Enfermagem na Atenção Básica e seus respectivos catálogos, conforme anexos. Art. 2º. Ficam revogadas as disposições em contrário. Art. 3º. Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Dourados (MS), 15 de março de 2019. Berenice de Oliveira Machado Souza Secretária Municipal de Saúde IMC: PA: 1. DADOS PESSOAIS Nome: Sexo: M ( ) F ( ) Data nascimento: / / Idade: Estado civil: Qualidade do sono( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima. Quantas horas/noite: CNS: Telefone: Endereço: Nome da mãe: Naturalidade: Profissão/ocupação: Escolaridade: 2. HÁBITOS DE VIDA Necessidades Psicobiológicas Atividades de vida diárias: ( ) Independentes ( ) Dependentes Pratica atividade física regularmente? ( ) não ( ) sim Qual? Suporte social e familiar: ( ) não ( ) sim. Quem o sr.(a) procura quando precisa de ajuda? Como é sua vivência familiar? Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Tabaco: ( )não ( ) sim Quantidade/dia: Álcool: ( )não ( ) sim Quantidade/dia: Outras drogas: ( )não ( ) sim Qual: Alergias ( ) não ( ) sim Quais? Uso de medicamentos terapêuticos? ( )Não ( ) Sim (listar os medicamentos em uso): Antecedentes familiares (doenças na família de importância epidemiológica e fator hereditário): ( ) não ( ) sim Quem? Atividade sexual: Número de parceiros ( ) Preservativo ( ) não ( ) sim Uso de anticoncepcional: ( ) não ( ) sim Qual? Necessidades Psicossociais Habitação (condições de moradia): Necessidades Psicobiológicas (Hidratação, Eliminação, Integridade Cutâneo-mucosa) Peso atual: Altura: Peso anterior: Pulso radial: _______/min Freq. Respiratória: _______/min Temp.:_____ºC Data: _____/_____/_______ Prontuário:______________________________ Unidade de saúde: _________________________________________________________________________________ SAE – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE – TB Queixa principal: Tosse? ( ) Não ( ) Sim Expectoração? ( ) Não ( ) Sim: ( ) Saliva ( ) Mucosa ( ) Mucopurulenta ( ) Sanguinolenta Apresenta Febre ou Sudorese: ( ) Não ( ) Sim Tem história de: ( ) DPOC ( ) Asma ( ) Pneumonia ( ) Outros: Ausculta Cardíaca:( ) normal ( ) alterada. Descrever: Avaliação Abdominal ( ) normal ( ) alterada. Descrever: Inspeção da aparência geral: ( ) BEG – Bom estado geral ( ) REG – Regular estado geral ( ) MEG – Mau estado geral Condições da pele e mucosas (integridade, umidade, elasticidade): Alteração de hábitos intestinais e/ou urinários: ( ) Não ( ) Sim: Necessidades Psicobiológicas (Oxigenação) Avaliação Pulmonar: ( ) normal ( ) alterada. Descrever: Apresenta dificuldade respiratória? ( ) Não ( ) Sim Relacionada a: Exame Físico SAE – TB – SEGUNDO ORIENTAÇÕES DO MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL (2018) 1ª CONSULTA – AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Data do diagnóstico da tuberculose: _____/_____/_____ Notificação SINAN:( ) Não ( ) Sim Exames diagnósticos: RX de tórax:______________ Baciloscopia de escarro: 1ª am______ 2ª am_______________ Cultura de escarro:( ) Não ( ) Sim, resultado:___________________ Prova tuberculínica: _________________mm Garantir ao paciente com TB a oferta do teste rápido para detecção do HIV. Teste rápido HIV: ( ) Não ( ) Sim, resultado:____________________________ Outros exames:___________________________________________________________________________________ Realizou tratamento anterior de TB? ( ) Não ( ) Sim, solicitar cultura e teste de sensibilidade. Forma da Tuberculose: ( ) TB PULMONAR ( ) TB EXTRAPULMONAR____________________________________ Esquema terapêutico: ( ) Básico (2 meses RHZE e 4 meses RH): ingerir o medicamento em jejum com água. RHZE: Rifampicina 150mg RH: Rifampicina 150mg Isoniazida75mg Isoniazida 75mg Pirazinamida 400mg Etambutol 275mg OBS: Faixa de peso – 20 a 35 kg: 2 comprimidos/dia; 36 a 50 Kg: 3 comprimidos/dia; 51 a 70 kg: 4 comprimidos/dia; Acima de 70 Kg: 5 comprimidos/dia. ( ) Especial:_______________________________ Situações adjuntas: Tabagismo ( ) Alcoolismo ( ) Usuário de substâncias ( ) Contato prévio com alguém com tuberculose ( )_______________________________________________________________________ A Rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receberem orientação para utilizar, além deste, outros métodos anticoncepcionais. PASSO A PASSO DA 1ª CONSULTA Marcar ( ? ) para cada instrução utilizada ACOLHIMENTO- Estabelecer vínculo com o paciente e família desde o início do tratamento, acolhendo-o e fornecendo as informações adequadas sobre a doença diagnosticada. ( ) Tuberculose – gravidade e sintomas gerais; ( ) Tratamento – duração e posologia (2 meses de fase intensiva e 4 meses de fasede manutenção); ( ) Reações adversas – Destacar as principais reações adversas. ( ) Cura -Encorajar o paciente e relatar a chance de 100% cura na maioria dos casos. ( ) Tabagismo e Etilismo:Orientar quanto aos riscos do uso concomitante ao tratamento. TRANSMISSIBILIDADE- Orientar sobre o cuidado durante os primeiros 15 dias de tratamento. ( ) Utilização de máscara – especialmente se a baciloscopia resultou alta carga bacilar (++ ou mais); ( ) Ventilação adequada do ambiente -manter janelas e portas abertas, manter cuidados ao tossir e/ou espirrar.Não é necessário separar talheres e copos, etc. BACILOSCOPIA MENSAL ( ) Informarao pacienteque será necessária a coleta mensal de uma amostra de escarro para o exame de baciloscopia. Monitor o peso do paciente e ajustar, se necessário, a dose dos medicamentos prescristos. NOME IDADE Parentesco Tosse / BK RX PT OBS CONTROLE DE CONTATOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Data:___/___/___ Hora:___ INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (IE) RESULTADOS DE ENFERMAGEM ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ( ) Regularidade no uso dos medicamentos. Parabenizar o paciente. ORIENTAÇÕES PARA OS RETORNOS Data: ___/___/___ Peso:_______ Fase do tratamento: ( ) 1ªfase – Ataque ( ) 2ª fase – Manutenção Resultado do BK ____º mês:________________ Possíveis queixas: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Marcar ( ? ) para cada instrução utilizada ( ) Encorajar a continuidade do tratamento. ( ) Participação e colaboração da família no tratamento. ( ) Questionar o paciente sobrealimentação e apoio familiar e social. ( ) Buscar soluções para os problemas que estão dificultando o tratamento, se necessário insira outros profissionais para colaborar, como médico, psicólogo, nutricionista, assistente social, entre outros. Efeitos adversos: ( ) Não ( )Sim Intervenções segundo efeito adverso Marcar ( ? ) para cada instrução utilizada 1- ( ) Náuseas / Vômitos / Dor abdominal ( ) Reformular o horário da medicação (com o café da manhã ou até 2 horas após); considerar o uso de medicação sintomática 2- ( ) Falta de apetite / Não consegue comer ( ) Orientar alimentação fracionada, se necessário, encaminhá-lo ao nutricionista 3- ( ) Suor / urina de cor avermelhada ( ) Orientar e Tranquilizar o paciente (características aceitas como normais no processo do tratamento) 4- ( ) Prurido ou exantema leve ( ) Encaminhá-lo ao médico para tratamento antihistamínico 5- ( ) Cefaléia ou dor articular ( ) Encaminhá-lo ao médico para tratamento com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais ________________________________________________________________________________________ Evolução: ________________________________________________________________________________ Assinatura do enfermeiro: COREN: DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 17 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES 6- ( ) Neuropatia periférica ( ) Encaminhá-lo ao médico para tratamento com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50mg/dia 7- ( ) Ansiedade, euforia, insônia ( ) Orientar mais uma vez quanto a duração do tratamento, a chance de cura e de uma vida normal. Se necessário encaminhá-lo ao psicólogo 8- ( ) Efeitos adversos maiores ( ) Devem ser avaliados em Unidade de Referência Secundária DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DATA: ___/___/___ INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (IF) RESULTADOS DE ENFERMAGEM ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Assinatura do enfermeiro: COREN: Evolução após IE: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO / INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Abuso de álcool -DC 10037806 Abuso de álcool diminuído Equipe de Enfermagem · Aconselhar sobre riscos do uso de álcool CIAP 2: P15 Abuso de álcool ausente IC 10031036 · Orientar sobre riscos do abuso de álcool IC 10044900 · Gerenciar sintoma de abstinência IC 10038718 · Solicitar o comparecimento dos familiares para esclarecimento da doença · Realizar visitas domiciliares · Orientar sobre grupos de autoajuda (Alcoólicos anônimos) Enfermeiro: · Encaminhar ao CAPS AD Abuso de Drogas – DC 10022425 Abuso de droga ausente Equipe de Enfermagem · Aconselhar sobre abuso de drogas CIAP 2: P19 Abuso de droga diminuído IC 10031043 · Obter dados sobre o abuso de drogas IC 10045929 · Orientar sobre abuso de drogas IC 10045916 · Realizar visitas domiciliares Enfermeiro: · Encaminhar ao CAPS AD Abuso de Tabaco – DC 10022247 Tabagismo controlado Equipe de Enfermagem · · Aconselhar sobre tabagismo CIAP 2: P17 Tabagismo ausente IC 10031058 · Orientar sobre exposição a tabagismo secundário (passivo) IC 10045545 · Orientar sobre abandono do tabagismo IC 10038647 Enfermeiro: · Encaminhar ao grupo de tabaco (NASF) Adesão ao regime medicamentoso Equipe de Enfermagem · Administrar medicação Melhoria da adesão ao tratamento medicamentoso IC 10025444 · Avaliar resposta a medicação IC 10007182 · Monitorar adesão a medicação IC 10043878 · Obter dados sobre risco de interação medicamentosa adversa IC 10045940 · Orientar a lidar com a medicação IC 10040712 · Orientar sobre efeitos colaterais da medicação IC 10044614 · Orientar sobre o uso de contraceptivo IC 10045344 · Prescrever medicação IC 10015523 · Promover adesão a medicação IC 10038051 Enfermeiro: · encaminhar ao centro de referência na presença de efeitos adversos maiores Adesão ao Regime Medicamentoso – DC 10030192 Ansiedade – DC 10000477 Equipe de Enfermagem · Obter dados sobre autoestima CIAP 2: P01 IC 10027079 · Obter dados sobre autoimagem IC 10027080 · Acompanhar o paciente IC 10042613 · Apoiar condição psicológica IC 10019161 · Observar percepção alterada IC 10013517 Enfermeiro: · Encaminhar para o serviço especializado Baixo Peso – DC 10027316 Equipe de Enfermagem · · Monitorar peso CIAP 2: T08 IC 10032121 · Obter dados sobre apetite IC 10038901 · Pesar paciente IC 10033323 · Gerenciar condição nutricional IC 10036013 · Gerenciar regime dietético IC 10023861 · Encorajar o cliente a adesão a dieta alimentar · Encorajar a ingestão de alimentos conforme necessidades nutricionais e preferências alimentares Enfermeiro: · Encaminhar ao nutricionista · Capaz de Manejar o Regime Medicamentoso · Conhecimento adequado sobre o Regime medicamentoso Equipe de Enfermagem: · DC 10029272 · · Orientar a lidar com a medicação IC 10040712 · Monitorar adesão a medicação IC 10043878 · Obter dados de conhecimento sobre regime medicamentoso IC 10036481 · Adaptar as orientações segundo grau de compreensão Capaz de Socializarse · Socialização eficaz Equipe de Enfermagem DC 10028282 · Obter dados sobre medo · Melhoria na socialização IC 10024267 · Obter dados sobre apoio emocional IC 10030589 · Obter dados sobre apoio social IC 10024298 · Obter dados sobre autoestima IC 10027079 · Obter dados sobre autoimagem IC 10027080 · Reforçar o convívio com familiares e amigos Ansiedade ausente ou diminuída · Peso eficaz Comportamento de Busca de Saúde, Prejudicado – DC 10022920 · Comportamento de busca de saúde aumentado Equipe de enfermagem · · · Obter dados sobre atitude em relação à condição de saúde CIAP 2: Z11 · Comportamento de busca de saúde eficaz IC 10040636 · Agendar consulta de acompanhamento (ou consulta subsequente) IC 10038741 · Facilitar acesso ao tratamento IC 10024401 · Acolher o usuário em suas necessidades · Incentivar ao comparecimento aos serviços de saúde · Realizar visita domiciliar quando necessário Comunicação Verbal, Prejudicada – DC 10025104 · Comunicação melhorada Equipe de enfermagem · · · Identificar barreiras a comunicação · Comunicação eficaz IC 10009683 · Encorajar o paciente a verbalizar medos/preocupações · Encaminhar para o serviço especializado Conhecimento sobre Contracepção – DC 10043911 · Conhecimento sobre uso de contraceptivo eficaz Equipe de enfermagem · · Orientar sobre o uso de contraceptivo CIAP 2: W14 Uso adequado de contraceptivo IC 10045344 · Prescrever contraceptivo · Promover o uso de contraceptivo · Esclarecer as dúvidas quanto aos métodos contraceptivos · Orientar o uso de método contraceptivo adicional durante o tratamento da tuberculose DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 18 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Referências 1-Centers for Disease Control and Prevention – CDC. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR 2005; 54 (RR-17): 1-147. 2- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018. 3- GARCIA, Telma Ribeiro. Classificação Internacional para a prática de Enfermagem (CIPE). Porto Alegre: Artmed, 2016. 4- HORTA, Vanda de Aguiar. Processo de Enfermagem. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 1979. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NOCONTROLE DOS CÂNCERES DO COLO DO ÚTERO E MAMA COM LOCUÇÃO NA CIPE® TEORIA: WANDA WORTA (NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS) HISTÓRICO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM UTILIZANDO O MÉTODO SOAPADEQUADO AO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO CIDADÃO (PEC/E-SUS)NO CONTROLE DOS CÂNCERES DO COLO DE ÚTERO E DAMAMA SUBJETIVO – Motivo da consulta/informação da história pessoal, familiar e do contexto: NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS Data do último preventivo: Hábitos alimentares predominantes: ( ) Produtos industrializados ( ) Produtos naturais Tem perda urinária por esforço? ( ) SIM ( ) NÃO Pratica exercícios físicos regularmente? ( ) SIM ( ) NÂO Orientação sexual? ( ) Homossexual ( ) Heterosexual ( ) Outra Pratica atividade sexual com: ( ) Homem ( ) Mulher ( ) Ambos ( ) Nenhum ( ) Sozinho/masturbação Faz uso de contraceptivo oral, injetável ou outro? ( ) SIM.Qual? ( ) NÂO Apresenta problemas de varizes? ( ) SIM ( ) NÂO. Apresenta outro problema vascular? ( ) SIM ( ) NÃO Tabagista? ( ) SIM. Quantos cigarros por dia? ( ) NÂO Consome bebida alcoólica regularmente? ( ) SIM. ( ) NÂO Amamentou ( ) SIM. Informar tempo em meses NÂO ( ) História de Câncer de Mama e/ou Colo do Útero na famíliade mãe ou irmã antes dos 50 anos. ( )SIM ( ) NÂO História de Câncer de Ovário em qualquer faixa etária?( ) SIM ( ) NÃO ANTECEDENTES CLÍNICOS: HPV( ) Ca de Mama( ) Ca de Colo de Útero( ) ASCUS( ) Sífilis( ) Outras: Queixas: Leucorréia ( ) Sangramento ( ) Dísúria ( ) Prurido ( ) Algia em Baixo ventre ( ) Dispareunia ( ) Diminuição da Libido ( ) Ressecamento de mucosas ( )Outras: ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: Menarca: anos,DUM: , Sexarca (idade):Ciclos menstruais regulares? ( ) SIM ( ) NÃO Menopausa: anos, Atividade sexual ( ) Método de barreira ( )Tipo de método anticoncepcional utilizado:Tempo de uso: TRH: ( ) SIM ( ) NÂO Tempo de uso: ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Gesta:Para: Pv: Pc:Aborto: ANTECEDENTES CIRÚRGICOS:Histerectomia ( ) Períneo ( ) Conização ( ) Laqueadura ( ) Ooforectomia ( ) Cirurgia de Mama ( ) Outras: NECESSIDADE PSICOSSOCIAL Quantas pessoas moram na casa? Qual a Renda familiar total? ( ) menor que 1 salário mínimo ( ) 1 a 3 salários mínimos ( ) 4 ou mais salários mínimos. Escolaridade: Nenhuma ( ) Fundamental incompleto ( ) Fundamental completo ( ) Médio incompleto ( ) Médio completo ( ) Superior Situação Conjugal: ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Divorciado ( ) Solteiro ( ) Viúvo NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL Praticante de alguma religião? ( ) SIM () NÃO. Qual? OBJETIVO – Descrição do Estado Geral EXAME MAMAS/INSPEÇÃO ESTÁTICA, DINÂMICA E PALPAÇÃO: Volume: Pequenas ( ) Médias ( ) Grandes( ). Tipo de Mamilos: Protrusos( ) Planos( ) Invertidos( ). Equipe de enfermagem · Obter dados de conhecimento sobre regime medicamentoso IC 10036481 · Avaliar as barreiras para a adesão ao tratamento medicamentoso Dispnéia – DC 10029433 Equipe de enfermagem · Medir (ou verificar) movimentos respiratórios CIAP 2: R02 IC 10046338 · Obter dados sobre condição respiratória IC 10036786 · Orientar a manter a cabeceira da cama elevada · Realizar nebulização de acordo com a prescrição Efeito Colateral da Medicação – DC 10022626 Equipe de enfermagem · Monitorar efeito colateral da medicação CIAP 2: A85 IC 10043884 · Orientar sobre efeitos colaterais da medicação IC 10044614 Orientar quanto aos efeitos adversos menores e maiores da medicação Enfermeiro: encaminhar ao centro de referência na presença de efeitos adversos maiores Falta de Apetite – DC 10033399 Equipe de enfermagem CIAP 2: T03 · Obter dados sobre apetite IC 10038901 · Monitorar peso IC 10032121 · Orientar sobre padrão de ingestão de alimentos IC 10032918 · Discutir com o cliente sobre a importância da alimentação saudável · Encorajar a ingestão de alimentos conforme necessidades nutricionais e preferências alimentares Enfermeiro: · Encaminhar ao nutricionista Falta de Apoio Familiar – DC 10022473 Equipe de enfermagem · Facilitar capacidade da família para participar no plano de cuidado CIAP 2: Z20 IC 10035927 · Obter dados sobre o processo familiar IC 10030602 · Promover apoio familiar IC 10036078 · Orientar família sobre a doença IC 10021719 Falta de Conhecimento sobre Regime Medicamentoso – DC 10021941 · Conhecimento adequado sobre regime medicamentoso Xd Dispnéia ausente ou diminuída Efeito colateral da Medicação diminuído ou ausente Apetite preservado Apoio familiar eficaz Febre – DC 100415 Equipe de enfermagem · Orientar sobre manejo (controle) da febre CIAP 2: A03 IC 10038098 · Medir (ou verificar) temperatura corporal IC 10032006 · Monitorar temperatura corporal IC 10012165 · Administrar antipirética conforme prescrição médica IC 1007248 · Orientar repouso em ambiente ventilado e longe do sol · Orientar o aumento da ingestão hídrica Equipe de enfermagem · Monitorar efeito colateral de medicação IC 10043884 · Orientar sobre efeitos colaterais da medicação IC 10044614 · Obter dados sobre barreiras para adesão IC 10024214 · Orientar a lidar com a medicação IC 10040712 · Promover adesão a medicação IC 10038051 Avaliar as barreiras para a adesão ao tratamento medicamentoso Sudorese Equipe de enfermagem · Obter dados sobre comportamento de ingestão de líquido CIAP 2: A09 IC 10002747 · Orientar sobre suprimento de água IC 10038120 · Orientar quão a importância de evitar ou reduzir a ingestão de comidas condimentadas · Orientar quanto ao uso de roupas dando preferência para roupas de algodão e claras · Orientar quanto a importância de ambientes arejados nos casos de suores noturnos Não Adesão ao Regime Medicamentoso – DC 10021682 Adesão ao regime medicamentoso eficaz Sudorese diminuída ou ausente Febre diminuída ou ausente Tosse Equipe de Enfermagem · Esclarecer sobre a transmissão da tuberculose CIAP 2: R25 · Esclarecer sobre o tratamento da tuberculose · Estimular a ingestão de líquidos · Orientar a proteção da boca com lenço ao tossir · Orientar quanto à importância de ambiente, limpo, arejado e ventilado · Orientar o repouso com a cabeceira elevada Enfermeiro: · Solicitar BAAR conforme protocolo Tosse ausente ou diminuída DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 19 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Simetria ( ) SIM ( ) NÂO Consistência: ( ) Densas ( ) Firmes ( )Flácidas Pele: ( ) Íntegra ( )Lesão Exame de axilas e fossa supraclavicular:Gânglios palpáveis ( ) SIM. Localização ( ) NÂO Presença de líquido à expressão mamilar ( ) SIM ( ) NÂO. Alterações: Nódulo ( ) SIM ( ) NÂO Espessamento ( ) SIM ( ) NÂO Outro: Seguimento:Ca de mama( ) SIM ( ) NÂO.Data do diagnóstico:____/____/___ Outras doenças: EXAME GINECOLÓGICO Genitália externa:Íntegra ( ) SIM ( ) NÂOAlterações: Genitália interna -Canal vaginal :tônus muscular ( ) Normal ( )Prejudicado Mucosas:( )Lisa ( ) Rugosa Colo uterino íntegro? ( ) SIM ( )NÃO. Característica do Colo: ( )Puntiforme ( ) Em fenda.Coloração:( )Normocorado ( ) Hiperemiado ( ) Ectopia ( ) Outros achados: Presença de Pólipo( ) SIM ( ) NÂO. Localização ( ) Centralizado ( ) Lateralizado ( )Retrovertido Presença de Secreção ( ) SIM ( ) NÂO Característica ( ) Abundante ( ) Diminuído ( ) Esbranquiçado ( ) Amarelado ( ) Esverdeado ( ) Bolhoso ( ) Borra de café ()Spot/Escape. Outra: AVALIAÇÃO E PLANO: CATÁLOGO DOS DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – NO CONTROLE DOS CANCERES DO COLO DO ÚTERO E MAMA NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS DIAGNÓSTICO RESULTADO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) Alergia Presente em Mama Direita/ Esquerda CIAP: S88 – Dermatite de Contato Alérgica Imagem corporal Prejudicada devido remoção da Mama CIAP: X22 – Preocupação com a Aparência da Mama Feminina – Planejar o cuidado; – Tratar condição da pele; – Tratar lesão; – Agendar consulta de acompanhamento (P.151); – Orientar o cuidado da pele, por si próprio.(Autocuidado); – Promover autocuidado através das orientações; PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (PLANO) Ausência do processo alérgico Enfermeiro – Observar lesão caracterizando extensão, calor local e/ou prurido; – Obter dados sobre a pele; – Obter dados sobre padrão de higiene (compartilhamento de roupas íntimas?); – Obter dados sobre possíveis causas da lesão; – Garantir continuidade de cuidado como agendamento de retorno para reavaliação; – Identificar atitude em relação ao cuidado; -Encaminhar ao médico. Imagem corporal positiva Enfermeiro – Observar aspecto de Imagem Corporal; – Promover apoio para a mulher nessa nova situação; – Orientar a possibilidade do uso de próteses; – Ensinar o autocuidado; – Resgatar o conceito que a mulher tem de si mesma enquanto mastectomizada; – Traçar um plano de cuidados com suporte informativo em relação ao câncer; – Promover reabilitação física, social, emocional e profissional; -Agendar reavaliação conforme necessário. MAMA Regime de cuidados eficaz com a Mama CIAP: A98 – Medicina Preventiva/Manutenção da Saúde Regime de cuidados negativo com a Mama CIAP: A98 – Medicina Preventiva/Manutenção da Saúde Paciente/cliente desenvolve o autocuidado adequadamente Enfermeiro – Avaliar a mama (Inspeção estática e dinâmica); – Parabenizar e incentivar a mulher na realização do auto-exame de mamas; – Solicitar mamografia de rastreamento aos 50 anos e após de 2 em 2 anos se resultado normal; -Encaminhar ao médico de família e comunidade se necessário. -Investigar histórico de câncer de mama na família. Paciente/cliente desenvolve o autocuidado adequadamente Enfermeiro Avaliar a mama (Inspeção estática e dinâmica); – Orientar quanto ao auto-exame de mamas e sua importância; – Solicitar mamografia de rastreamento aos 50 anos e após de 2 em 2 anos se resultado normal; -Encaminhar ao médico de família e comunidade s/n; -Investigar histórico de câncer de mama na família. Dor em Mama Direita e/ou Esquerda de Grau (Leve, Moderada ou Alta) CIAP: X18 – Dor na Mama Secreção presente em mama D e/ou E (Descarga papilar). CIAP: X21- Sinais e Sintomas da Mama Feminina Alto Potencial para risco de Processo patológico em Mama Direita e/ou Esquerda. CIAP: A21 – Sinais e Sintomas do Mamilo feminino A23 – Fator de Risco Não Especificado X26 –Medo de Câncer de Mama Acompanhamento de rastreamento (screnning) em estado de normalidade ao avaliar Mama Direita e/ou Esquerda. CIAP: – A97:Sem Doença – A98: Medicina Preventiva/Manutenção da Saúde – -60Resultado de Análise/Procedimento Ausência de dor Enfermeiro – Avaliar a mama (Inspeção estática e dinâmica); – Avaliar período do ciclo mensal; – Orientações quanto ao auto-exame de mamas; – Solicitar mamografia de rastreamento aos 50 anos e após de 2 em 2 anos; -Encaminhar ao médico s/n; -Orientar sobre o uso adequado de roupas intimas. Detecção precoce de sinais e sintomas que podem preceder câncer em mama. Enfermeiro – Investigar: Histórico familiar de parente de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos; Câncer de mama bilateral ou ovário em qualquer faixa etária; Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ; Mulheres com história pessoal de câncer de mama; mulheres com histórico de uso de hormonioterapia. – Solicitar MMG de rastreamento, quando necessário; – Encaminhar ao médico de família e comunidade para solicitação MMG diagnóstica ou se necessário Ausência de secreção Enfermeiro – Caracterizar a secreção (coloração e aspecto); – Avaliar a saída da secreção (espontânea durante o sono ou durante o coito ou à expressão); – Obter dados clínicosrelacionados a presença de secreção em mamas: uso prolongado de terapia – Encaminhar ao médico de família e comunidade se necessário Achados normais ao avaliar mama ou exames de imagem sem alterações. Enfermeiro – Orientar sobre o autoexame das mamas; -Orientar sobre os sinais de alarme; -Orientar sobre o autocuidado. Massa palpável (ou nódulo) sugestivo de processo patológico presente em mama Direita e/ou Esquerda CIAP:X19- Tumor ou nódulo na Mama Feminina X21- Sinais e Sintomas da Mama feminina Estado de Obesidade CIAP: T82- Obesidade T07- Aumento de peso Estado de eutrofia Enfermeiro – Orientar que a obesidade é fator de risco importante para predisposição ao câncer de mama – Encaminhar ao nutricionista. Achado de massa palpável em mama Enfermeiro – Avaliar características da massa palpável (glândula mamária anormal); – Avaliar sensibilidade da palpação, com dor ou indolor; -Encaminhar para investigação; através de PAFF ( Punção Aspirativa por Agulha Fina) e/ou mamografia; -Encaminhar ao médico de família e comunidade se necessário DIAGNÓSTICO RESULTADO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) Célula cervical anormal com presença de ASCUS (Atipias de Significado Indeterminado) Re-estabelecimento da membrana mucosa da via vaginal CIAP: X85 – Doença do Cólo Não Especificado X99 – Outra Doença do Cólo Processo de reabilitação do sistema tegumentar/ músculo esquelético determinado pela presença de Cicatrização da lesão laceração/ episiotomia no períneo CIAP: S18 – Laceração/Corte – Solicitar/acompanhar caso através de contrareferência do serviço especializado do município (CAM). Enfermeiro Investigar a causa violência sexual; DIAGNÓSTICOS PARA ÚTERO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (PLANO) Enfermeiro – Monitorar coleta endocervical em 6 meses; – Encaminhamento para colposcopia se repetição de ASCUS; – Avaliar e registrar aspecto da lesão; – Orientar cuidado; -Encaminhar para a avaliação cirúrgica para o reparo. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 20 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Candidíase presente na vagina CIAP: X72 – Candidíase Genital Dispareunia Presente de Grau (Leve, Moderado ou Severo) CIAP: P08- Diminuição da Satisfação Sexual X04- Relação Sexual Dolorosa Processo patológicode altagravidade na Via endocervical e Colo do útero (HSIL-Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau) ou Adenocarcinoma in situ; não podendo excluir microinvasão; Carcinoma epidermóiide invasor) Ausência de lesão Ausência de processo patológico CIAP: X86- Esfregaço de Papanicolau/ Colpocitologia Oncótica Anormal X81- Neoplasia Genital de Natureza Incerta -60- Resultado de Análise/Procedimento Ausência de dispareunia Enfermeiro – Realizar coleta de citologia oncótica/ células endocervical; – Avaliar integridade da membrana mucosa da via vaginal; – Obter dados sobre a prática sexual (relacionamento com o parceiro, lubrificação, prazer) – Encaminhar ao médico de família e comunidade se necessário Estado de normalidade da flora vaginal Enfermeiro Caracterizar o aspecto do fluxo da descarga (secreção) vaginal; – Prescrição de Nitrato de Miconazol creme vaginal 2% por 7 dias uma aplicação noturna ao deitar-se ; – Fluconazol 150mg 1cp dose única (não utilizar em gestantes) ou conforme protocolo deprescrição de medicamentos pelo enfermeiro; Enfermeiro – Encaminhamento para colposcopia; -Encaminhar para oncologia/SN; – Orientar higiene de peças íntimas com sabão neutro; – Orientar a passar com ferro as peças íntimas; – Orientar utilização de preservativo feminino ou masculino -Orientar sobre evitar o uso de sabonetes íntimos rotineiramente. -Orientar sobre o desenvolvimento de doenças como o câncer. Processo patológico de leve gravidade no colo do útero (LSIL Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo) Ausência de processo patológico CIAP: X86- Esfregaço de Papanicolau/Colpocotologia Oncótica Anormal 60- Resultado de Análise/Procedimento Processo patológico de moderada gravidade no colo do útero(HSILLesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau) Ausência de processo patológico CIAP: X86- Esfregaço de Papanicolau/Colpocitologia Oncótica Anormal 60- Resultado de Análise/Procedimento Descarga vaginal anormal com presença de Odor Fétido determinado por IST/ Trichomonas Vaginalis. CIAP: X73- Tricomoníase Genital Descarga vaginal anormal com presença de prurido determinado por com Não IST/ Vaginose bacteriana (GardnerellaVaginalis , entre outras) CIAP: X84- Vaginite/Vulvite Não Especificada Enfermeiro – Repetição de citologia em 6 meses; – Orientar sobre o autocuidado; Repetir o exame de citologia; – Encaminhar para unidade de referência, para realização de colposcopia (CAM). – Orientar sobre a importância das relações sexuais protegidas; -Orientador sobre as principais IST’S; Enfermeiro Reestabelecimento da secreção e odor fisiológico da região vaginal Enfermeiro – Caracterizar aspecto da secreção vaginal e relação com IST (Infecções Sexualmente Transmissíveis); – Orientar sobre higiene pessoal e vaginal; – Prescrever metronidazol gel vaginal 100mg/g : uma aplicação vaginal; (5g) noturna por 5 dias ao deitar-se ou metronidazol 250mg 2 comprimidos de 12/12h por 7 dias. (Não tratar o parceiro) ou conforme protocolo de prescrição pelo enfermeiro do município; -Encaminhar ao médico de família e comunidade s/n; – Orientar utilização de preservativo feminino ou masculino; -Orientador sobre outras IST’S. Reestabelecimento da secreção e odor fisiológico da região vaginal Enfermeiro – Identificar sinais e sintomas que podem levar a infecção; – Tratar conforme sintoma identificado; – Monitorar a coleta de citologia oncótica periódica; – Prescrever metronidazol gel vaginal 100mg/g : uma aplicação vaginal (5g) noturna por 5 dias ao deitar-se – Orientar utilização de preservativo feminino ou masculino; – Encaminhar ao médico de família e comunidade se necessário Padrão de higiene do ânus,vulva e vagina (Prejudicado, Melhorado ou Eficaz) CIAP: A98- Medicina Preventiva/Manutenção da Saúde Inflamação presente na vagina (Glândulas de BartholinBartholinite) Ausência de inflamação em glândula de Batholin CIAP: X99- Outra Doença Genital Presença de Inflamação no cólo do útero (cervicite) CIAP: X74- Doença Inflamatória Pélvica Presença de Menorragia CIAP: X06- Menstruação Excessiva Presença de Prurido em Vagina CIAP: S02- Prurido X16- Sinais e Sintomas da Vulva Presença de Verruga em Vagina/ genitália externa (compatível com HPV) CIAP: X16- Sinais/Sintomas da Vulva Restabelecimento do padrão de higiene adequado Enfermeiro – Avaliar e classificar condições de higiene – Orientar sobre higiene genital em caso de precariedade deste cuidado. Enfermeiro – Avaliar a genitália externa feminina – Orientar quanto a utilização de vestuário confortável; – Orientar utilização de preservativo feminino ou masculino; – Encaminhar ao médico de família e comunidadese necessário Ausência de inflamação no colo do útero Enfermeiro – Identificar sinais e sintomas que podem levar a inflamação; – Tratar conforme sintoma identificado; – Monitorar a coleta de citologia oncótica periódica; – Orientar utilização de preservativo feminino ou masculino; – Encaminhar ao médico de família e comunidade se necessário Restabelecimento do fluxo normal do sangramento menstrual Enfermeiro – Avaliar uso prolongado de contraceptivos -Avaliar quantidade de fluxo, aspecto, odor; – Investigar obesidade; – Investigar desequilíbrio hormonal; – Solicitar ultrassom para apoio diagnóstico; – Encaminhar ao médico de família e comunidade se necessário -Orientar sobre as principais IST’S. Ausência de verruga Enfermeiro – Investigar associação de verruga com IST (HPV entre outras); – Realizar coleta de citologia oncótica; – Orientar utilização de preservativo feminino ou masculino; – Orientar sobre o contato com as lesões; – Encaminhar para ginecologista (CAM). Ausência de prurido Enfermeiro – Examinar região vaginal (interna e externa); – Detectar agente causador do prurido; – Realizar coleta de citologia oncótica; – Orientar medidas de higiene (banho de assento com bicabornato de sódio, uso de sabonete com – Orientar utilização de métodos contraceptivos de barreira; – Orientar banho de assento com bicarbonato de sódio (1 colher de sopa para cada litro de água); – Investigar agente causador para prescrição medicamentosa; – Cuidados com higiene de peças íntimas e evitar higienizá-las com sabonete no banheiro; Presença de Membrana mucosa, Seca da Vagina CIAP: X15- Sinais/Sintomas da Vagina, outros X16- Sinais/Sintomas da Vulva Imagem corporal com julgamento (positivo ou negativo) Relacionado a Identidade de gênero. CIAP: P09- Preocupação com a Preferência Sexual DIAGNÓSTICO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (PLANO) Abuso de Álcool ( ou alcolismo) Enfermeiro Código:10022234 – Informar o indivíduo que uso abusivo de álcool é fator de risco que predispõe ao câncer de mama, mesmo que em dose moderada (30g/dia); CIAP: P15 – Abuso Crônico do Álcool – Orientação e inserção do indivíduo para tratamento do alcoolismo em grupo específico ou individualmente. P16 – Abuso Agudodo Álcool Diagnósticos pertinentes na Consulta Ginecológica EIXO: Diagnóstico de Enfermagem/Resultado de Enfermagem RESULTADO (AVALIAÇÃO) Consumo esporádico de bebida alcoólica e com moderação Aceitação corporal e de gênero Enfermeiro – Se julgamento negativo, encaminhar para acompanhamento psicológico – Se julgamento positivo valorizar seus sentimentos Reestabelecimento da lubrificação vaginal Enfermeiro – Obter dados sobre possíveis causas de ressecamento vaginal; -Fornecer lubrificante vaginal; -Orientar sobre as mudanças fisiológicas decorrentes do climatério SE NECESSÁRIO DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 21 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Referências BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos Cânceres do Colo de Útero e da Mama. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica.- 2.ed.Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. 124 p.:il. (Caderno de Atenção Básica, n. 13). BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio- Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da saúde, 2016. BRASIL. Protocolo de Prescrição de Medicamentos pelo Enfermeiro. Diário Oficial de Dourados. Dourados, MS, Ano XIX, N 4.442, 26 de abril de 2017, pág 3. CIPE. Conselho Internacional de Enfermeiros. Linhas de orientação para elaboração de Catálogos CIPE®. Edição Portuguesa. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2009. GARCIA, T. R. Classificação Internacional para Prática da Enfermagem – CIPE®: aplicação à realidade brasileira. Porto Alegre: Artmed; 2017. GARCIA, T. R. Classificação Internacional para Prática da Enfermagem – CIPE®: aplicação à realidade brasileira. Porto Alegre: Artmed; 2015. GARCIA, T. R. Classificação Internacional para Prática da Enfermagem – CIPE®: aplicação à realidade brasileira. Porto Alegre: Artmed; 2013. HORTA, V. A. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPU:1979. INCA. Prevenção e fatores de Risco: atividade física. Disponível em <http:// www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/prevencao-fatores-de-risco/atividadefisica.Acesso em 10 de junho de 2018. INCA. Prevenção e fatores de risco: tabagismo. Disponível em: <http://www2. inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacionalcontrole-tabagismo/tratamento-do-tabagismo. Acesso em 10 de junho de 2018. INCA. Prevenção e fatores de risco: bebidas alcoólicas. Disponível em <http:// www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/prevencao-fatores-de-risco/bebidasalcoolicas. Acesso em 10 de junho de 2018. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DIABETES MELITUS COM LOCUÇÃO NA CIPE® HISTÓRICO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM UTILIZANDO O MÉTODO SOAP ADEQUADO AO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO CIDADÃO (PEC/E-SUS) DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DIABETES MELITUS E APOIADOS NAS TEORIAS DE ENFERMAGEM DE WANDA AGUIAR WORTA (NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS) e DOROTHEA OREM (AUTOCUIDADO) 1. DADOS PESSOAIS Procedência Profissão/ocupação: Escolaridade: Doenças Pregressas: Tempo de Diagnóstico: 2. SUBJETIVO Queixas: 2.1 NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS Faz exercícios atualmente? ( ) não ( ) sim Qual? Padrão de sono: Alergias ( ) não ( ) sim Quais? Uso de medicamentos terapêuticos? ( )Não sabe dizer os nomes dos medicamentos com segurança. ( ) Sim (listar os medicamentos em uso) Quantas refeições faz no dia? Quantos copos de água toma ao dia? Vida sexual: ( ) não ( ) sim Eliminações: ( )constipação ( ) diarreia ( ) micção frequente ( )noctúria ( ) incontinência urinária ( )sem alterações História familiar: ( ) Diabetes ( )HAS ( )Doença Renal ( ) Cardiopatia ( ) Obesidade ( )Diabetes Gestacional 3. NECESSIDADES PSICOSSOCIAL Tem contato com pessoas com outras doenças? ( ) não ( ) Sim, quais? Higiene – Atividades rotineiras: ( ) Independentes ( ) Dependentes Suporte social e familiar: Mora com quem? Habitação (condições de moradia – tipo de casa, número de cômodos, número de pessoas): Tabaco: ( )não ( ) sim Quantidade/dia: Álcool: ( )não ( ) sim Quantidade/dia: Outras drogas: ( )não ( ) sim Qual: 4. NECESSIDADES PSICOESPIRITUAL Possui religião: ( ) não ( ) sim, qual? É praticante: ( ) não ( )sim 5. AUTOCUIDADO Toma medicação sem ajuda de outras pessoas: ( )sim ( )não Caso faça o uso de insulina, faz auto aplicação: ( )sim ( )não Alimenta-se sozinho: ( )sim ( )não Cozinha o próprio alimento: ( ) sim ( ) não, quem cozinha? Caso tenha ferida, faz curativo sozinho(a): ( )sim ( )não Banho, realiza sozinho: ( )sim ( )não Realiza escovação dos dentes: ( )sim ( )não Observa os pés diariamente: ( ) sim ( )não 6. OBJETIVO:EXAME FÍSICO 6.1 Necessidades psicológicas Oxigenação – Frequência Respiratória: Ausculta pulmonar: Regulação cardiovascular – P.A.: FC: Pulso: Coloração da pele: Presença de edema: ( ) MMSS ( )MMII Regulação térmica – Temperatura: Percepção de órgãos dos sentidos – Visão: ( )normal ( )alterado Audição ( )normal ( )alterado Regulação Hormonal – Glicemia: Eliminação Vesical – Eliminação urinária: Eliminação Intestinal – Frequência: ( ) diarreia ( ) constipação ( ) normal Integridade Cutânea-mucosa – Condições da pele e mucosas: Cavidade Oral: ( ) uso de próteses ( ) lesões ( ) problemas odontológicos ( ) candidíase oral Regulação neurológica – Mobilidade física: ( ) preservada ( ) prejudicada, qual membro? Avaliação dos pés (em anexo ficha), observações: 7. SISTEMAS DE ENFERMAGEM – AUTOCUIDADO ( ) Sistema Totalmente Compensatório (incapacidade para o autocuidado) ( ) Sistema Parcialmente Compensatório (parcial grau de dependência para o autocuidado) ( ) Sistema de Apoio-educação (realiza o autocuidado, estimula o individuo com informações) CATÁLOGO DOS DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – DIABETES NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO Abuso de Tabaco ( ou de fumo) Enfermeiro – Informar o indivíduo sobre os riscos que o uso de tabaco tem em relação á vários tipos de câncer : pulmão, cavidade oral, laringe, faringe, esôfago, estômago, pâncreas, fígado, rim, bexiga, colo do útero e leucemias. E não há limite seguro para o uso do tabaco. Código:10022247 – Orientar e inserir o indivíduo no tratamento do tabaco em grupo específico ou individualmente. CIAP: P17 – Abuso de Tabaco Comportamento de Exercício Físico Enfermeiro Prejudicado – Orientar e estimular a iniciar atividade física como ir de bicicleta para o trabalho, utilizar escadas ao invés de elevadores, caminhar, dançar, nadar. Quanto mais movimenta o corpo, maior é o fator de proteção contra o câncer. – Orientar a limitar hábitos sedentários como assistir televisão e uso de aparelhos eletrônicos. Código:10022043 – Encaminhar para o médico S/N para avaliação cardiovascular antes de iniciar atividade física. CIAP: A23 – Fator de Risco NE ( Não Especificado) Incontinência Urinária por Esforço Enfermeiro Código:10026797 – Orientar a importância de exercícios que fortalecem a musculatura do assoalho pélvico – Encaminhar para ginástica íntima CIAP: U04 – Incontinência Urinária – Encaminhar ao médico de saúde da família e comunidade se necessário Iniciar a prática regular de Atividade Física Cessação da Incontinência Urinária por Esforço Cessação do Tabagismo DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: · Obter dados sobre adesão a dieta; · Orientar sobre dieta; · Reforçar comportamento positivo; · Monitorar peso; · Obter dados sobre o suprimento de alimentos; · Fazer progredir (ou promover) o regime dietético; Enfermeiro: · Programar visitas domiciliares; · Monitorar glicose sanguínea; · Discutir o estabelecimento de metas de inclusão de alimentos saudáveis; · Envolver a família no cuidado com a alimentação; · Investigar os hábitos alimentares do usuário e da família · Encaminhar ao nutricionista no atendimento. Estado de não adesão ao regime dietético. Presença de adesão ao regime dietético. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 22 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Baixa ingestão de Líquido. Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermageme ACS: · Orientar quanto a importância de ingestão de líquidos; CIAP T11 Desidratação · Investigar a aceitação de líquidos; · Orientar ao usuário ou cuidador a procurar a unidade de saúde (US) na presença de sinais de desidratação; · Reforçar ao usuário ou cuidador a ingestão habitual de líquidos, especialmente água e sucos; · Discutir com o usuário ou cuidador estratégias para a inclusão de líquidos na rotina. Enfermeiro: · Investigar a frequências e características das eliminações; · Avaliar o risco de desidratação; · Avaliar a relação entre a ingestão de líquidos inadequada e risco para desidratação. Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermageme ACS: · Avaliar estado nutricional; · Orientar família sobre regime dietético; · Obter dados sobre atitude em relação à condição nutricional; · Obter dados sobre risco de condição nutricional, prejudicada ; · Auxiliar na adequação da dieta ao modo de vida e ao nível de atividade; · Orientar sobre a importância da dieta alimentar para o controle glicêmico; · Orientar sobre a necessidade de dieta fracionada de 3 em 3 horas. Enfermeiro: · Encaminhar para avaliação no serviço de nutrição; · Gerenciar regime dietético; · Avaliar a capacidade do cliente de mastigar, engolir e sentir os sabores; · Adequar a dieta ao estilo de vida do cliente e ao seu perfil glicêmico. Estado de normalidade de ingestão de líquidos. Baixa adesão ao Regime dietético Real adesão ao Regime dietético Presença de baixo peso. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: · Avaliar estado nutricional; CIAP – Perda de peso T08 · Orientar sobre dieta; · Orientar família sobre regime dietético; · Obter dados sobre atitude em relação à condição nutricional; · Obter dados sobre risco de condição nutricional, prejudicada; · Monitorar peso; · Colaborar com o nutricionista; · Encaminhar para consulta médica; · Orientar a dieta alimentar em relação a quantidade, frequência e qualidade; · Orientar quanto à importância de adotar um intervalo de 2 ou 3 horas entre as refeições · Reforçar a orientação quanto à alimentação e ingestão de líquidos; · Estimular a ingestão de frutas, verduras e fibras; · Identificar os fatores desencadeadores da ingestão insuficiente; · Gerenciar regime dietético; · Medir glicose sanguínea; · Avaliar condição endócrina; · Encaminhar ao serviço de nutrição; · Avaliar resposta psicossocial a instrução sobre nutrição. Enfermeiro: · Solicitar exames laboratoriais de acordo com protocolo vigente. Presença de hiperlipidemia. Enfermeiro: · Monitorar Ingestão de alimentos; CIAP – Alteração no metabolismo dos lipídeos T93 · Monitorar nutrição; · Obter dados sobre comportamento de exercício físico; · Orientar sobre exercício; · Orientar o cliente/cuidador a controlar a glicemia, as taxas de colesterol/triglicerídeos, a pressão arterial, o peso, o fumo, o álcool e a ingestão hídrica; · Orientar os riscos da ingestão de frituras; · Desencorajar a ingestão de alimentos ricos em gordura, doces, refrigerantes eguloseimas; · Recomendar o aumento do consumo de vegetais e sementes cruas; · Solicitar exames laboratoriais para avaliação conforme protocolo vigente. Peso, Eficaz, real. Níveis satisfatório de colesterol (SUGESTÃO) Presença de Obesidade Enfermeiro eauxiliar/técnico de enfermagem: · Pesar paciente; CIAP – Obesidade T82 · Medir (ou verificar) altura; · Avaliar estado nutricional; · Orientar família sobre regime dietético; · Obter dados sobre comportamento de exercício físico; · Orientar sobre exercício; · Discutir com o cliente sobre seus hábitos, costumes, fatores culturais e hereditários que influenciam o peso; · Elogiar o esforço do cliente e/ou familiar para prover alimentação adequada; · Orientar sobre a necessidade de refeições fracionadas; · Orientar sobre os riscos de complicações da diabetes causados pelo excesso de peso; · Avaliar a capacidade do cliente de mastigar, engolir e sentir os sabores; · Colaborar com o nutricionista; · Obter dados sobre atitude em relação à condição nutricional. Enfermeiro: · Avaliar condição endócrina; · Monitorar glicose sanguínea; · Monitorar peso; · Avaliar a necessidade de mudança de hábitos alimentares; · Encaminhar ao serviço de nutrição; · Solicitar exames laboratoriais de acordo com protocolovigente; · Avaliar resposta psicossocial a instrução sobre nutrição; · Auxiliar na adaptação da dieta ao modo de vida e ao nível de atividade; · Encaminhar ao grupo de Obesidade do NASF. Real Peso, Eficaz. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Obter dados sobre padrão de higiene oral; • Obter dados sobre condição oral (bucal); • Orientar sobre higiene; • Gerenciar glicose sanguínea; • Promover higiene oral (ou bucal); • Cuidados com prótese dentária. Enfermeiro: • Encaminhar para serviço auxiliar de saúde – DENTISTA. SONO E REPOUSO DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Presença de sono, Prejudicado. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Avaliar a causa do padrão do sono alterado; CIAP P06 – Perturbação do sono • Avaliar com o cliente sua energia/disposição para a realização das atividades da vida diária; • Desencorajar a ingestão de líquidos após as 19 horas; • Discutir com o cliente e a família as medidas de conforto, as técnicas de monitoramento do sono e as mudanças no estilo de vida; • Identificar no cliente possíveis fatores que possam provocar a insônia; • Incentivar o cliente/cuidador a manter o padrão de repouso; • Incentivar a realização de atividades recreativas e de lazer durante o dia para conseguir relaxar no período noturno; • Organizar atividades de vida diária de modo a permitir períodos de repouso adequados pela manhã e à tarde; • Incentivar o hábito de tomar banho morno antes de dormir; • Orientar o cliente a fazer modificações no ambiente (diminuir iluminação, reduzir ruídos, verificar as condições da cama e do travesseiro, verificar as condições de ventilação); • Orientar o cliente a planejar os horários das medicações para possibilitar não interromper o sono; • Orientar o cliente sobre os fatores que interferem no sono: uso de substâncias estimulantes (nicotina, café, chá preto, refrigerantes, salgadinhos tipo snack entre outros); cochilos prolongados durante o dia; estresse psicológico; e estímulos ambientais, como temperaturas extremas, ventilação deficiente, luminosidade inadequada e ruídos; • Reduzir os estímulos ambientais 30 minutos antes e durante os períodos de repouso do cliente. Presença de sono adequado. Risco de Infecção da membrana mucosa oral (bucal) Condição oral (ou bucal) normal. AUTOCUIDADO ATIVIDADE FÍSICA DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Enfermeiro eauxiliar/técnico de enfermagem: • Aconselhar o paciente; • Gerenciar regime de exercício físico; • Obter dados sobre comportamento de exercícios físico; • Orientar sobre exercícios físicos; • Orientar sobre ingestão de líquidos; • Orientar sobre medicação; • Orientar sobre nutrição; • Promover adesão ao regime de exercícios físicos; • Orientar o uso de vestes e calçados adequados para os exercícios físicos; • Incentivar a interação social; • Incentivar a participação em grupos comunitários; • Incentivar passeios e caminhadas; • Orientar sobre os cuidados a serem observados antes, durante e depois dos exercícios; • Orientar sobre os fatores de risco; • Orientar sobre os benefícios à saúde; • Elaborar um plano de atividades físicas para o cliente dentro do nível de tolerância e mediante acordo mútuo; • Avaliar as condições do cliente para realizar as atividades físicas propostas • Investigar o nível de energia, fadiga, mal-estar e fraqueza; • Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 a monitorar os níveis glicêmicos antes, durante e após a realização dos exercícios; • Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 quanto aos ajustes da insulinoterapia antes dos exercícios físicos. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Orientar sobre exercícios físicos; • Orientar sobre ingestão de líquidos; • Promover adesão ao regime de exercícios físicos; • Orientar o uso de vestes e calçados adequados para os exercícios físicos; • Incentivar a interação social; • Incentivar a participação em grupos comunitários; • Incentivar passeios e caminhadas; • Orientar sobre os cuidados a serem observados antes, durante e depois dos exercícios; • Orientar sobre os fatores de risco; • Orientar sobre os benefícios à saúde; • Elaborar um plano de atividades físicas para o cliente dentro do nível de tolerância e mediante acordo mútuo; • Avaliar as condições do cliente para realizar as atividades físicas propostas • Investigar o nível de energia, fadiga, mal-estar e fraqueza; • Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 a monitorar os níveis glicêmicos antes, durante e após a realização dos exercícios; • Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 quanto aos ajustes da insulinoterapia antes dos exercícios físicos. Enfermeiro • Orientar sobre medicação; • Orientar sobre nutrição; Atitude em Relação ao exercício físico, conflituosa. Atitude em relação ao regime de exercício físico melhorada. Nenhum exercício físico. Presença de exercício físico. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 23 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES SEXUALIDADE E REPRODUÇAO DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Desempenho Sexual prejudicado Enfermeiro: • Aconselhar paciente; CIAP – Diminuição do desejo sexual P07 • Apoiar condição psicológica; • Apoiar imagem corporal, positiva; • Gerenciar ansiedade; • Obter dados sobre condição psicológica; • Obter dados sobre enfrentamento; • Orientar sobre abusos de substância; • Estimular a autoestima; • Encaminhar para consulta médica, se necessário. Presença de candidíase. Enfermeiro: • Identificar atitude em relação ao autocuidado; CIAP – Candidíase genital feminina X72 • Promover higiene; • Obter dados sobre padrão de higiene; • Orientar paciente; • Orientar sobre o autocuidado; • Prescrever medicação; • Orientar sobre higiene vaginal; • Monitorar glicose sanguínea; • Monitorar descarga (fluxo) vaginal; • Obter dados sobre comportamento sexual; • Orientar o cliente a comunicar as alterações de sensibilidade e o surgimento de qualquer tipo de lesão; • Incentivar a mulher a coleta periódica de citopatológico do colo uterino; • Prescrição de medicação de acordo com protocolo municipal vigente. REGULAÇÃO HORMONAL, TÉRMICA, IMUNOLÓGICA, VASCULAR, ELETROLÍTICA DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Presença da diabetes Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Coletar amostra de sangue capilar; CIAP – Diabetes não insulino-depedente T90 • Medir glicose sanguínea; • Monitorar peso; Diabetes insulinodependente T89 • Medir (ou verificar) ingestão de líquidos; • Monitorar ingestão de alimentos; • Obter dados sobre condições urinaria; • Obter dados sobre conhecimento da doença; • Orientar família sobre teste diagnóstico; • Orientar sobre doença; • Estabelecer uma aliança terapêutica com o cliente; • Esclarecer as dúvidas sobre a diabetes; • Escutar o relato das preocupações do cliente; • Motivar o cliente para o aprendizado do controle da diabetes; • Reconhecer os diferentes momentos vivenciados pelo cliente ao receber o diagnóstico de pessoa com diabetes; • Solicitar aos familiares do cliente a oferecerem apoio neste momento de crise; • Adaptar as orientações segundo o grau de compreensão. Enfermeiro: • Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo; Presença de relação sexual Estado de normalidade da vagina Estado de complicação, ausente • Monitorar glicose sanguínea; • Encaminhar para terapia de grupo de apoio; • Transcrição de medicação de acordo com protocolo municipal vigente. Estado de retenção de Líquidos. Enfermeiro: • Obter dados sobre ingestão de líquidos; CIAP – Tornozelos inchados/Edema K07 • Monitorar peso; • Monitorar débito de líquidos; • Obter dados sobre condições urinaria; • Avaliar condição genito urinário; • Gerenciar edema; • Realizar exame físico; • Gerenciar glicose sanguínea. Perfusão Tissular, Perfusão Tissular, Enfermeiro: PREJUDICADO Melhorada. • Obter dados sobre perfusão tissular periférica; • Obter dados sobre risco de ulcera de pé diabético; CIAP – Aterosclerose/ doença vascular periférica K92 • Monitorar pulso pedioso; • Gerenciar edema; • Prevenção de úlcera de pé diabético; • Monitorar débito de líquido; • Avaliar as condições da pele e a perfusão; • Controlar a pressão em áreas do corpo; • Monitorar a extremidades inferiores; • Controlar a sensibilidade periférica. Hiperglicemia Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Monitorar glicose sanguínea; CIAP – Diabetes não insulino-depedente T90 • Obter dados sobre comportamento de ingestão de alimentos ou líquidos; • Administrar insulina, caso haja prescrição médica; CIAP – Diabetes insulinodependente T89 • Aconselhar paciente; • Orientar sobre dieta; • Orientar sobre doença; • Promover higiene oral (ou bucal); • Prevenir infecção; • Administrar medicação intravenosa (ou endovenosa), caso haja prescrição médica; • Orientar sobre doença. Enfermeiro: • Gerenciar desidratação; • Gerenciar hiperglicemia; Encaminhar para terapia de grupo de apoio. Melhora da retenção de líquidos. Nível esperado de glicose sanguínea. Hipoglicemia Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Medir glicose sanguínea; CIAP– Hipoglicemia T87 • Aconselhar paciente; • Orientar sobre dieta; • Orientar sobre doença; • Orientar sobre medicação; • Administrar medicação se prescrição médica; • Atentar para as queixas de tonturas; • Encorajar o automonitoramento dos níveis de glicose no sangue; • Esclarecer sobre os sintomas da hipoglicemia e investigar os sintomas individuais • Orientar quanto à importância de estabelecer um planejamento diário das refeições fazendo um fracionamento alimentar; • Orientar o cliente/cuidador quanto ao monitoramento frequente da glicemia capilar (a cada 4 a 6 horas); • Informar ao cliente/cuidador sobre seus direitos quanto à aquisição de glicosímetro, fitas e medicações. Enfermeiro: • Gerenciar Hipoglicemia; • Avaliar adesão ao regime terapêutico; • Encaminhar para o serviço de emergência, se necessário. Processo Neurovascular periférico, Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: PREJUDICADO • Orientar cuidados com a pele; • Orientar cuidados com os pés CIAP – Neurite/Nevrite/Neuropatia periférica N94 • Acompanhar o paciente; • Avaliar adesão ao regime terapêutico; Aterosclerose/doença vascular periférica K92 • Identificar atitude em relação ao autocuidado; • Manter integridade da pele; • Monitorar pulso pedioso; • Monitorar sinais e sintomas de infecção; • Prevenir lesão mecânica; • Obter dados sobre dor; • Monitorar glicose sanguínea; • Monitorar risco de queda; • Obter dados sobre condição neurológica; • Obter dados sobre capacidade para andar (caminhar); • Promover exercício físico; • Reforçar ao cliente/cuidador que, na presença de neuropatia e/ou isquemia com deformidades nos pés, deve procurar os serviços de referencia para confecção de calçadoterapêutico (encaminhar). Enfermeiro: • Avaliar condição musculoesquelético; • Obter dados sobre função neurovascular periférica; • Obter dados sobre perfusão tissular, periférica; • Prescrição de medicação de acordo com protocolo municipal vigente. Nível esperado de glicose sanguínea. Processo Neurovascular periférico, MELHORADO Edema periférico Enfermeiro: • Obter dados sobre integridade da pele; CIAP – Tornozelos inchados/ edema K07 • Obter dados sobre edema; • Gerenciar regime de exercício físico; • Promover adesão ao regime; • Avaliar condição genito urinário; • Monitorar débito de líquidos; • Orientar sobre edema; • Orientar sobre medição (ou verificação) de pressão arterial; • Avaliar a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa; • Inspecionar MMII quanto à integridade, hidratação e coloração; • Inspecionar retorno venoso em MMII; • Orientar sobre a importância da elevação dos membros inferiores em intervalos constantes; • Orientar a mudança de posição, evitando longos períodos em pé ou sentado; • Verificar a possibilidade de adaptação domiciliar para a elevação dos pés da cama; • Verificar possíveis causas do edema; • Orientar a manter o registro da ingestão e da eliminação de líquidos; • Orientar sobre a realização e o registro do peso diariamente em jejum no domicílio ouna unidade de saúde; • Reforçar as orientações sobre risco de edema periférico. Presença de Hipertensão. Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermageme ACS: • Atentar para as queixas de tonturas; CIAP • Avaliar a adesão ao regime dietético e de exercícios físicos; • Avaliar o conhecimento do cliente sobre o esquema terapêutico dos fármacos em uso e o tempo de ação de cada medicação; K 86 Hipertensão sem complicações • Orientar o cliente/cuidador a adotar dieta hipossódica e hipoproteica; • Orientar o cliente/cuidador sobre a importância da comunicação na ocorrência de qualquer desconforto torácico; K 87 Hipertensão com complicações • Estimular o hipertenso à participação coletiva de exercícios; • Informar ao hipertenso sobre os aparelhos sociais de práticas saudáveis de vida; • Orientar o hipertenso sobre a prevenção do pé diabético; • Orientar o hipertenso sobre as complicações da diabetes para a hipertensão arterial. Enfermeiro: • Acompanhar a evolução dos dados do hipertenso (peso, altura, pressão arterial, circunferência abdominal) em todas as consultas • Transcrição de medicação de acordo com protocolo municipal vigente Estado de edema periférico, ausente. Pressão Arterial normal. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 24 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Função Renal, Prejudicada Enfermeiro auxiliar/técnico de enfermagem: • Medir (ou verificar) ingestão de líquidos; CIAP – Outras doenças urinárias U99 • Monitorar glicose sanguínea; • Monitorar peso; • Obter dados sobre condições urinárias; • Obter dados sobre edema; • Obter dados sobre ingestão de líquidos; • Orientar sobre dieta; • Orientar sobre ingestão de líquidos; • Orientar sobre medição (verificação) de pressão arterial; • Pesar paciente. Enfermeiro: • Gerenciar níveis sanguíneos; • Gerenciar diálise peritoneal (caso haja); • Monitorar resultado laboratorial; • Avaliar condição genitourinária; • Obter dados sobre equilíbrio de líquidos ( ou balanço hídrico); • Solicitar exames laboratoriais de acordo com protocolo vigente; • Gerenciar acompanhamento de rastreamento (screening) de acordo com protocolo vigente. Proteinúria Enfermeiro: • Avaliar condição genitourinária; CIAP – Albuminúria/ Proteinúria ortostática U90 • Medir (ou verificar) ingestão de líquidos; • Monitorar glicose sanguínea; • Monitorar peso; • Obter dados sobre condições urinárias; • Obter dados sobre edema; • Obter dados sobre equilíbrio de líquidos (ou balanço hídrico); • Obter dados sobre ingestão de líquidos; • Solicitar exames laboratoriais de acordo com protocolo vigente; • Orientar sobre dieta; • Orientar sobre ingestão de líquidos; • Orientar sobre medição (verificação) de pressão arterial. Processo do sistema urinário, MELHORADO Presença de processo do sistema urinário, eficaz. REGULAÇÃO NEUROLÓGICA DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Presença de Ansiedade Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Obter dados sobre ansiedade; CIAP – Sensação de ansiedade/nervosismo/ tensão P01 • Gerenciar Ansiedade Distúrbio ansioso/ Estado de Ansiedade P74 • Apoiar condição psicológica; • Orientar sobre doença; • Promover adesão ao regime de exercícios físicos; • Ajudar o diabético a compreender a ansiedade e suas oportunidades para superá-la. Enfermeiro: • Encaminhar para terapia de apoio; • Ajudar a identificar as situações que desencadeiam ansiedade. Desorientação Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Investigar possíveis causas da desorientação com familiar/cuidador; CIAP- Sinais e sintomas psicológicos, outros P29 • Verificar glicose sanguínea. Enfermeiro: • Obter dados sobre condição neurológica; • Monitorar glicose sanguínea; • Gerenciar hiperglicemia (se houver); • Gerenciar hipoglicemia (se houver); • Avaliar adesão ao regime terapêutico; • Encaminhar para o serviço de emergência. PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS: VISÃO E DOLOROSA RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DIAGNÓSTICO (AVALIAÇÃO) (PLANO) (AVALIAÇÃO) Presença de dor neurogênica Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Obter dados sobre dor; CIAP – Neurite/Nevrite/Neuropatia periférica N94 • Administrar medicação para dor (se prescrição médica); • Monitorar glicose sanguínea; • Apoiar condição psicológica; • Avaliar regime terapêutico; • Auxiliar na administração do medicamento; • Monitorar a resposta do usuário à medicação; Enfermeiro: • Gerenciar dor; • Gerenciar hiperglicemia (se houver); • Gerenciar hipoglicemia (se houver); • Encaminhar para terapia de grupo de apoio; • Prescrição de medicação de acordo com protocolo municipal vigente; • Reforçar ao cliente/cuidador que, na presença de neuropatia e/ou isquemia com deformidades nos pés, deve procurar os serviços de referencia para confecção de calçadoterapêutico (encaminhar). Leve ansiedade Presença de condição Neurológica, Eficaz. Melhora da dor neurogênica. Visão, PREJUDICADA Enfermeiro: • Gerenciar glicose sanguínea; CIAP Outras perturbações visuais – F05 • Avaliar adesão ao regime terapêutico; • Estimular cuidados com os olhos; • Gerenciar regime dietético; • Gerenciar sintomas; • Obter dados sobre os olhos; • Obter dados sobre risco de quedas; • Orientar família sobre doença; • Orientar sobre doença; • Encaminhar para consulta médica. TERAPÊUTICA DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Facilitar acesso ao tratamento; • Obter dados sobre efeito colateral da medicação; • Orientar a lidar com a medicação; • Orientar a família sobre regime terapêutico; • Promover adesão à medicação; • Promover adesão à medicação usando caixas de pílulas; • Orientar o usuário sobre a interação medicamentosa com o álcool; • Reforçar a importância da manutenção do tratamento para estabilização da doença; • Reforçar a orientação sobre o horário da medicação. Enfermeiro: • Gerenciar medicamentos; • Monitorar glicose sanguínea; • Transcrição de medicação de acordo com protocolo municipal vigente. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Facilitar acesso ao tratamento; • Gerenciar medicamentos; • Monitorar glicose sanguínea; • Orientar a lidar com a medicação; • Orientar a família sobre regime terapêutico; • Promover adesão à medicação; • Promover adesão à medicação usando caixas de pílulas; • Avaliar resposta psicossocial à instrução sobre medicação; • Reforçar a importância da manutenção do tratamento para estabilização da doença; • Reforçar a orientação sobre o horário da medicação. Visão melhorada. Regime medicamentoso prejudicado. Presença de adesão ao regime Medicamentoso. Regime medicamentoso, complexo. Presença de adesão ao regime medicamentoso. INTEGRIDADE CUTANEOMUCOSA / INTEGRIDADE FÍSICA DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Cicatrização de Ferida prejudicada. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Obter dados de conhecimento sobre cicatrização de ferida; CIAP – Sinais/Sintomas da pele, outros S29 • Obter dados de conhecimento sobre cuidados com ferida; • Manter integridade da pele; • Monitorar cicatrização de ferida; • Orientar cuidados com a pele; • Orientar cuidados com a ferida; • Orientar cuidados com a úlcera diabética; • Fazer progredir o regime terapêutico; • Monitorar pulso pedioso; • Trocar cobertura de ferida (curativo); • Promover autocuidado; • Monitorar sinais e sintomas de infecção; • Avaliar a região afetada quanto a aspecto, coloração, tecido cicatricial, exsudato e odor; • Reforçar as orientações sobre a necessidade de continuidade do acompanhamento do curativo; • Realizar coleta de material para cultura de exsudatoda ferida (se solicitação médica); • Solicitar avaliação médica para instalação de antibioticoterapia na presença deinfecção; • Avaliar a necessidade de desbridamento da ferida; • Orientar o cliente/cuidador quanto à importância de uma alimentação adequada no processo de reparação tecidual; • Orientar o cliente quanto à importância do controle glicêmico para o reparo tecidual. Enfermeiro: • R ealizar prescrição de medicação de acordo com protocolo municipal vigente; • R ealizar desbridamento de lesão (caso seja indicado). Presença de cicatrização de Ferida Presença de úlcera de pé diabético. Ausência de úlcera de pé diabético, Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Acompanhar o paciente; CIAP – Úlcera Crônica da pele S97 • Avaliar adesão ao regime terapêutico; • Identificar atitude em relação ao autocuidado; • Manter integridade da pele; • Monitorar a nutrição; • Monitorar pulso pedioso; • Orientar sobre troca de cobertura de ferida (ou curativo); • Prevenir lesão mecânica; • Promover adesão ao regime; • Avaliar a ferida e a evolução da sua cicatrização no retorno do cliente à consulta; • Avaliar a região afetada quanto a aspecto, coloração, tecido cicatricial,exsudatoe odor; • Avaliar o corte das unhas e orientar o cliente a usar o corte reto; • Avaliar o membro homólogo ao membro afetado quanto ao surgimento de novas lesões; • Fornecer material para a realização do curativo em domicílio (se possível); DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 25 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES • Orientar o cliente/cuidador a massagear a pele íntegra com cremes ou óleos, evitando a área entre os dedos; • Verificar a presença no domicílio de animal doméstico com garras, estabelecendo cuidados para evitar lesões; • Orientar a não andar descalço; • Orientar sobre o uso de calçado confortável e apropriado ao grau de risco, evitando sapatos abertos, de salto alto e de bico fino, ou sandálias com tiras; • Orientar os cuidados diários com os pés (lavagem com água morna, evitar exposição ao frio excessivo, elevação dos pés, autoexame); • Orientar o cliente/cuidador sobre o autocuidado com o ferimento. Enfermeiro: • Solicitar avaliação médica para instalação de antibioticoterapia na presença de infecção; • Avaliar a necessidade de desbridamento da ferida. • Programar estratégias para eliminar a presença de infecção na ferida; • Realizar avaliação vascular para classificar a úlcera em isquêmica, neuropática ou neuroisquêmica; • Prescrição de medicação de acordo com protocolo municipal vigente; • Avaliar o ferimento para uma tomada de decisão em relação ao curativo e medicação de acordo com a situação socioeconômica do cliente; Presença de pele seca Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Orientar cuidados com a pele; • Identificar atitude em relação ao autocuidado; • Manter integridade da pele; CIAP – Sinais/Sintomas da textura da pele S21 • Obter dados sobre ingestão líquidos; • Orientar sobre cuidados com os pés; • Prevenir lesão mecânica; • Envolver os familiares na observação e nos cuidados frequentes com a pele; • Incentivar o aumento da ingestão de líquidos; • Orientar sobre o uso de hidratantescom pouco perfume. Presença de necrose. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • O bter dados sobre ferida; CIAP – Aterosclerose/ doença vascular periférica K92 • M onitorar sinais e sintomas de infecção; • T rocar cobertura de ferida (curativo); • P romover higiene; • M onitorar pulso pedioso; • I dentificar atitude em relação ao autocuidado; • A valiar a região afetada quanto a aspecto, coloração, tecido cicatricial, secreção e odor; • A valiar o membro homólogo ao membro afetado quanto ao surgimento de novas lesões • D escrever as características da úlcera; • O rientar o cliente quanto à importância do controle glicêmico para o reparo tecidual; • O rientar o cliente/cuidador a controlar a glicemia, as taxas de colesterol/triglicerídeos, a pressão arterial, o peso, o fumo, o álcool e a ingestão hídrica; • O rientar o cliente/cuidador sobre limpeza e o curativo de feridas. Enfermeiro: • E ncaminhar ao nutricionista; • D escrever as características da úlcera (tamanho, profundidade, estágio, localização, granulação, tecido desvitalizado, epitelização); Estado de integridade da pele Ausência de necrose. • Realizar avaliação vascular para classificar a úlcera em isquêmica, neuropática ou neuroisquêmica; • T ratar lesão; • E ncaminhar para atendimento médico; • E ncaminhar o cliente para a realização de desbridamento e curativo em unidades específicas no atendimento de feridas diabéticas (se necessário); • P rescrever limpeza diária da úlcera com soro fisiológico; • R ealizar desbridamento mecânico ou instrumental conservador, quando necessário. Presença de maceração. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Obter dados sobre ferida; CIAP – Sinais/Sintomas da textura da pele • Monitorar sinais e sintomas de infecção; S21 • Trocar cobertura de ferida (curativo); • Promover higiene; • Monitorar pulso pedioso; • Orientar cuidados com a úlcera diabética; • Identificar atitude em relação ao autocuidado. Enfermeiro: • Tratar lesão; • Gerenciar hiperglicemia (se houver); • Gerenciar edema (se houver); • Identificar possíveis causas da maceração. Gengivite Enfermeiro eauxiliar/técnico de enfermagem: • Obter dados sobre padrão de higiene oral; CIAP – Doenças dos dentes/gengivas D82 • Obter dados sobre condição oral (bucal); • Orientar sobre higiene; Enfermeiro • Gerenciar glicose sanguínea; • Orientar cuidados com prótese dentária; • Encaminhar o paciente para consulta com dentista. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Monitorar sinais e sintomas de infecção; • Medir (ou verificar) pulso radial. Enfermeiro: • Gerenciar hidratação; • Gerenciar febre (se houver); • Gerenciar hiperglicemia (se houver); • Orientar o cliente/cuidador ao atendimento médico. Ausência demaceração. Condição oral (ou bucal) normal. Infecção Ausência de infecção Integridade tissular, prejudicada Enfermeiro eauxiliar/técnico de enfermagem: • Identificar atitude em relação ao autocuidado; CIAP – Sinais/Sintomas da pele, outros S29 • Manter integridade da pele; • Obter dados sobre ingestão de líquidos; • Orientar sobre autocuidado com a pele; • Orientar sobre cuidados com os pés; • Incentivar ingesta hídrica; • Envolver a família ou a pessoa significativa nos cuidados; • Incentivar o cliente a manter o controle glicêmico dentro dos parâmetros normais; • Orientar o cliente/cuidador a manter as unhas cortadas e não coçar a pele; • Orientar o cliente/cuidador a massagear a pele com cremes ou óleos, evitando a áreaentre os dedos; • Orientar o cliente/cuidador a inspecionar a pele diariamente; • Verificar sinais vitais, em especial pulso periférico; • Inspecionar a pele quanto à integridade, hidratação e coloração; • Prevenir lesão mecânica. LOCOMOÇÃO DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Capacidade para andar (Caminhar) prejudicada. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Oferecer apoio ao usuário e os familiares no enfrentamento da situação vivenciada; CIAP • Determinar os riscos de acidentes domésticos; L19 Sinais e sintomas musculares • Ensinar as medidas de prevenção de lesão de pele; L20 Sinais e sintomas das articulações • Incentivar a corresponsabilidade da família no provimento dos cuidados necessários; L28 Limitação funcional/ Incapacidade • Incentivar o autocuidado (alimentação, vestuário, higiene, ambiente); L29 Outros sinais/sintomas do aparelho musculo esquelético • Incentivar o usuário e a família a realizar movimentação motora compatível com a limitação; • Orientar os familiares sobre a higiene no leito (roupas de cama limpa, impermeáveis, travesseiros para proteção e conforto); • Programar visitas domiciliares. Enfermeiro: • Auxiliar no ajuste da mecânica corporal em relação ao uso de equipamentos de apoio (andador, bengala, muleta, cadeira de rodas); • Avaliar o grau de comprometimento e dependência. NECESSIDADE PSICOSSOCIAL E PSICOBIOLÓGICA SOCIABILIDADE DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Capacidade para andar melhorado. Presença de integridade da pele. Presença de abuso de tabaco Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem e ACS: Desencorajar o uso de tabaco; Orientar os malefícios à saúde com o uso da substância, bem como o prejuízo na ação da insulina no corpo; Incentivar a cessar o tabagismo, com mudanças de hábitos e rotinas, e prolongar o horário do consumo do primeiro cigarro no dia; CIAP 2 – P17 Caso tenha interesse encaminhar aos grupos de tratamento do tabagismo realizados pelos NASF. Enfermeiro: Investigar com o cliente/cuidador o padrão de uso de tabaco. Encaminhar ao grupo de tratamento do tabagismo realizados pelos NASF. Presença de abuso de álcool Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermageme ACS: Desencorajar o cliente ao uso de álcool; CIAP 2 – P15 Informar ao cliente sobre os riscos de complicações da diabetes decorrentes do uso abusivo de álcool; Orientar que a associação de álcool com antidiabéticos por levar ao quadro de hipoglicemia grave. Caso tenha interesse encaminhar ao CAPS AD (porta aberta) Enfermeiro: Investigar com o cliente/cuidador o padrão de uso de álcool. Ausência de abuso de tabaco Ausênciade abuso de álcool NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS SEGURANÇA, AMOR, LIBERDADE, AUTOESTIMA, APRENDIZAGEM DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem e ACS: • Obter dados sobre conhecimento da doença; • Orientar sobre doença; • Orientar sobre regime terapêutico; • Apoiar condição psicológica; • Orientar família sobre doença; • Encorajar o usuário a falar suas dúvidas, anseios e dificuldades; • Esclarecer sobre a sintomatologia relacionada ao estado de saúde. Baixo apoio familiar. Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem e ACS: • Obter dados sobre o processo familiar; CIAP – Problemas de relacionamento com familiares Z20 • Apoiar condição psicológica; • Promover apoio familiar; • Orientar família sobre doença; • Orientar família sobre regime terapêutico; • Identificar a rede de apoio familiar e comunitário. Baixa aceitação do Estado de Saúde Real aceitação do Estado de Saúde Apoio familiar melhorado. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 26 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno da Atenção Básica, n. 37. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno da Atenção Básica, n. 36. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. CUBAS, Marcia. NÓBREGA, Maria Miriam Lima da. Atenção Primária em saúde: diagnósticos, resultado, intervenções de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. GARCIA, Telma Ribeiro. Classificação Internacional para a prática de Enfermagem (CIPE). Porto Alegre: Artmed, 2016. HORTA, Vanda de Aguiar. Processo de Enfermagem. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 1979. NÓBREGA, Renata Valeria. Proposta de subconjunto terminológico da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – CIPE para hipertensos na atenção básica. 2012. 148f. Dissertação (mestrado) – Centro de Ciências da Saúde/ Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa – PB. SANTOS, Ieda Maria Fonseca et. al. SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia Prático. Salvador: COREN-BA, 2016. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Obter dados de conhecimento sobre cuidados com ferida; • Obter dados sobre autocuidado; • Obter dados sobre orientação; • Promover autocuidado; • Reforçar comportamento positivo; • Facilitar o acesso ao tratamento; • Incentivar a adesão ao tratamento; • Orientar o cliente/cuidador a cortar as unhas de forma reta e lixar suavemente a superfície superior com lixa de papel; • Orientar o cliente/cuidador a examinar cuidadosamente o interior dos calçados antes de calcá-los; • Orientar o cliente/cuidador a manter as unhas cortadas e não coçar a pele; • Orientar o cliente/cuidador a massagear a pele com cremes ou óleos, evitando a área entre os dedos; • Orientar o cliente/cuidador a não usar produtos abrasivos ou adesivos sobre a pele; • Orientar o cliente/cuidador a não utilizar água com temperatura superior a 37°C. • Orientar o cliente/cuidador a realizar inspeção diária dos pés, incluindo as áreas entre os dedos; • Orientar sobre cicatrização da ferida; • Orientar sobre troca de cobertura de ferida (ou curativo); • Avaliar resposta psicossocial a instrução sobre ferida. Baixo conhecimento da família sobre a Doença. • Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Obter dados sobre conhecimento da doença; CIAP – Problema comportamental de família – Z21 • Orientar sobre a doença; • Orientar família sobre regime terapêutico; CIAP- Problema por doença familiar Z22 • Apoiar a Família; • Obter dados sobre conhecimento do cuidador; • Obter dados sobre conhecimento familiar em relação à doença; • Orientar o cliente e seus familiares quanto à dieta prescrita de restrição alimentar; • Investigar as condições de higiene da família no ambiente domiciliar. Presença de conhecimento da família sobre a doença. Baixo conhecimento sobre cuidados com ferida. Presença de conhecimento sobre cuidados com ferida. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem: • Determinar a capacidade de tomada de decisão do usuário; • Discutir sobre as experiências atuais; • Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos; • Encorajar o diálogo; • Estimular a participação em grupos de apoio e de lazer; • Identificar a determinação da negação; • Identificar as habilidades de enfrentamento da situação atual; • Informar sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico; • Oferecer apoio durante a fase de negação; • Orientar quanto às técnicas de relaxamento; • Orientar quanto à terapêutica medicamentosa. Presença de Negação. Aceitação do Estado de Saúde. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 27 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 28 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 29 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 30 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM HIPERTENSÃO ARTERIAL COM LOCUÇÃO NA CIPE® HISTÓRICO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM UTILIZANDO O MÉTODO SOAP ADEQUADO AO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO CIDADÃO (PEC/E-SUS) DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM HIPERTENSÃO, E APOIADOS NAS TEORIAS DE ENFERMAGEM DE WANDA AGUIAR WORTA (NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS) e DOROTHEA OREM (AUTOCUIDADO) SUBJETIVO – Motivo da consulta/informação da história pessoal, familiar e do contexto. NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim. Quanto tempo? Quantos cigarros/dia? Etilismo: ( ) Não ( ) Sim. Quanto tempo?Outras drogas: ( ) Não ( ) Sim. Qual? Pratica exercícios físicos? ( ) Não ( ) Sim. Qual frequência?vezes por semana. Sono e repouso: Se sente descansado/a no dia seguinte? Sim ( ) Não ( ). Motivo: Alimentação: Quantas refeições/dia? Ingesta Hídrica: Quantos litros de água/dia? Consome café?( ) Não ( ) Sim. Quantas xícaras/dia? Qual a quantidade de latas de óleo utilizadas por mês?Para quantas pessoas? Consome alimentos com muito sal, tais como: enlatados, embutidos, condimentos, carnes salgadas e/ou refrigerantes light/diet? ( ) Sim ( ) Não Hábito urinário: Possui algum sintoma? ( ) Não ( ) Sim. Qual/is? ( ) Disúria ( ) Polaciúria ( ) Poliúria ( ) Urgência miccional ( ) Incontinência urinária.Hábito gastrointestinal: N° de evacuações/dia Ciclo Menstrual: Frequência: x/mês. Duração: dias ( ) Climatério ( ) Menopausa. Contraceptivo? ( )Não ( ) Sim. Qual? ( ) Oral ( ) Injetável mensal ( ) Injetável trimestral. Antecedentes Pessoais: ( ) HAS ( ) DM ( ) Cardiopatia ( ) Doença renal ( ) Vascular. Outras:Alergias ( ) Não ( ) Sim. Qual/is: Uso de medicamentos: ( ) Não ( ) Sim. Quais? Tratamentos clínicos:( ) Não ( ) Sim. Qual/is? Tratamentos cirúrgicos:( ) Não ( ) Sim. Qual/is? Antecedentes familiares: ( ) Não ( ) Sim. Qual doença e grau de parentesco? NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS Situação de moradia e saneamento: Tipo de casa: ( ) Alvenaria ( ) Madeira. Outro: Saneamento: ( ) Sistema de esgoto ( ) Fossa ( ) Céu aberto. Lixo: ( ) Coletado ( ) Queimado/enterrado ( ) Céu aberto ( ) Outro: Abastecimento água ( ) Rede geral ( ) Poço ou nascente ( ) Outros: Tratamento água: ( ) Clorada ( ) Filtrada ( ) Fervida ( ) Não tratada. Mora com quem? Lazer: ( ) Não ( ) Sim. Qual?Grupos comunitários: ( ) Não ( ) Sim. Quais? Renda: ( )Abaixo de 01 salário mínimo ( ) 01 salário ( ) 02 a 03 salários ( ) 03 ou mais salários. Plano saúde: ( ) Não ( ) Sim. NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS Crença religiosa: ( )Não ( ) Sim.Qual?Participa de grupo religioso: ( ) Não ( ) Sim. Auto estima: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim. Como avalia sua saúde em geral? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim. AUTOCUIDADO Necessita ajuda para alguma atividade diária? ( ) Não ( ) Sim. Qual? ( ) Alimentação ( ) Higiene ( ) Medicação ( ) Locomoção. Outros: Sistemas de enfermagem: ( ) Sistema totalmente compensatório (incapacidade para o autocuidado); ( ) Sistema parcialmente compensatório (parcial grau de dependência para o autocuidado); ( ) Sistema de apoio-educação (realiza o autocuidado, estimula o indivíduo com informações). OBJETIVO EXAME FÍSICO Peso (kg) Estatura (m) CA (cm) IMC PA (mmHg) 1ªmedidaPulso (bpm)Temp (°C)FR(rpm)FC (bpm): Nível de consciência( ) Orientado ( ) Desorientado ( ) Outro: Estado Nutricional( )Eutrófico ( ) Sobrepeso ( ) Obeso ( ) Baixo Peso ( ) Perda ponderal moderada ( ) Perda ponderal intensa Pescoço( ) Sem alterações ( ) Linfonodos palpáveis ( ) Turgência jugular ( ) Sopro carotídeo ( ) Tireóide aumentada ( ) Outro: Ausculta Cardíaca: ( ) Ritmo sinusal ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia Ausculta Pulmonar: ( ) MV fisiológicos ( ) Estertores ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Outro: Abdome: ( ) Plano ( ) Escavado ( ) Globoso ( ) Flácido ( ) Resistente ( ) Indolor à palpação ( ) Doloroso à palpação ( ) RHA fisiológicos ( ) RHA aumentados ( ) RHA diminuídos Extremidades: ( ) Perfusão normal ( ) Perfusão diminuída ( ) Cianose ( ) Edema: ( ) Força motora preservada ( ) Força motora diminuída.PA (mmHg) 2ª medida CATÁLOGO DOS DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – HIPERTENSÃO NECESSIDADES PSICOLIOLÓGICAS OXIGENAÇÃO DIAGNÓSTICOS RESULTADOS PRESCRIÇÃO / INTERVENÇÃO/RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO (AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO) Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro · Verificar e registrar sinais vitais do hipertenso. Enfermeiro · Ensinar técnica de respiração lenta (10 respirações a cada minuto, durante 15 minutos, uma vez ao dia). · Orientar a manter os hábitos de respiração. · Orientar o hipertenso como respirar durante as atividades. · Reforçar o ensino de exercícios de respiração profunda. Padrão respiratório prejudicado Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro CIAP R02 · Verificar e registrar sinais vitais do hipertenso; · Orientar o hipertenso as complicações do tabaco para o aparelho respiratório; · Incentivar o hipertenso a parar de fumar. Enfermeiro · Realizar exame do aparelho respiratório no hipertenso. · Investigar sobre doenças respiratórias. · Pesquisar sobre alterações na respiração durante a consulta de Enfermagem. · Instruir e encorajar o hipertenso sobre o exercício respiratório (diafragmático) e a tosse eficaz. · Encaminhar o hipertenso para consulta médica, se exame físico alterado. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e Agente comunitário de Saúde – ACS · Reforçar a lavagem das mãos na preparação dos alimentos. · Reforçar a preparadora de alimentos para retirar a gordura aparente de carnes antes do preparo. · Orientar a redução de sódio na preparação dos alimentos. · Reforçar a não utilização de temperos prontos na preparação dos alimentos. · Reforçar a higienização das verduras e legumes antes do preparo dos alimentos. · Orientar sobre o aproveitamento total dos alimentos. Capacidade prejudicada para preparar alimentos saudáveis Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP A28 · Orientar a lavar as mãos antes de manusear alimentos. · Orientar a retirada da gordura aparente das carnes antes de cozinhá-las. · Reduzir sódio na preparação dos alimentos. · Orientar a não utilização de temperos prontos Enfermeiro · Perguntar e registrar sobre a preparação de alimentos durante a consulta de enfermagem. Padrão respiratório adequado Mantem padrão respiratório eficaz Apresenta padrão respiratório adequado NUTRIÇÃO Capacidade para preparar alimentos saudáveis Mantem capacidade para preparar alimentos Apresenta capacidade adequada para preparar alimentos saudáveis 5. Ingestão de alimentos deficitária Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP D29 · Investigar tipos de alimentos ingeridos na rotina. . · Estimular o hipertenso a ingestão de carboidratos, proteínas e minerais, conforme as condições do paciente. · Estimular o hipertenso à ingestão de legumes e verduras. Enfermeiro · Incluir, na dieta do hipertenso, de 3 a 5 porções de frutas e legumes/verduras em abundância. · Prescrever polivitamínico, se necessário, conforme protocolo. · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Encaminhar o hipertenso para avaliação bucal, se necessário. · Adequar os alimentos ricos em proteínas e/ou minerais de acordo com as condições financeira 6. Ingestão de alimentos excessiva Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP T02 · Pesquisar sobre a ingestão nutricional do hipertenso. · Orientar o hipertenso sobre as complicações da alimentação em excesso. · Recomendar ao hipertenso a diminuição de nutrientes (gorduras, proteínas e carboidratos). · Orientar o hipertenso a redução de açúcar, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral. · Orientar o hipertenso na ingestão de vitaminas e minerais. · Orientar o hipertenso sobre os riscos da ingestão de frituras para as doenças cardiovasculares. · Desencorajar a ingestão de alimentos ricos em gordura, doces, refrigerantes e guloseimas. · Orientar o hipertenso quanto ao fracionamento da alimentação. Enfermeiro · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Encaminhar o hipertenso para nutricionista, se necessário. Apresenta ingestão de alimentos adequada Apresenta ingestão de alimentos adequada DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 31 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS · Monitorar o regime dietético do hipertenso durante a consulta de enfermagem. · Orientar o hipertenso os benefícios da mudança no estilo de vida. · Elogiar o hipertenso no cumprimento do regime dietético. · Incentivar o hipertenso e familiares a participação nas atividades de educação em saúde. · Orientar a ingestão de verduras, legumes e frutas. · Orientar as medidas de higiene dos alimentos (verduras, legumes e frutas). Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro · Orientar o hipertenso quanto à dieta. · Ensinar ao hipertenso e sua família sobre alimentação saudável. · Pesquisar sobre hábitos alimentares que o hipertenso tem em casa. · Orientar o hipertenso a modificação no estilo alimentar. · Encorajar o hipertenso a adoção do regime dietético. Enfermeiro · Encaminhar o hipertenso para nutricionista. Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS · Orientar e acompanhar as medidas de peso e altura. · Encorajar o hipertenso a manutenção do peso. Enfermeiro · Calcular e registrar o Índice de Massa Corpórea do hipertenso. · Encaminhar o hipertenso para consultas trimestrais, com o médico da equipe para avaliação. 10 Peso corporal diminuído Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro CIAP T08 · Investigar causas de perda de peso. · Orientar o hipertenso sobre alimentos saudáveis. Enfermeiro · Encaminhar o hipertenso para nutricionista. · Calcular e registrar o Índice de Massa Corpórea na ficha de acompanhamento e prontuário do hipertenso. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. 7 Adesão ao regime dietético Mantem adesão ao regime dietético adequada 8. Falta de adesão ao regime dietético Apresenta boa adesão ao regime dietético 9 Peso corporal adequado Mantem peso corporal adequado Apresenta peso corporal adequado 11 Sobrepeso Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP T83 · Incentivar o hipertenso a redução de 5 a 10% do peso inicial em até seis meses. · Orientar pessoa obesa a prevenir hipertensão por meio de dieta, exercícios, etc. · Orientar o hipertenso sobre as medidas de redução do peso. Enfermeiro · Acompanhar a evolução de dados do hipertenso: peso e altura em todas as consultas. · Calcular e registrar na ficha deacompanhamento o Índice de Massa Corpórea do hipertenso. · Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe os hipertensos que apresentam sobrepeso. 12 Obesidade Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP T82 · Incentivar o hipertenso a redução de 5 a 10% do peso inicial em até seis meses. · Orientar o hipertenso quanto à dieta. · Orientar o hipertenso sobre a prática de exercício físico. Enfermeiro · Acompanhar a evolução de dados do hipertenso: peso, altura, pressão arterial, circunferência abdominal em todas as consultas. · Calcular e registrar o Índice de Massa Corpórea do hipertenso. · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Encaminhar o hipertenso para consulta com o médico, se necessário. · Encaminhar o hipertenso para nutricionista, se necessário. 13 Emagrecimento Apresenta ganho de peso adequado Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP T08 Mantem peso corporal adequado · Investigar a causa do emagrecimento do hipertenso. · Ensinar ao hipertenso e sua família sobre alimentação saudável. Enfermeiro · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Pesquisar e registrar no prontuário e ficha de acompanhamento sobre comorbidade. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro · Incentivar o hipertenso a continuidade do plano terapêutico. · Incentivar a participação nas atividades de grupo da Estratégia de Saúde da Família. Enfermeiro · Acompanhar a evolução de dados do hipertenso: peso, altura, pressão arterial, circunferência abdominal em todas as consultas. · Calcular e registrar o Índice de Massa Corpórea do hipertenso. Apresenta peso corporal adequado Apresenta boa adesão terapêutica para a perda de peso 14 Emagrecimento saudável Mantem peso corporal adequado 15 Hiperglicemia Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP T29 · Pesquisar sobre a alimentação do hipertenso nas últimas 24 horas. · Orientar o hipertenso sobre ascomplicações da hiperglicemia. · Orientar quanto a alimentação pobre em açúcar. · Agendar retorno do hipertenso e diabético para Unidade de Saúde da Família. Enfermeiro · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Verificar se o hipertenso é diabético. · Encaminhar o hipertenso para consulta médica. 16 Hipoglicemia Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro CIAP T87 · Pesquisar sobre a alimentação do hipertenso nas últimas 24 horas. · Orientar o hipertenso sobre as complicações da Hipoglicemia. · Oferecer pequena quantidade de doce, se disponível. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. Enfermeiro · Investigar causas da hipoglicemia. · Avaliar medicação do hipertenso. · Verificar a dosagem dos hipoglicemiantes. · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Avaliar os exames de glicemia do hipertenso. Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS · Orientar o hipertenso sobre o ambiente livre de ruídos. · Reforçar a importância de um descanso satisfatório para a recuperação da saúde. · Ensinar ao hipertenso técnicas de relaxamento. · Encorajar o hipertenso ao relaxamento. · Informar o hipertenso sobre os serviços de terapia comunitária da Unidade. 18. Sono prejudicado Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP P06 · Investigar causas de interferência no sono. · Orientar o hipertenso quanto à prática da atividade física. · Orientar o hipertenso sobre técnicas de relaxamento muscular. · Discutir com o hipertenso e familiar sobre medidas de conforto. · Estimular atividade que promova um estado de alerta adequado durante o dia. Apresenta índice glicêmico adequado Apresenta índice glicêmico adequado SONO E REPOUSO E EXERCÍCIO FÍSICO 17-Sono Adequado Mantem sono adequado Apresenta sono adequado Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS · Elogiar a execução do regime de exercício. · Incentivar a prática de exercícios regulares. · Estimular o hipertenso a participação coletiva de exercícios. Enfermeiro · Avaliar e registrar o tratamento não medicamentoso do hipertenso no prontuário e ficha de acompanhamento. Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro · Orientar o hipertenso quanto à necessidade de fazer atividades físicas, como caminhadas. · Orientar o hipertenso quanto aos efeitos do exercício físico na redução do nível da pressão arterial. · Explicar sobre os efeitos do exercício físico na hipertensão arterial. · Informar o hipertenso sobre os aparelhos sociais de práticas saudáveis de vida. · Incentivar e convidar o hipertenso para participar de atividades de práticas saudáveis desenvolvidas na Estratégia de Saúde da Família. Enfermeiro · Avaliar e registrar a adesão do hipertenso ao exercício a cada consulta de enfermagem. 21 Falta de capacidade para gerir regime de exercício Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP A28 – GERAL E INESPECÍFICO · Aferir padrão de exercício. CIAP L28 – MÚSCULO ESQUELÉTICO · Orientar o hipertenso sobre os locais de equipamentos sociais de atividade física. CIAP P28 PSICOLÓGICO · Incentivar o hipertenso a prática de atividade física sob orientação. Enfermeiro · Acompanhar a evolução de dados do hipertenso: peso, altura, pressão arterial, circunferência abdominal em todas as consultas. 22 Trauma (queda) Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CONSULTAR CIAP LETRA “L” · Orientar o hipertenso e familiares sobre adaptações no ambiente domiciliar. · Incluir o hipertenso em programas de reabilitação. · Incentivar o hipertenso a seguir plano terapêutico de reabilitação elaborado pela equipe. 20 Falta de adesão ao exercício Apresenta adesão ao regime de exercício 19 Adesão ao regime de exercício Mantem adesão ao regime de exercício Apresenta capacidade para gerir regime de exercício Apresenta recuperação adequada pós trauma (queda) DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 32 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES 23 Edema periférico Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP K07 · Orientar o hipertenso sobre repouso. · Pesquisar sobre alimentação do hipertenso. · Orientar o hipertenso sobre a indicação da dieta hipossódica. Enfermeiro · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. 24 Frequência cardíaca alterada Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP K04 · Avaliar e registrar histórico da frequência cardíaca no prontuário do hipertenso. · Medir a frequência cardíaca. · Orientar o hipertenso sobre os sinais e sintomas da frequência cardíaca alterada. · Pesquisar sobre o uso de medicação. Enfermeiro · Orientar o hipertenso a posologia da medicação · Encaminhar para serviço de referência o hipertenso apresentando urgência cardiológica. · Solicitar exames (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família para controle do estado de saúde. 25 Frequência cardíaca diminuída Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP K05 · Avaliar e registrar histórico da frequência cardíaca no prontuário do hipertenso. · Medir a frequência cardíaca. · Pesquisar sobre o uso de medicação. Enfermeiro · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Orientar o hipertenso sobre a posologia da medicação. · Orientar o hipertenso sobre os sinais e sintomas da frequência cardíaca diminuída. · Encaminhar para serviço de referência de urgência cardiológica. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. 26 Hipertensão arterial Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP K85 · Orientar o hipertenso a buscar a Estratégia de Saúde da Família na presença de sinais e sintomas da hipertensão arterial. · Orientar o hipertenso sobre o tratamento medicamento e não medicamentoso. · Orientar o hipertenso sobre mudança do estilo de vida. · Orientar hipertenso para hábitos de alimentação saudável. Enfermeiro · Cadastrar o usuário na Estratégia de Saúde da Família através do programa HIPERDIA, naprimeira consulta. · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Informar o quantitativo da medicação mensal do programa HIPERDIA ao responsável pelo pedido. CIRCULAÇÃO Apresenta perfusão periférica melhorada Apresenta frequência cardíaca adequada Apresenta frequência cardíaca adequada Apresenta controle adequado dos níveis pressóricos · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. 27 Hipotensão Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP K29 · Pesquisar sobre o uso de medicamentos para hipertensão. · Pesquisar uso de superdosagem da medicação. · Verificar e registrar a pressão arterial por três vezes na semana. · Orientar o hipertenso sobre a importância e necessidade de uma alimentação hipossódica adequada. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. Enfermeiro · Encaminhar o hipertenso ao médico para avaliação da medicação 28 Pressão arterial elevada Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP K85 · Orientar o hipertenso quanto ao controle da pressão arterial. · Perguntar ao usuário qual a sua pressão arterial usual. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. Enfermeiro · Monitorar e registrar a pressão arterial no mínimo três vezes na semana em dias alternados. · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, creatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Verificar se o usuário já é hipertenso. · Avaliar a necessidade de uso de medicação de urgência. · Orientar o paciente sobre os valores normais da pressão arterial. · Encaminhar o hipertenso ao médico, se necessário. · Verificar se houve algum agente externo que interferiu nos valores da pressão arterial. Apresenta controle adequado dos níveis pressóricos Apresenta níveis adequados de pressão arterial Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS · Elogiar o hipertenso sobre os valores normais da pressão arterial. · Incentivar o hipertenso a continuidade dos hábitos de vida. · Orientar o hipertenso sobre os benefícios da pressão arterial controlada. · Anotar sinais vitais em caderneta, cartão e prontuário do hipertenso. · Medir pressão arterial de hipertenso. · Verificar pressão arterial na consulta ao hipertenso. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. 30 Diabetes Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP T89 – USA INSULINA · Orientar sobre a mudança do estilo de vida. CIAP T90 – NÃO USA INSULINA · Incentivar o Hipertenso com doenças associadas a participar de atividades de grupo na Estratégia de Saúde da Família. · Monitorar a glicemia. · Informar o quantitativo da medicação, mensal do programa HIPERDIA ao responsável pelo pedido. · Orientar o hipertenso a buscar a Estratégia de Saúde da Família na presença de sinais e sintomas da hipertensão arterial e diabetes. · Orientar o hipertenso sobre a prevenção do pé diabético. · Orientar o hipertenso sobre ascomplicações da diabetes para hipertensão arterial. · Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da Família. Enfermeiro · Cadastrar o diabético no programa HIPERDIA. · Orientar o hipertenso sobre o tratamento da hipertensão e da diabetes. · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada) conforme protocolo. 31 Ansiedade Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP P01 · Orientar o hipertenso sobre técnicas de relaxamento. · Orientar o hipertenso sobre a identificação agentes estressores. · Orientar o hipertenso a participação nas atividades de grupo. Enfermeiro · Escutar o hipertenso durante a consulta de Enfermagem. 32 Depressão Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP P03 · Escutar o hipertenso para compreender suas necessidades e angústias. · Orientar o hipertenso sobre consulta médica, se necessário. · Encorajar o hipertenso a comunicação. · Encorajar as ações de autocuidado. · Orientar o hipertenso sobre as atividades de lazer disponíveis na comunidade. Enfermeiro · Encaminhar o hipertenso para serviço de referência. Apresenta controle eficaz dos níveis glicêmicos 29 Pressão arterial normal Mantem pressão arterial normal NECESSIDADE PSICOESPIRITURAL / GREGÁRIA E ESPIRITUALIDADE Apresenta nível de ansiedade diminuído Apresenta nível de depressão diminuído Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS · Orientar o hipertenso sobre o regime terapêutico. Enfermeiro · Verificar e registrar a pressão arterial durante a consulta de enfermagem mensalmente. · Orientar o usuário como é realizado o diagnóstico da hipertensão arterial. · Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme protocolo. · Avaliar e registrar os resultados de exames do hipertenso no prontuário e ficha de acompanhamento. Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS · Encorajar a adesão ao regime terapêutico. · Orientar sobre os benefícios do regime terapêutico para a qualidade de vida do hipertenso. · Informar o hipertenso sobre os serviços oferecidos na Estratégia de Saúde da Família. · Estimar nas consultas subsequentes a adesão ao regime terapêutico. · Orientar o hipertenso sobre ascomplicações da hipertensão arterial quando não segue o regime terapêutico. 35 Falta de apoio social Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP Z29 · Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer atividades de apoio social. · Orientar o hipertenso a participação nos grupos da Estratégia de Saúde da Família. · Informar o hipertenso sobre as ações sociais desenvolvidas na comunidade. Enfermeiro · Encaminhar o hipertenso para terapia de grupo de apoio (serviço de referência). 36 Falta de apoio familiar Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP Z20 · Orientar ao familiar do hipertenso sobre a modificação do estilo de vida. · Sensibilizar a família a acompanhar as modificações da alimentação. · Sensibilizar a família a acompanhar os exercícios físicos. · Orientar ao familiar sobre a hipertensão arterial. 33 Adesão ao regime terapêutico Mantem adesão ao regime terapêutico 34 Falta de adesão ao regime terapêutico Apresenta adesão ao regime terapêutico Apresenta apoio social melhorado Apresenta apoio familiar melhorado DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 33 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem no Pré-Natal TEORIA: WANDA HORTA (NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS) E DOROTHEA OREM (AUTOCUIDADO) HISTÓRICO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM UTILIZANDO MÉTODO SOAP SUBJETIVO – Motivo da consulta/informação da história pessoal, familiar e do contexto. Necessidades Psicossociais Ocupação: Escolaridade: ( ) Sem escolaridade ( ) Nível Fundamental completo ( ) Nível fundamental incompleto ( ) Nível médio Completo ( ) Nível médio incompleto ( ) Nível Superior Cor: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Indígena. Etnia: Estado Civil: ( )Casada ( )Solteira ( )Outras: Parentesco com o pai do bebê? Você considera importante a participação do pai do bebê no pré-natal? : ( ) Sim ( ) Não Tabagista: ( ) Não ( ) Sim Número de cigarros por dia? Etilista: ( )Sim ( )Não Gravidez: Planejada: ( ) Sim ( )Não Desejada ( ) Sim ( ) Não Necessidades Psicobiológicas Antecedentes pessoais/familiares Algum antecedente familiar: ( )Hipertensão ( )Diabetes ( )má formação congênita ( )Gemelar Você já teve ou tem algum problema de saúde? ( ) Hipertensão ( ) Cardiopatia ( ) Neoplasia ( ) Asma ( ) Diabetes ( ) Anemia ( ) Doença mental ( ) Outros Você já foi submetida a alguma cirurgia? ( )Não ( )Sim Quais? Você já foi submetida a transfusão sanguínea? ( )Não ( ) Sim Há quanto tempo? Você é alérgica? ( ) Não ( ) Sim Especificar: Tem alguma queixa? ( ) Cefaleia ( ) Escotomas ( ) Taquicardia ( ) Dispneia ( ) Náuseas ( )Vômito ( )Pirose ( ) Caibras ( )Lombalgia ( )Infecção Urinária ( ) Outros Apresentou alguma doença febril e/ou exantemáticas nos últimos seis meses? Medicaçòes em uso: Alimentar Quantas refeições você faz por dia? Quais são os alimentos que você consume com maior frequência? Histórico de vacinação Hepatite B: 1° dose 2° dose 3° dose Antitetânica: 1° dose 2° dose 3° dose Reforço Influenza: Febre amarela: Tríplice viral: Necessidades Psicobiologias Antecedentes Obstétricos: Gesta: Para: Tipo de Parto: V= C= Intervalos: Aborto: ( ) Esp ( ) Prov Curetagem: ( ) Não ( ) Sim: há quanto tempo? 1° Gestação aos anos.Última Gestação anos. Natimorto: Neomorto: Pré termo: Pós termo Algum dos filhos apresentou peso ao nascer abaixo de 2.500 ou acima de 4.000g? Filhos Vivos: Falecidos: Causas Fez o pré-natal em gestações anteriores? Teve complicações em gestações anteriores:( ) Não ( ) Sim. Quais? Teve complicações no puerpério: ( ) Não ( ) Sim Quais? Você Amamentou seus Filhos? ( ) Não ( ) Sim Durante quanto tempo? ( ) Não. Por que? Antecedentes Ginecológicos e Sexuais Qual a idade da menarca? Ciclos menstruais: ( ) Regulares ( ) Irregulares. Especificar: Com quantos anos teve a primeira relação sexual? Número de parceiros nos últimos 12 meses? Já teve alguma doença sexualmente transmissível? ( ) Não ( ) Sim: Quais? Quais os métodos contraceptivos você já utilizou? OBJETIVO Exame Físico Geral Inspeção geral Peso pré – gestacional: Peso Atual: Altura: Índice de massa corporal (IMC): Estado nutricional inicial: ( ) Baixo peso ( ) Adequado ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade Sinais vitais: PA: FC: FR: T: DUM: DPP: IG: Exame Gineco-obstétrico Inspeção das mamas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas ( ) Abaulamentos ( ) Retrações ( ) Outros Especificar: Mamilos: ( )Protusos ( ) Semi-protusos ( ) Invertidos ( ) Pseudo-invertidos Palpação (nódulos): ( )Ausente ( ) Presente. ( ) Região axilar ( ) Região Supraclavicilar ( ) Região infraclavicular Expressão (descarga papilar): ( )Ausente ( ) Presente. Características: Altura uterina: cm Circunferência abdominal: cm Apresentação Fetal: ( ) Cefálica ( ) Pélvica ( ) Córmica( ) Outros BCF:bat/min Regiões inguinocrural: Linfonodos: ( ) Ausentes ( ) Presentes Dor a palpação: ( )Ausente ( ) Presente Órgãos genitais: ( )Sem alterações ( ) Higiene inadequada ( ) Rotura Perineal ( ) Varizes ( )Verrugas genitais ( ) Cistocele ( ) Retocele ( ) Hemorroidas ( ) Outros. Especificar: Órgãos genitais internos: Especular: Paredes e conteúdos vaginal: Colo Uterino: Coleta de citologia Vaginal: ( ) Sim ( ) Não Motivo: Testes Rápidos realizados: ( ) HIV ( )REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ( )SÍFILIS ( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ( ) HEPATITE C ( )REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ( ) HBsAg ( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE AVALIAÇÃO Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS · Orientar o hipertenso as atividades desenvolvidas na Estratégia de Saúde da Família. · Explicar o funcionamento da Estratégia de Saúde da Família. · Informar o hipertenso sobre os serviços disponíveis na comunidade. · Estabelecer relação de vínculo junto ao hipertenso. 38 Renda, inadequada Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS CIAP Z01 · Encaminhar ao serviço de referência da assistência social. · Inserir o usuário em oficinas de geração de renda oferecidas pelo NASF. Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro · Reforçar auxílio da crença religiosa no sucesso do tratamento. · Respeitar a crença religiosa do usuário. 39 Crença religiosa eficaz Mantem crença religiosa eficaz 37 Comportamento de busca da saúde Mantem comportamento de busca da saúde Apresenta renda melhorada DIAGNOSTICO RESULTADOS PRESCRIÇÃO PRESENÇA DE GRAVIDEZ Enfermeiro: IDADE GESTACIONAL: Orientar a gestante e seus familiares sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação; Fornecer a caderneta da gestante, devidamente preenchida (devendo ser verificada e atualizada a cada consulta); CIAP: W78 Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com consulta médica; Solicitar os exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal; Realizar testes rápidos de HIV, Sífilis, Hepatite B e Hepatite C; Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal de acordo com o Protocolo Municipal de Prescrição de Medicamentos; Orientar a vacinação da gestante; Realizar o cadastro da gestante no SISVAN; Identificar a gestante com algum sinal de alarme e/ou identificada como de alto risco e encaminhá-la para consulta médica; Encaminhar para pré-natal de alto risco caso necessário; Agendar coleta para exame citopatológico do colo do útero; Desenvolver atividade educativa individual e em grupo; Orientar sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa da gestante faltosa; Encaminhar para consulta odontológica; Realizar vistas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e companheiro sobre o planejamento familiar; Manter cronograma de consultas pré-natais conforme protocolo municipal; Pré-natal Eficaz DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 34 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Enfermeiro: Orientar a gestante quanto ao resultado do teste rápido; Orientar a gestante quanto a doença e suas complicações; Esclarecer as dúvidas da gestante; Prescrever tratamento para mulher conforme Protocolo Municipal; Encaminhar para consulta médica o parceiro; Seguir fluxograma municipal de acompanhamento da gestante com sífilis; Enfermeiro: Orientar a gestante quanto ao resultado do teste rápido; Acolher a gestante; Encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco; Encaminhar gestante para SAE/CTA; Enfermeiro: Orientar a gestante quanto ao resultado do teste rápido; Acolher a gestante; Encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco; Encaminhar gestante para SAE/CTA; Enfermeiro: Orientar a gestante quanto ao resultado do teste rápido; Acolher a gestante; Encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco; Encaminhar gestante para SAE/CTA; RISCO DE ABANDONO AO REGIME DE IMUNIZAÇÃO Enfermeiro; Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Acolher a gestante; CIAP: -44 Estimular a gestante a atualizar o esquema vacinal; Orientar a gestante quanto a importância das vacinas, aprazamento e efeitos; Avaliar os determinantes da inadequação do estado vacinal; Encaminhar para iniciar esquema vacinal; Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Iniciar esquema vacinal; Agente Comunitário de Saúde (ACS): Realizar busca ativa em domicílio; TESTE RÁPIDO PARA HEPATITE B REAGENTE Tratamento adequado TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS REAGENTE Tratamento Adequado TESTE RÁPIDO PARA HIV REAGENTE Tratamento adequado TESTE RÁPIDO PARA HEPATITE C REAGENTE Tratamento adequado Estado vacinal adequado NENHUMA CONDIÇÃO DE IMUNIZAÇÃO Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Acolher a gestante; CIAP: -44 Estimular a gestante a atualizar o esquema vacinal; Orientar a gestante quanto a importância das vacinas, aprazamento e efeitos; Avaliar os determinantes da inadequação do estado vacinal; Encaminhar para iniciar esquema vacinal; Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Iniciar esquema vacinal; Agente Comunitário de Saúde (ACS): Realizar busca ativa em domicílio; CONDIÇÃO DE IMUNIZAÇÃO PARCIAL Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Acolher a gestante; CIAP: -44 Estimular a gestante a atualizar o esquema vacinal; Orientar a gestante quanto a importância das vacinas, aprazamento e efeitos; Avaliar os determinantes da inadequação do estado vacinal; Encaminhar para continuidade do esquema vacinal; Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Administrar imunobiológico conforme a necessidade; Agente Comunitário de Saúde (ACS): Realizar busca ativa em domicílio; RISCO PARA ABORTAMENTO Risco diminuído de aborto Enfermeiro: Risco ausente de aborto Investigar os determinantes do risco; CIAP: W82 Investigar o histórico clinico; Orientar sobre a importância de repouso; Relacionar o risco a possível inadequação da eliminação urinaria; Encaminhar para a maternidade de referência; Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Monitorar sinais vitais; RISCO PARA ELIMINAÇÃO INTESTINAL PREJUDICADO Padrão de eliminação intestinal melhorado Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Padrão de eliminação intestinal adequado Avaliar os determinantes da inadequação do padrão de eliminação; CIAP: D12 Esclarecer as dúvidas sobre o funcionamento do sistema digestório no período gravídico; Orientar a dieta alimentar quanto à quantidade, frequência e qualidade; Orientar sobre a importância da ingestão de líquidos; Orientar sobre a importância da ingestão de alimentos ricos em fibras, verduras, legumes e frutas; Estado vacinal adequado Estado vacinal adequado Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Discutir com a gestante, horários alternativos para consulta pré-natal, levando em consideração suas dificuldades e facilidades de locomoção até a unidade de saúde; Combinar visitas domiciliares; Facilitar agendamentos de exames e outros procedimentos pertinentes com o momento que a mulher já esteja na unidade de saúde (como coleta de preventivo, consulta odontológica, coleta das sorologias em papel filtro, testes rápidos); ACESSO A UNIDADE DE ATENÇÃO DE SAÚDE PREJUDICADO Realização de pelo menos 6 consultas pré-natais PESO PREJUDICADO Peso corporal adequado Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Peso corporal melhorado Investigar hábitos alimentares da gestante e família; CIAP: T07 (AUMENTO DE PESO Promover a discussão sobre os determinantes a alteração do peso; T08 ( PERDA DE PESO) Orientar a dieta alimentar em relação a quantidade, frequência e qualidade, estimular a ingestão de frutas, verduras e fibras; Alertar sobre os riscos do baixo peso e sobre peso; Observar o comportamento emocional; Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Monitorar mensalmente o peso ; APETITE PREJUDICADO Melhor aceitação da dieta; Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Ganho de peso esperado para o período gestacional Orientar quanto a evitar comidas e odores que façam a gestante sentir náusea; CIAP: T02 (APETITE EXCESSIVO) Orientar a consumir alimentos que são melhor aceitos pelo paladar da gestante nesse período de náuseas intensas; T03 (PERDA DE APETITE) Consumir alimentos mais frios ou em temperatura ambiente; Deixar um lanchinho, como bolachas de água e sal, no criado-mudo. Antes de levantar, de manhã, coma um pouco das bolachas, sem água, e espere uns 20 a 30 minutos para sair da cama; Fazer refeições frequentes e fracionadas; Consumir alimentos menos condimentados e ricos em proteínas, bons para combater o enjôo; Restringir temporariamente os líquidos. Embora seja importantíssimo se manter hidratada, nos dias em que o enjoo estiver pior tente limitar a ingestão de líquidos durante as refeições; Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Orientar quanto consulta médica caso persistirem os sintomas; HIGIENE CORPORAL PREJUDICADA Higiene corporal melhorada Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Higiene corporal adequada Estabelecer uma relação de confiança com a gestante; CIAP: A97 Estimular a reflexão sobre a importância dos hábitos de higiene e dos cuidados com o ambiente e com os seus pertences; Estimular o estabelecimento de hábitos diários de higiene corporal e ambiental Identificar os determinantes do autocuidado deficitário; Identificar a rede de apoio familiar e comunitária; Orientar sobre os cuidados de higiene considerando os aspectos culturais, sociais, mitos e tabus; Programar visitas domiciliares; Relacionar autocuidado deficitário com situação de negligência; DESENVOLVIMENTO FETAL INADEQUADO Enfermeiro: Investigar o uso de medicamentos, álcool, tabaco e drogas; CIAP: W99 Monitorar e registrar os batimentos cardíacos do feto; Monitorar o gráfico de peso e idade gestacional; Orientar sobre as fases do desenvolvimento fetal; Investigar outras patologias da gestante e/ou da família; Relacionar peso e altura com a idade gestacional; Encaminhar para a consulta médica; PRESENÇA DE SANGRAMENTO VAGINAL Enfermeiro: Avaliar o sangramento, sua quantidade e duração; Desenvolvimento fetal adequado Sangramento vaginal ausente CIAP: W03 Sangramento vaginal ausente Investigar as possíveis causas do sangramento; Orientar repouso; Encaminhar para a Maternidade de Referência; Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Monitorar os sinais vitais; PRESENÇA DE NÁUSEA Náusea ausente Enfermeiro: Náusea diminuída Esclarecer as dúvidas sobre o funcionamento do sistema digestório na gravidez; CIAP: W05 Monitorar o gráfico de peso e idade gestacional; Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Orientar sobre a importância da ingestão alimentar fracionada várias vezes ao dia, antes de sentir fome; Orientar sobre a importância da ingestão de bebidas geladas em pequenas quantidades; Orientar sobre a importância da ingestão de pequena quantidade de alimentos (bolacha agua e sal, torrada) antes de levantar da cama; Orientar a importância de gatilhos para a náusea (odores, sabores), evitando os fatores desencadeadores; Orientar o monitoramento de sinais de complicação como desidratação, urina escura e vômitos constantes; PRESENÇA DE VÔMITO CIAP: W05 Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Orientar gestante a fazer alimentação fracionada, pelo menos três refeições e dois lanches por dia; Orientar a gestante alimentar-se logo ao acordar; Orientar a evitar jejum prolongado. Variar as refeições conforme a tolerância individual; Orientar a comer devagar e a mastigar bem os alimentos; Evitar alimentos gordurosos e condimentados; Evitar doces com grande quantidade de açúcar; Evitar alimentos com odor forte. Enfermeiro: Orientar a ingestão de agua e outros líquidos; Orientar a dar preferência para alimentos pastosos e secos; Encaminhar para avaliação médica caso acentuar os sintomas; Ausência de vômito DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 35 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES PRESENÇA DE HIPERÊMESE Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Orientar gestante a fazer alimentação fracionada, pelo menos três refeições e dois lanches por dia; CIAP: W99 Orientar a gestante alimentar-se logo ao acordar; Orientar a evitar jejum prolongado; Variar as refeições conforme a tolerância individual; Orientar a comer devagar e a mastigar bem os alimentos; Evitar alimentos gordurosos e condimentados; Evitar doces com grande quantidade de açúcar; Evitar alimentos com odor forte; Orientar a ingestão de agua e outros líquidos; Orientar a dar preferência para alimentos pastosos e secos; Enfermeiro: Encaminhar para avaliação médica caso acentuar os sintomas; Encaminhar para a unidade hospitalar caso não responda a terapêutica prescrita; PIROSE Cliente (gestante): Fazer alimentação fracionada, pelo menos três refeições ao dia e dois lanches; CIAP: D03 Evitar ingestão de líquidos durante as refeições; Evitar frituras, café, chá mate e preto, doces, alimentos gordurosos ou picantes; Evitar álcool e fumo; Enfermeiro: Orientar a elevar a cabeceira da cama ao dormir; Prescrever medicação conforme o protocolo municipal; PRESENÇA DE VERTIGEM POSTURAL (TONTURA/FRAQUEZA) Cliente (gestante): Evitar a inatividade; CIAP: N17 Fazer alimentação fracionada, pelo menos três refeições ao dia e dois lanches; Evitar jejum prologado; Evitar permanecer em tempo prolongado em ambiente fechado, quente e sem ventilação adequada; Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Orientar a sentar-se com a cabeça abaixada ou deitarse em decúbito lateral esquerdo, respirando profunda e pausadamente, para aliviar os sintomas; Orientar a ingesta hídrica; Monitorar a pressão arterial; Enfermeiro: Encaminhar para avaliação médica para possível indicação de meias elásticas para melhorar o retorno venoso, nos casos reincidentes; Ausência de VERTIGEM POSTURAL Ausência de hiperêmese Ausência de Pirose RISCO PARA DESMAIO Estabilidade hemodinâmica; Enfermeiro: Correção de quadros hipoglicêmicos. Orientar quanto a Evitar inatividade; CIAP: A06 Fazer alimentação fracionada (pelo menos três refeições ao dia e dois lanches); Evitar jejum prolongado; Sentar com a cabeça abaixada ou deitar-se de decúbito lateral esquerdo e respirar profunda e pausadamente para aliviar os sintomas; Evitar permanecer, por longo tempo, em ambientes fechados, quentes e sem ventilação adequada; Ingerir líquidos; Comparecer a unidade de saúde para avaliar a pressão arterial; Usar meias elásticas para melhorar o retorno venoso pode estar indicado em casos reincidentes; PRESENÇA DE CÃIBRA Enfermeiro: Orientar a evitar o alongamento excessivo ao acordar, em especial dos músculos do pé; CIAP: L19 Evitar o ortostatismo prolongado e a permanência na posição sentada por longo período, na gestação avançada; Realizar calor local, aplicação de massagens, e realização de movimentos passivos de extensão e flexão do pé durante as crises; Evitar excesso de exercício físico; Realizar alongamentos específicos; PRESENÇA/ RISCO HEMORRÓIDA Enfermeiro: Orientar dieta rica em fibras; CIAP: K96 Estimular ingesta hídrica; Orientar a higiene local com duchas ou banho após a evacuação; Orientar banho de acento com agua morna; Encaminhar para avaliação médica; Encaminhar para unidade hospitalar em caso de complicações; PRESENÇA/RISCO DE DIABETES Enfermeiro: Orientar a gestante a evitar o consumo de açúcar, mel, doces, rapadura, bebidas alcoólicas, refrigerantes, produtos diets e lights, chocolate, chicletes, balas; CIAP:W85 Orientar a gestante a evitar ingerir alimentos gordurosos; Orientar a gestante a consumir sucos naturais, frutas e água de coco; Orientar a gestante a evitar bolos, biscoitos, tortas; Orientar a gestante a aumentar o consumo de verduras e legumes, de preferência cozidos no vapor ou cruas (se bem higienizadas e em casa); Orientar a gestante a aumentar a ingestão de água por dia; Orientar a gestante a mastigar bem e devagar; Orientar a gestante a evitar a ingestão de líquidos durante as grandes refeições (almoço e jantar); Orientar a gestante a melhorar o consumo de alimentos integrais e fibras; Orientar a gestante a controlar o ganho de peso mensal; Orientar a gestante a fazer atividade física leve/moderada como caminhadas; Orientar a gestante a realizar monitoramento dos níveis glicêmicos; Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Ausência de CÃIBRA Ausência de Hemorroida Controle glicêmico eficaz Fazer orientações sobre a utilização de insulina, se prescrita pelo médico; Pressão arterial, Alterada Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Observar o aumento da pressão sistólica de 30mmhg ou mais; CIAP: K 85 e/ou 15mmhg ou mais na diastólica em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais; Monitorar pressão sistólica e diastólica diariamente em um período de sete dias e reavaliar se o mesmo foi satisfatório. Investigar hábitos alimentares, práticas de exercícios, uso de substancias químicas e fatores emocionais; Orientar quanto a diminuição da ingestão de sal; Orientar quanto ao aumento da ingesta hídrica; Orientar quanto a pratica de exercício físico; Enfermeiro: Encaminhar para consulta medica se necessário; Encaminhar para alto risco se necessário; Encaminhar a urgência obstétrica se pressão arterial maior que 160x110mmhg; RISCO PARA INGESTÃO NUTRICIONAL PREJUDICADA Ingestão adequada de alimentos Enfermeiro: Ingestão suficiente de alimentos Investigar hábitos alimentares da gestante e da família; CIAP: T91 Monitorar mensalmente gráfico de peso e idade gestacional; Avaliar o estado nutricional da gestante Discutir o estabelecimento de metas de inclusão de alimentos saudáveis; Orientar quanto à importância de não ingestão de líquidos durante as refeições Orientar o estabelecimento de rotina para as refeições; Orientar quanto à importância de adotar um intervalo de 2 ou 3 horas entre as refeições; Orientar a dieta alimentar em relação a quantidade, frequência e qualidade Estimular a ingestão de frutas, verduras e fibras; Identificar os fatores desencadeadores da ingestão insuficiente; Investigar as restrições alimentares impostas por condição social, de saúde ou patologia; Orientar a adaptação da dieta ao modo de vida da gestante; Encaminhar para consulta médica se houver sobrepeso, baixo peso ou obesidade; ELIMINAÇÃO URINÁRIA INADEQUADA Eliminação urinária adequada Enfermeiro: CIAP: U05 Eliminação urinária melhorada Estimular a ingestão de líquidos; Investigar a frequência e as características das eliminações vesicais; Investigar hipertermia, irritabilidade, desconforto, dor ou ardência ao urinar; Investigar infecção urinária de repetição Orientar a necessidade de eliminação urinária periódica, evitando a retenção; Orientar sobre a higiene íntima; Agendar reavaliação; Controle da Pressão arterial PRESENÇA DE DOR DURANTE A MICÇÃO (DISÚRIA) Enfermeiro: Investigar outros sinais/sintomas associados; CIAP:U01 Orientar que o aumento do número de micções é comum na gestação; Solicitar exames de EAS/urocultura; Verificar se o quadro de infecção urinaria é recorrente ou de repetição; Encaminhar para consulta médica para avaliação e conduta; Orientar quanto a adesão do tratamento medicamentoso; Agendar exame de controle de 7 a 10 dias após o termino do tratamento; PRESENÇA DE INFECÇÃO URINÁRIA Enfermeiro: Encaminhar para consulta médica para avaliação e conduta; CIAP:U71 Orientar quanto a adesão do tratamento medicamentoso; Agendar exame de controle de 7 a 10 dias após o termino do tratamento; PRESENÇA DE SONOLÊNCIA Sono eficaz Enfermeiro: Sonolência diminuída Auxiliar na identificação dos determinantes do sono excessivo; CIAP: P06 Avaliar o histórico de sono da gestante e família; Estimular a padronização de horários para as atividades diárias; Investigar a interação social; SONO INEFICAZ Sono adequado Enfermeiro: Sono melhorado Auxiliar na identificação dos determinantes do sono excessivo; CIAP: P06 Avaliar o histórico de sono da gestante e família; Estimular a padronização de horários para as atividades diárias; Investigar a interação social; Orientar a necessidade de ambiente tranquilo para dormir; Orientar cuidados como: banho, massagem, chás, relaxamento e leitura; Orientar quanto à redução ou eliminação da ingestão de bebidas estimulantes antes de dormir; Ausência de dor durante a micção Ausência de infecção urinaria DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 36 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES PRESENÇA DE DESCARGA VAGINAL (LEUCORRÉIA) Enfermeiro: Investigar o tempo do aparecimento da secreção vaginal; Associar a secreção vaginal ao estado imunológico, aos aspectos emocionais e às condições de higiene; CIAP:X14 Coletar material para exame laboratorial Orientar o uso de preservativo; Estimular a gestante ao autocuidado; Orientar sobre a higiene íntima; Realizar exame ginecológico; Orientar os cuidados para a redução de desconforto local; Prescrever tratamento para a gestante e se necessário para o parceiro, conforme Protocolo Municipal de Prescrição de Medicamentos; PRESENÇA DE CANDIDÍASE Enfermeiro: Encorajar a gestante a explicar ao parceiro a necessidade do tratamento; Encorajar a gestante a participar ativamente de seu cuidado; CIAP: X72 Investigar o tempo de aparecimento da queixa; Orientar sobre a higiene da genitália; Prescrever creme vaginal, conforme; Protocolo Municipal de Prescrição de Medicamentos; Orientar cuidado com a higienização das roupas íntimas; PRESENÇA DE GENGIVITE Enfermeiro: Explicar a gestante como e quando realizar a higiene oral; CIAP: D82 Orientar sobre a necessidade de avaliação odontológica periódica; Encaminhar para avaliação odontológica; PRESENÇA DE CONSTIPAÇÃO / FLATULENCIA Eliminação intestinal adequada Enfermeiro: Eliminação intestinal melhorada Investigar os hábitos alimentares da gestante e família; CIAP: D12 Estimular a ingestão de líquidos; D08 Estimular o aumento de ingestão de alimentos ricos em fibras, verduras, legumes e frutas; Associar a constipação com o início do uso do sulfato ferroso; Orientar a dieta alimentar quanto à quantidade, frequência e qualidade; Incentivar a realização de caminhadas leves; Orientar quanto a higiene com agua e sabão após as evacuações para prevenir fissuras anais; Prescrever medicação conforme Protocolo Municipal de Prescrição; PRESENÇA DE EDEMA Edema ausente Enfermeiro: Edema diminuído Investigar o tempo de aparecimento e as características do edema; CIAP:K07 Orientar a mudança de posição, evitando longos períodos em pé ou sentado; Orientar sobre a importância da elevação dos membros inferiores em intervalos constantes; Inspecionar retorno venoso em membros inferiores; Inspecionar membros inferiores quanto à integridade, hidratação e coloração; Orientar o repouso em decúbito lateral esquerdo de modo a não comprimir o retorno venoso; Orientar dieta hipossódica; Secreção vaginal normal Ausência de candidíase Ausência de gengivite PRESENÇA DE CONTRAÇÃO UTERINA DISFUNCIONAL: TRABALHO DE PARTO Enfermeiro: CIAP: W29 Avaliar a contração em relação a localização, frequência e duração; Correlacionar a contração às fases do trabalho de parto; Orientar a mudança de posição para alívio da dor; Proporcionar métodos alternativos de alívio da dor; Reduzir intervalo entre as consultas de rotina; Encaminhar para maternidade de referência; FREQUÊNCIA DE BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS ANORMAL/AUSENTE Enfermeiro: Realizar a avaliação clínica com observação criteriosa dos batimentos cardíacos fetais (BCF) ; CIAP: W99 Orientar a partir de 26 semanas a realização de mobilograma diário: pós café, almoço e jantar; Reduzir o intervalo entre as consultas de rotina; Encaminhar para unidade hospitalar caso haja alteração ou ausência dos batimentos cardíacos fetais; PRESENÇA DE DISPAREUNIA Dor ausente na relação sexual Enfermeiro: Dor diminuída na relação sexual Acolher a gestante conforme suas necessidades; CIAQP: X04 Estabelecer relação de confiança do profissional com a gestante; Fazer exame especular para descartar processo inflamatório; Coletar material para citologia oncótica e cultura de secreção vaginal; Conversar com a gestante sobre o relacionamento com o parceiro e os fatores determinantes da dispareunia; Encorajar verbalizações, sentimentos, percepções e medos; Estimular a gestante a conversar com o parceiro sobre a situação; Indicar o uso de lubrificante vaginal; Investigar possíveis causas da dor (afetividade, IST, libido, violência, privacidade) ; Contração uterina ausente FREQUÊNCIA DE BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS normais PRESENÇA DE PRURIDO CORPORAL (*ZIKA) RASH CUTÂNEO/EXANTEMA Enfermeiro: Acolher a gestante, investigando o histórico de início dos sinais e sintomas (febre baixa, rash cutâneo/exantema, conjuntivite, cefaléia); CIAP:S02 Realizar notificação compulsória, notificando de imediato o serviço de Vigilância Epidemiológica; A76 Encaminhar para Ambulatório Ginecologia e Obstetricia do HU para coleta de sorologia e acompanhamento; Acalmar a gestante, dando orientações precisas e sem alarde, encaminhando para serviço psicológico se necessário; Solicitar que retorne para acompanhamento mensal do pré-natal na ESF; Garantir a oferta de exames de rotina e complementares para o pré-natal; Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Orientar para medidas de proteção coletiva (remoção de possíveis focos dando atenção ao acumulo de água parada em vasos e recipientes no quintal/calhas) e individual (uso de repelente, mosquiteiros etc); RISCO PARA DESIDRATAÇÃO Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Orientar quanto a importância da ingestão de líquidos habitualmente, especialmente água e sucos naturais; CIAP: T11 Discutir com a gestante estratégias para a inclusão de líquidos na rotina; Avaliar turgor cutâneo; PROCESSO DO SISTEMA CARDÍACO PREJUDICADO Enfermeiro: Orientar a mudança de posição com maior frequência; CIAP: K29 Orientar a não usar roupas muito justas, ligas nas pernas e meias ¾; Indicar o uso de meia elástica com suave ou media compressão; Orientar a realização de caminhadas leves diariamente; Cliente (gestante): Repousar por 20 minutos com os MMII elevados, várias vezes ao dia; PROCESSO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO PREJUDICADO Enfermeiro: Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a presença de ruídos adventícios, assim como o padrão respiratório; CIAP: R04 Verificar Frequência Respiratória Investigar eventos que melhorem ou piorem a ocorrência de dispneia; Orientar posição que possibilite um maior fluxo circulatório, diminuindo dispneia; GARANTIA DE ACESSO E ACOMPANHAMENTO PRENATAL. Hidratação adequada PROCESSO DO SISTEMA CARDÍACO NORMAL PROCESSO DO SISTEMA CARDÍACO NORMAL PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO PREJUDICADO Enfermeiro: Realizar a avaliação do sistema musculoesquelético quanto a dor/desconforto: localização, características, início, duração, frequência, qualidade, intensidade e fatores precipitantes; CIAP: L29 Orientar medidas que aliviem a dor, massagem relaxante, posição confortável e compressas mornas; Orientar a readaptação de função no trabalho, caso este seja o fator desencadeante para dor ou desconforto; Prescrever analgésico de acordo com o Protocolo Municipal de Prescrição do Enfermeiro; Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Avaliar o histórico reprodutivo; Sensibilizar a mesma sobre a importância do prénatal; Orientar a realização de no mínimo seis consultas prénatais; Estimular a confiança no atendimento prestado; Investigar quanto a aceitação da gestação; Acolher a usuária conforme as suas necessidades; Estabelecer vínculo com a gestante; AUTO ESTIMA PREJUDICADA Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Acolher a gestante conforme as suas necessidades; CIAP: W21 Estabelecer relação de confiança com a gestante; Estimular a auto estima; Estimular a partição em grupos de gestante; Estimular atividade de lazer; Identificar rede de apoio, familiar e comunitário; Realizar visita domiciliar. Enfermeiro: Encaminhar para atendimento psicológico; APOIO FAMILIAR PREJUDICADO Apoio familiar melhorado Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Apoio familiar adequado Discutir com a gestante e a família sobre a corresponsabilidade com seu pré-natal; CIAP: Z20 Incentivar a participação em oficinas Investigar o nível de compreensão e aceitação da família em relação a gestação; Programar visitas domiciliares; Reforçar sobre a importância da adesão ao pré-natal; PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO NORMAL RISCO DE ABANDONO DE CUIDADO PRÉ-NATAL Adesão ao pré-natal AUTO ESTIMA MELHORADA DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 37 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES HUMOR ALTERADO Enfermeiro: Estabelecer uma relação de confiança; CIAP: P29 Identificar quais os fatores desencadeantes da alteração de humor; Orientar quanto as possíveis alterações de humor; Encaminhar para a consulta medica se necessário; Encaminhar para atendimento psicológico; IMAGEM CORPORAL PREJUDICADA Aceitação da imagem corporal Enfermeiro: Atuar como ouvinte ativa Atuar como ouvinte ativa; CIAP: W21 Discutir mudanças de papel como mulher/mãe/cuidadora; Ajudar a gestante a estabelecer seus reais objetivos/expectativas no novo papel; Incluir o pai nas discussões, se possível; Orientar sobre modos seguros de relação sexual e outros métodos para manter a intimidade; Elogiar a gestante devido a sua aparência (grávida) ; Cliente (gestante): Estabelecer seus objetivos realistas em relação ao desempenho do seu papel; Assumir a responsabilidade de mãe planejando um lugar no lar para o bebe Projetar uma autoimagem positiva; RISCO DE ABUSO (VIOLÊNCIA) CONTRA A MULHER Risco ausente de violência contra a mulher Enfermeiro: Risco diminuído de violência contra a mulher Acolher a gestante conforme suas necessidades; CIAP: Z25 Estabelecer a relação de confiança com a gestante; Assegurar o respeito aos direitos da mulher; Discutir as estratégias de enfrentamento e empoderamento; Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos; Evitar a exposição da mulher; Identificar a rede de apoio familiar; Oferecer serviços de apoio; Oferecer ambiente de privacidade; Programar visitas domiciliares; Humor Preservado ABUSO DE ÁLCOOL Abuso de álcool ausente Enfermeiro: Abuso de álcool diminuído Estabelecer relação de confiança com a gestante; CIAP: P16 Avaliar o estilo de vida e sua relação com o abuso de álcool; Auxiliar a gestante a estabelecer um plano de metas para redução do abuso de álcool; Auxiliar a gestante a identificar os momentos e as atitudes relacionados ao desejo de beber e a forma de superá-los; Auxiliar nas mudanças de hábitos; Encaminhar para grupo de autoajuda; Identificar a rede de apoio familiar; Inserir a gestante em atividades educativas; Investigar o uso de medicamentos ou outras drogas; Monitorar por meio de visitas domiciliares; Orientar sobre as crises de abstinência; Orientar sobre a importância da ingestão de líquidos; Solicitar o comparecimento dos familiares para esclarecimento da dependência; ABUSO DE DROGAS Abuso de drogas diminuído Enfermeiro: Abuso de drogas ausente Acolher a gestante; CIAP: P19 Estabelecer relação de confiança com a gestante; Analisar a possibilidade de oferecimento de estratégias de redução de danos; Avaliar o estilo de vida e sua relação com o uso de drogas; Auxiliar a gestante a estabelecer um plano de metas para redução do uso de drogas; Auxiliar a gestante a identificar os gatilhos relacionados ao uso da droga e a forma de superá-los; Auxiliar a gestante a desenvolver a autoestima; Auxiliar a gestante na capacidade de lidar com tensões, frustrações e angústias; Auxiliar a gestante na comunicação verbal e na expressão não verbal, assim como na capacidade de resistir a pressões; Discutir com a gestante a relação entre o uso de drogas, a vida cotidiana e o relacionamento familiar ou social; Encaminhar para grupo de autoajuda; Identificar a rede de apoio familiar e comunitário; Investigar o tipo de substancia utilizada e seu tempo de uso; ABUSO DE TABACO Tabagismo controlado Enfermeiro: Tabagismo ausente Avaliar o estilo de vida e a sua relação com o tabagismo; CIAP: P17 Auxiliar a gestante a estabelecer um plano de metas para a redução do habito; Auxiliar a gestante a identificar os gatilhos relacionados ao desejo e ao ato de fumar; Encorajar a retirada paulatina de cigarros, isqueiros e fosforo; Identificar o desejo de parar de fumar; Monitorar gráfico de peso e idade gestacional; Oferecer apoio para os momentos relacionados a abstinência; Orientar sobre os danos decorrentes do tabagismo; Orientar sobre a possibilidade de recaídas e como supera-las; RISCO PARA AMAMENTAÇÃO INTERROMPIDA PRECOCEMENTE Amamentação materna adequada Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Disposição melhorada para amamentação Investigar os hábitos alimentares da mãe; CIAP: W19 Investigar os determinantes da possível interrupção e experiências anteriores de amamentação; Envolver a família ou cuidador nos cuidados; Orientar quanto aos benefícios da amamentação e sobre a importância do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês; Conversar sobre mitos e crenças sobre a amamentação; Orientar os cuidados com as mamas e mamilos e quanto a técnica correta de amamentação; Orientar sobre os fatores que favorecem a produção de leite; Orientar a mãe sobre a necessidade de realizar a puericultura mensal; Programar monitoramento domiciliar; ACEITAÇÃO DA GRAVIDEZ PREJUDICADA Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Acolher a gestante conforme as suas necessidades; CIAP: W79 Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos; Envolver a família e/ou companheiro no apoio ao processo de aceitação; Realizar visitas domiciliares; Enfermeiro: Encaminhar para suporte psicológico; Planejamento familiar EFICAZ Enfermeiro: . Perguntar a gestante se a mesma utilizava de algum método contraceptivo antes a gravidez; Discutir se houve falhas no uso do método contraceptivo que estava usando; Suspender uso de pílulas se ainda as estiver usando; Orientar a gestante que existem métodos contraceptivos apropriados para o período da amamentação e após a cessação deste período; Aproveitar a primeira consulta da puérpera para discutir métodos contraceptivos; Orientar quanto ao planejamento familiar e que é um programa de fácil acesso e gratuito oferecido pela unidade de saúde; Enfermeiro: Acolher a gestante conforme suas necessidades oferecendo informações claras e objetivas; Estabelecer relação de confiança com a gestante; Encorajar a gestante a expor suas dúvidas, anseios e dificuldades; Envolver o parceiro ou pessoa significativa no prénatal; Incentivar a realização de atividades que promovam seu bem-estar; Programar visitas domiciliares; Aceitação da gravidez GESTAÇÃO NÃO PLANEJADA ENFRENTAMENTO DA GRAVIDEZ PREJUDICADO Melhor Enfrentamento da Gravidez Enfermeiro: Avaliar condições materno-fetais; Monitorar os batimentos cardiofetais; Avaliar os sinais sugestivos de trabalho de parto; Orientar quanto aos métodos não farmacológicos de alívio da dor de acordo com a aceitação da gestante: deambulação, movimentos, banho de aspersão; Encaminhar para avaliação médica caso necessário; Encaminhar para hospital de referência se necessário; PRESENÇA DE ANSIEDADE Enfermeiro: Acolher a gestante conforme suas necessidades; CIAP: P01 Estabelecer relação de confiança com a gestante; Centrar as orientações fornecidas no determinante da ansiedade, oferendo informações claras e objetivas; Encorajar a gestante a expor suas dúvidas, anseios e dificuldades; Identificar os determinantes da ansiedade; Envolver o parceiro ou pessoa significativa no prénatal; Incentivar a realização de atividades que promovam seu bem-estar; Programar visitas domiciliares; RENDA FAMILIAR BAIXA Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde: Encaminhar para serviços de apoio (CRAS); CIAP: Z01 COMPORTAMENTO SEXUAL PREJUDICADO Comportamento sexual melhorado Enfermeiro: Comportamento sexual satisfatório Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medo; CIAP: Z12 Esclarecer as dúvidas referentes a atividade sexual; Estimular o diálogo sobre a situação com o companheiro; Identificar os determinantes da atividade sexual insatisfatória; Esclarecer que em situações de estresse e gestação podem interferir na função sexual; Realizar aconselhamento considerando os aspectos culturais, sociais, mitos e tabus; CONHECIMENTO INEFICAZ SOBRE O PROCESSO GESTACIONAL Verbalização de entendimento e compreensão das mudanças físicas durante a gravidez Enfermeiro: Enumeração de sinais e sintomas que devem ser informados imediatamente Rever instruções com relação a nutrição, atividades e providenciar material escrito como um suporte de informações; CIAP: Z07 Encorajar, estimular a gestante a perguntar quando tiver dúvidas/questões; Listar sintomas específicos que requerem atenção imediata (sangramento vaginal, hiperemese, contrações, diminuição dos movimentos fetais), comunicando imediatamente para possíveis intervenções; Discutir mudanças normais na anatomia e fisiologia durante a gravidez, revendo mudanças que a gestante está vivenciando; Explicar que movimentos fetais ocorrem normalmente entre 18 e 20 semanas na primípara e a partir de 16 semanas na multípara; Orientar a gestante quanto à frequência, duração e intensidade das contrações uterinas; Orientar a procurar atendimento hospitalar caso haja perda de liquido e rompimento de membranas; PRESENÇA DE DOR DE FALSO TRABALHO DE PARTO AUSENCIA DE DOR DE FALSO TRABALHO DE PARTO Ansiedade ausente Suporte socioeconômico DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 38 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES Referencias BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Atenção ao pré-natal de baixo risco, nº 32. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde da Mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. CUBAS, R. M; NÓBREGA, M. M. L. Atenção Primária em Saúde: Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: CIPE® Aplicação a Realidade Brasileira. Porto Alegre: Artmed, 2015. GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: CIPE® Versão 2015. Porto Alegre: Artmed, 2016. HORTA, W.A. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPU, 2007. CATÁLOGO DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS, ENCAMINHAMENTOS E SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES – ORIENTAÇÕES GERAIS. O enfermeiro enquanto componente da equipe multidisciplinar na atenção ao indivíduo/ família/comunidade, deve atuar em conjunto com outros profissionais de saúde com o intuito de unir conhecimentos e disciplinas com vistas à promoção da qualidade de vida e de saúde da população. Com base na Lei Federal nº 7.498/1986 que regulamenta o exercício profissional da enfermagem regulamentada pelo decreto nº. 94.406/87, em específico nos artigos 11º da lei 7.498/1986 e artigo 8º do decreto 94.406/87, os quais descrevem como exercício privativo do enfermeiro, a consulta de enfermagem e como integrante da equipe de saúde a participação na elaboração e na operacionalização do sistema de referência e contra referência do paciente nos diferentes níveis de atenção à saúde. Resolução COFEN 195/1997 trata da solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro descrevendo em seu artigo 1º “o Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais”. Resolução COFEN 358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem. E, Política Nacional de Atenção Básica, aprovada pela portaria 2436 de 21 de setembro de 2017, que estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, descrevendo como atribuição específica do enfermeiro, realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços. Ressalta-se a necessidade de normatizar no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde a prática da solicitação de exames e encaminhamentos por parte do profissional Enfermeiro, desde que esta, seja realizada dentro do contexto da consulta de enfermagem de acordo com a necessidade identificada. 1 – Prescrição de Medicamentos A prescrição de medicamentos deverá ser realizada conforme estabelecido no protocolo 06 Resolução/SEMS nº. 20, de 28 de abril de 2017, publicada em diário Oficial de 28 de abril de 2017 e suas posteriores atualizações. 2 – Encaminhamentos e solicitação de exames O enfermeiro poderá encaminhar o usuário para serviços especializados ou de referência, bem como solicitar os exames listados abaixo para acompanhamento e monitoramento das condições clínicas do mesmo, desde que: – Haja comprovação, através de registro no prontuário do usuário, de que o mesmo possui a condição/morbidade que justifique a solicitação dos exames complementares ou encaminhamentos, conforme este documento; – As solicitações de exames complementares e/ou encaminhamento estejam inseridas dentro do contexto da consulta de enfermagem, ou seja, realizados após avaliação clínica do usuário pertinente ao quadro do mesmo; – Encaminhe para atendimento médico da unidade básica de saúde de referência ou equipe de saúde da família, usuários cujos resultados dos exames complementares solicitados estejam fora dos padrões de normalidade, ou quando necessário de acordo com avaliação das condições clínicas; – Obedeça a periodicidade estipulada para cada um dos exames neste documento. – Siga as orientações e recomendações do protocolo de regulação utilizado pelo Núcleo de Regulação Ambulatorial. 2.1 Encaminhamento para especialidade Os encaminhamentos para os serviços especializados deverão seguir todas as indicações, critérios e orientações conforme protocolo de Regulação utilizado pelo Núcleo de Regulação ambulatorial. Para tanto, os enfermeiros poderão encaminhar para as seguintes especialidades: – Clínica Médica – Clínica Médica SAE/CTA – Consulta em fonoaudiologia – Consulta em Gestação de alto risco – Consulta em ginecologia – Consulta em ginecologia – patologia cervical – Consulta em ginecologia – planejamento familiar – Consulta em homeopatia – Consulta em nutrição – Consulta em oftalmologia * – Consulta em pediátrica – Consulta em Dermatologia (Hanseníase) – Consulta em pneumologia (Tuberculose) 2.2 Relação dos exames complementares para solicitação de acordo com indicação e periodicidade. Enfermeiro: Orientar sobre os desconfortos comuns da gestação; Evitar esforço físico; Manter eliminação intestinal regular; Evitar a permanência na posição sentada por longos períodos de tempo; Estimular a gestante a cochilar e sugerir o acréscimo de travesseiros para apoio ao corpo; Estimular a ingestão de leite morno e banho aquecido antes de dormir; Enfatizar a manter a boa postura e descansar/repousar quando necessário; Massagear as costas para diminuir o desconforto; Manter boa higiene pessoal, o uso de roupas confortáveis e sutiã adequado e meias elásticas; Apoio Familiar Prejudicada Apoio familiar adequado Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem: Apoio familiar melhorado Investigar o nível de compreensão e de aceitação da família em relação a gestação; CIAP: Z20 Utilizar técnicas que possam melhorar o relacionamento familiar; Encorajar a família a participar do pré-natal e nascimento; Discutir com a gestante e família sobre a corresponsabilidade com a gestação; USO INADEQUADO DO MÉTODO CONTRACEPTIVO Enfermeiro: Esclarecer as dúvidas quanto aos métodos contraceptivos; CIAP: W14 Estimular o empoderamento sobre o planejamento do número de filhos que deseja ter; Sensibilizar para o uso de preservativos correlato ao método de escolha; Estimular a participação em oficinas; PLANEJAMENTO FAMILIAR INEFICAZ Enfermeiro: Esclarecer as dúvidas quanto aos métodos contraceptivos; CIAP: W14 Estimular o empoderamento sobre o planejamento do número de filhos que deseja ter; Sensibilizar para o uso de preservativos correlato ao método de escolha; Estimular a participação em oficinas; Uso adequado de contraceptivo Planejamento familiar eficaz CONFORTO PREJUDICADO CONFORTO ADEQUADO Exames Indicação Periodicidade Eletrocardiograma com laudo (ECG) Acompanhamento de pacientes hipertensos Anual Mamografia Bilateral Rastreamento em mulheres de 50 a 59 anos Bianual Acompanhamento e controle de pacientes com Tuberculose. Conforme protocolo do Ministério da Saúde. Acompanhamento e controle de pacientes com Hipertensão arterial Anual Na presença de massas palpáveis em mulheres com menos de 35 anos. Caracterização de anomalias palpáveis. Recomenda-se solicitar na primeira consulta Conforme protocolo Municipal de Pré-natal de Baixo Risco. Ultrassonografia pélvica Em mulheres menopausadas com útero Bi-anual no climatério, em mulheres menopausadas com útero, com ou sem TRH (seguir orientações do protocolo de Saúde da Mulher, 2016) Seguimento periódico de climatério (com ou sem TRH) Sangramento genital pós menopausa Sangramento genital anormal no menacme. 2.3.1 População Geral Exames Indicação Periodicidade Tipagem sanguínea e fator Rh Triagem Única para identificação da tipologia sanguínea Hemograma Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica Glicemia Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica VDRL Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica HIV Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica HbsAg Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica AntiHbs Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica T3 Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica T4 Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica TSH Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica PSA (Livre e total) Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica Colesterol Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica HDL Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica LDL Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica Triglicerídeos Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica Ácido Úrico Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica Baciloscopia de escarro Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica Testagens rápidas Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica Ultrassonografia Transvaginal Conforme avaliação clínica (seguir orientações do protocolo de Saúde da Mulher, 2016) RX Tórax PA e P Ultrassonografia de mamária bilateral Conforme avaliação clínica, seguir orientações do protocolo de Saúde da Mulher MS 2016. Ultrassonografia obstétrica Acompanhamento do desenvolvimento fetal no pré-natal 2.3 Relação dos exames laboratoriais para solicitação de acordo com indicação e periodicidade 2.3.2 Puericicultura Exames Indicação Periodicidade Teste do pezinho Para todos os bebês Única Tipagem sanguínea e fator Rh -Identificação da tipagem e fator Rh Única Hemograma Grupo 1 menores de 12 meses Grupo 1 menores de 12 meses A.- Crianças em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. A e B – Se não tiver sido suplementada, solicite hemograma entre 9 e 12 meses. B.- Crianças em uso de fórmulas com leite de vaca não enriquecidas com ferro. C. Solicite hemograma aos 15 meses. C. Prematuros sadios e bebês pequenos para a idade gestacional (PIG) D. Solicitar ente os 2 aos 6 meses e repetir aos 15 meses D. Prematuros com história de hemorragia perinatal, gestação múltipla, ferropeniamaterna grave durante a gestação (Hb< 8), hemorragias uteroplacentárias e hemorragias neonatais (ou múltiplas extrações sanguíneas). DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 39 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES CADERNO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO BÁSICA VOLUME 1 Versão 1.0 Dourados, novembro de 2018 CADERNO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO BÁSICA VOLUME 1 Versão 1.0 Dourados, novembro de 2018 Coordenação do Projeto: Enf. Luzimeire dos Santos Teixeira Enf.Marcia Adriana FokuraFenandes de Souza Enf.Flavia Claudia Krapiec Jacob de Brito Grupos de Trabalho (GT) – GT 2 – PE – para tratamento de Tuberculose Coordenador: Célia Valério Motta Organizadores: Priscila Daiane de Carvalho Dirce Ruriko I. Yamashita Évelyn Melo da Cunha Elaine Canato Colaboração: Larissa Mariane Ferreira – GT 3 – PE na Prevenção do câncer de Colo Uterino e Mama Coordenador: Sandra de Souza Rodrigues Organizadores: Claudia JanaynaCaarollo Grace ReiterChedid Mônica S. Sogabe Patrícia Lima Almeida Patrícia RossalesPiassarollo Edilson Maciel – GT 4 – PE no Pré natal de Baixo Risco Coordenador: Tania da Trindade Viscadi Silva Organizadores: Carla Kerin S. Monteiro Juliana da Silva Vasconcelos Colaboração: Cristiane Pereira Oliveira Marta Tenório Barros Correa Rosangela da Silva dos Santos Monteiro Clineide Araújo – GT 5 – PE para Hipertensão Arterial Coordenador: Wesley da Trindade Becari Organizadores: Maria Marta Capuano Erotildes Tatiana Chaves Borba Ellen Nepomuceno Colaboração: Paulo Henrique Ely Jéssica Silva Fernandes – GT 6 – PE para Diabetes Mellitus Coordenador: Sandro Menezes Ávalos Organizadores: Eudes Cardoso de Medeiros Ferreira Jamile Lan Azambuja de Souza Colaboração: EdméaPirani Adão Ribeiro Alves – GT 9 – Protocolo de Prescrição de medicamentos, solicitação de exames e encaminhamentos Coordenador: Marlayne Wolf Mendes Viegas Organizadores: Marcia Adriana. Fokura Fernandes. Souza Fabio Roberto dos Santos Hortelan Joana D’Arc MazoMarretto Karina Macario de Almeida Bonetti APRESENTAÇÃO Com o intuito de contribuir com o processo de melhoria da qualidade da assistência à saúde da população do Município de Dourados, com ampliação do acesso aos serviços de saúde e valorização dos profissionais, a Secretaria Municipal de Saúde através do Núcleo de Atenção Básica elaborou uma série de ações com a finalidade de respaldar a atuação do profissional enfermeiro na rede municipal de saúde. Tais ações visam dinamizar o atendimento do usuário nas unidades de saúde, favorecer o trabalho em equipe e racionalizar/valorizar as competências técnicas de cada profissional, bem como atender as determinações legais implicadas à profissão. Para tanto, este documento é o primeiro produto escrito pela Comissão Municipal de Sistematização da Assistência de Enfermagem (CMSAE), com condutas para a prática de enfermagem no Município, mas outros tantos serão elaborados e publicados, os quais deverão tratar sobre os diversos temas pertinentes ao exercício profissional de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. Os temas abordados neste documento foram escolhidos pela magnitude e relevância na prática da enfermagem na atenção básica a saúde (AB), e temos certeza que contribuirá em muito para o aumento da resolutividade da consulta de enfermagem. Nosso intuito com esta publicação foi de validar a prática de enfermagem sobre os temas aqui abordados através de um guia simples e prático, para consulta do profissional de enfermagem no tocante a todos os pontos do processo de enfermagem (PE). Grupo 2 maiores de 24 meses Dieta pobre em ferro: vegetarianos, excesso de laticínios e baixa ingesta de frutas e verduras. Infecções frequentes, hemorragias frequentes ou profusas (epistaxes, sangramentos digestivos), cardiopatias congênitas cianóticas, uso prolongado de Aine e/ou corticoides por via oral, fatores ambientais (pobreza, acesso limitado a alimentos). Parasitológico de fezes Crianças que vivam em áreas de maior prevalência de parasitoses intestinais. Avaliar necessidade de acordo com quadro clínico Urina I Na presença de manifestações inespecíficas em crianças pequenas, tais como febre, irritabilidade, vômitos, diarreia e desaceleração do crescimento pôndero-estatural, que podem estar relacionadas à infecção urinária. Conforme sintomatologia e avaliação clínica. Glicemia de Jejum Pré disposição genética para diabetes melitus, alteração do estado nutricional, IMC com percentil ? 85. Rastreamento em menores de 5 anos Colesterol, HDL, LDL e triglicieridios Cujos pais ou avós apresentaram doença cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homens e 65 anos para mulheres) ou cujos pais tenham níveis de colesterol total acima de 240mg/dl. Rastreamento: a partir dos 2 anos de idade. A cada 3 a 5 anos. 2.3.3 Pré natal Exames Indicação Periodicidade 1ª consulta 3º trimestre Bacterioscopia de secreção vaginal Conforme avaliação clínica 3º trimestre (a partir da 37 semana de gestação) Citopatológico de colo de útero Conforme avaliação clínica Se necessário, no segundo trimestre 1ª consulta 2º trimestre Repetir a cada 4 semanas após a 24º semana se resultado negativo. Eletroforese de hemoglobina Se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica. 1ª consulta Exame da secreção vaginal Conforme avaliação clínica 1ª consulta 1ª consulta 3º trimestre 1ª consulta 3º trimestre 1ª consulta 3º trimestre Hemograma Rotina Coombs indireto Quando gestante for Rh negativo e parceiro for Rh positivo ou fator Rh desconhecido. Exame de urina I Rotina Glicemia de jejum Rotina Sugere-se pesquisa anual neste grupo de risco até os 5 anos de idade. Anti-HIV Rotina Parasitológico de fezes Quando houver indicação clinica 1ª consulta 1ª consulta 3º trimestre Teste de tolerância para glicose com 75g (TTG) Se a glicemia estiver Acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco 2º trimestre (24º a 28º semana) Teste rápido de proteinúria Indicado para mulheres com hipertensão na gravidez Conforme avaliação clínica Teste rápido de triagem para sífilis Rotina 1ª consulta Teste rápido diagnóstico anti-HIV Rotina 1ª consulta Tipagem sanguínea e fator Rh Rotina 1ª consulta 1ª consulta 3º trimestre (se IgG não for reagente) 1ª consulta 3º trimestre 1ª consulta 3º trimestre 2.3.4 Diabetes Exames Indicação Periodicidade Conforme avaliação clínica Mensal para acompanhamento Glicemia de jejum Acompanhamento 6/6 meses Hemoglobina glicosilada Acompanhamento 6/6 meses TTG 2 horas após 75 g de glicose Acompanhamento Conforme avaliação clínica Colesterol Acompanhamento Anual HDL Acompanhamento Anual LDL Acompanhamento Anual Triglicerídeos Acompanhamento Anual TGO Acompanhamento Anual TGP Acompanhamento Anual Uréia Acompanhamento Anual Creatinina Acompanhamento Anual Urina 1 Acompanhamento Anual Dosagem de microalbumina na urina Acompanhamento Anual Glicemia capilar Triagem e acompanhamento Sorologia para hepatite B (HbsAg) Rotina Toxoplasmose IgM e IgG Rotina Urocultura e antibiograma Rotina VDRL Rotina 2.3.5 Hipertensão Exames Indicação Periodicidade Glicemia de jejum Rastreio e acompanhamento Anual Colesterol Rastreio e acompanhamento Anual HDL Rastreio e acompanhamento Anual LDL Rastreio e acompanhamento Anual Triglicerídeos Rastreio e acompanhamento Anual TGO Rastreio e acompanhamento Anual TGP Rastreio e acompanhamento Anual Uréia Rastreio e acompanhamento Anual Creatinina Rastreio e acompanhamento Anual Urina 1 Rastreio e acompanhamento Anual Dosagem de potássio Rastreio e acompanhamento Anual DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 40 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO BÁSICA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE DOURADOS 1. Aspectos legais Para efeitos legais, este documento está em acordo com as seguintes legislações: Lei Federal nº 7.498/1986 que regulamenta o exercício profissional da enfermagem regulamentada pelodecreto nº. 94.406/87, em específico nos artigos 11º da lei 7.498/1986 e artigo 8º do decreto 94.406/87, os quais descrevem como exercício privativo do enfermeiro, a Consulta de Enfermagem e como integrante da equipe de saúde a prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde, além de participação na elaboração e na operacionalização do sistema de referência e contra referência do paciente nos diferentes níveis de atenção à saúde. Resolução COFEN 358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem. Bem como com a Resolução COFEN nº 564 de 06 de novembro de 2017. Aprova o novo código de ética dos profissionais de enfermagem. Política Nacional de Atenção Básica, aprovada pela portaria 2436 de 21 de setembro de 2017, que estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica e suas respectivas equipes, descrevendo como atribuição específica do enfermeiro, realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão. Encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços conforme fluxo estabelecido pela rede local. Supervisionar as ações dos técnicos/auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Com relação ao desenvolvimento de ações referentes à implantação da SAE, houve a institucionalização de uma comissão voltada especificamente para este fim, através do decreto municipal nº 2083 de 16 de novembro de 2015, alterado pelos decretos 2545 de 03/08/16, 2605 de 21/09/16 e 2652 de 26/10/16. E no ano de 2017 através da resolução/SEMS nº 29 de 31/05/2017 houve a determinação que a equipe de enfermeiros lotados nas unidades de saúde da Secretaria Municipal de Saúde, realizem sua assistência utilizando a SAE. Sendo assim, os catálogos apresentados são válidos como protocolo institucional. 2. A Enfermagem na Rede Municipal de Saúde de Dourados. A Enfermagem desempenha papel preponderante na efetivação do Sistema Único de Saúde nos diversos espaços: da assistência, do ensino e da pesquisa. Inserida na Rede Municipal de Saúde de Dourados, a Enfermagem, de maneira significativa, manifesta sua essência e especificidade no cuidado ao ser humano, seja no aspecto individual ou coletivo, contando atualmente conta com um quadro de 93 Enfermeiros, 26 técnicos de enfermagem e 149 auxiliares de enfermagem. Estes profissionais atuam em sua maioria no campo da assistência, mas sua participação na gestão do serviço sem se mostrando significativa nos últimos anos. Especificamente na AB, por meio da ampliação do acesso e da prática clínica, em particular, nas Estratégias de Saúde da Família, as atribuições dos profissionais de Enfermagem estão voltadas à promoção de saúde, prevenção e tratamento de agravos, e reabilitação da saúde dos indivíduos e comunidade. 3. Comissão Municipal da Sistematização da Assistência de Enfermagem de Dourados. A instituição de protocolos, sistemas de registro, manuais e procedimentos operacionais padrão, integram a Sistematização da Assistência de Enfermagem, viabilizando o cuidado profissional de Enfermagem com a operacionalização do processo de enfermagem, para tanto, no ano de 2012, a Secretaria Municipal de Saúde em parceria com a Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul iniciou um processo de discussão entre os profissionais enfermeiro, o qual tinha como objetivo a formulação da SAE na rede Municipal, sendo então realizados oficinas sobre as teorias de enfermagem. No início do ano de 2015 fomentou-se a criação de uma Comissão Municipal para discussão e construção dos instrumentos, sendo esta oficializada mediante decreto nº 2.083 de 16 de novembro de 2015 conforme já exposto nos aspectos legais. No decorrer dos anos 2015 à 2018 foram realizadas capacitações e implantados os grupos de trabalho para construção dos catálogos, que a princípio seriam nove grupos, consolidando-se ao término deste trabalho seis grupos, que contribuíram com a construção dos seguintes instrumentos: – Protocolo Municipal de Prescrição de medicamentos pelo enfermeiro; – Catálogo do processo de enfermagem para Tuberculose e Hanseníase; – Catálogo do processo de enfermagem na prevenção do câncer de colo uterino e mama; – Catálogo do processo de enfermagem no pré natal de baixo risco; – Catálogo do processo de enfermagem para hipertensão arterial; – Catálogo do processo de enfermagem para diabetes mellitus; – Catálogo de encaminhamentos e solicitações de exames complementares Assim, a Comissão Municipal de Sistematização da Assistência de Enfermagem apresenta este primeiro volume da série de Cadernos de Enfermagem na Atenção Básica, viabilizado através de uma construção coletiva dos Enfermeiros da Secretaria Municipal de Saúde. 4. Implementação da SAE e o Processo de Enfermagem A SAE configura-se como uma metodologia para organizar e sistematizar o cuidado, com base nos princípios do método científico, favorecendo a coordenação do trabalho profissional (método, pessoal e instrumentos) tornando possível a operacionalização do PE que deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. Tem como objetivos identificar as situações de saúde-doença e as necessidades de cuidados de enfermagem, bem como subsidiar as intervenções de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. A implementação da SAE proporciona cuidados individualizados, assim como norteia o processo decisório do enfermeiro nas situações de gerenciamento da equipe de enfermagem orientando as atividades de toda a equipe de Enfermagem (já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro). Quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Enfermagem realizado pelo enfermeiro corresponde ao usualmente denominado de Consulta de Enfermagem. A Consulta de Enfermagem é composta pela documentação das etapas do processo de enfermagem (conforme descrito natabela 01), a fase do histórico, do diagnóstico de enfermagem, do planejamento e a avaliação de enfermagem. Esta divisão tem cunho apenas didático, uma vez que na prática assistencial, este, é um processo com etapas inter-relacionadas e dinâmico. Tabela 01: Descrição das etapas do processo de enfermagem FONTE: COFEN/2009 Conforme o arcabouço legal que fundamenta a profissão, o Processo de Enfermagem é executado por todos os profissionais de Enfermagem, cabendo ao enfermeiro a liderança na execução e avaliação deste processo, de modo a alcançar os resultados esperados. É privativo ao enfermeiro o diagnóstico de enfermagem, sendo este acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, em face dessas respostas. O Técnico e Auxiliar de Enfermagem participam da execução deste processo, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro. A Consulta de Enfermagem é uma atividade independente e privativa do enfermeiro, devendo ocorrer no atendimento à demanda programada ou espontânea, na unidade de saúde, no domicílio ou em outros espaços do território tem por objetivo proporcionar condições para melhoria da qualidade de vida por meio de uma abordagem contextualizada e participativa, e está respaldada por uma série de dispositivos legais que orientam uma prática ética e segura. A solicitação de exames complementares, a prescrição de medicamentos e encaminhamentos de usuários a outros serviços, em conformidade com protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal e observadas as disposições legais da profissão, configuram-se como atribuição específica do enfermeiro na Política Nacional da Atenção Básica, além da realização de procedimentos e atividades em grupo. Etapa Descrição I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença. II – Diagnóstico de Enfermagem Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados. III – Planejamento de Enfermagem Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. IV – Implementação Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem. V – Avaliação de Enfermagem Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem. DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 41 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 RESOLUÇÕES 4.1 Registro do atendimento e das ações executadas. A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: um resumo dos dados coletados sobre a pessoa; os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa; as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados; e os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas. Tais registros podem ser também da família ou coletividade humana. Para registro no prontuário eletrônico, recomenda-se o uso do SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análise e Plano), a construção/atualização da Lista de Problemas e a utilização das classificações CIAP (Classificação Internacional de Atenção Primária) como forma de facilitar a comunicação entre profissionais e a obtenção de dados clínicos. Notas de evolução claras e bem organizadas fazem parte da elaboração de uma boa história clínica ou de vida, continuada ao longo do tempo de ocorrência de um problema ou necessidades de saúde. A estrutura das notas de evolução é formada por quatro partes detalhadas conhecidas por “SOAP”, que corresponde à sigla para “Subjetivo”, “Objetivo”, “Avaliação” e “Plano”. A Secretaria Municipal de Saúde de Dourados, orienta a integração dos sistemas de registro com o Processo de Enfermagem, conforme o quadro 02 a seguir. 4.2. Os sistemas de classificação e a CIPE® A necessidade e a vontade de utilizar um vocabulário próprio e objetivo para o registro da prática dos profissionais da enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde de Dourados nos levaram a buscar uma terminologia ou sistema de classificação de enfermagem que contemplasse esses requisitos. Além disso, que fosse capaz de favorecer a qualidade da assistência e o reconhecimento da Enfermagem enquanto profissão que produz cuidado, conhecimento e ciência. A adoção de sistemas de classificação permite o uso de uma linguagem única e padronizada, o qual favorece o processo de comunicação, a compilação de dados para o planejamento da assistência, o desenvolvimento de pesquisas, o processo de ensino-aprendizagem profissional e fundamentalmente confere cientificidade ao cuidado. Portanto, é impreterível o uso de terminologias que possibilitem a uniformidade do significado dos termos, afim de que estes, a todos os profissionais o mesmo significado e que assim a eficácia desejada na comunicação seja atingida. Com o intuito de satisfazer a necessidade de padronizar a linguagem utilizada pela enfermagem, diferentes sistemas de classificação foram desenvolvidos, como a NursingInterventionsClassification (NIC), a NursingOutcomesClassification (NOC), a North American NursingDiagnosisAssociation (NANDA) e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®), entre outras. Assim, após análises internas, a Comissão Municipal de Sistematização da Assistência de Enfermagem, optou por utilizar a metodologia aplicada pela CIPE® por se acreditar que esta classificação seja mais adequada as necessidades locais. 4.2.1 Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) A CIPE® é um sistema de informação que classifica os fenômenos, as ações e os resultados de enfermagem, o que permite a descrição e a caracterização de sua prática, representando um marco unificador de todos os sistemas de classificação disponíveis no âmbito mundial. Tem como objetivos estabelecer uma linguagem única que descreva a prática de enfermagem a fim de otimizar a comunicação entre os enfermeiros e destes com os demais profissionais; propiciar dados mais fidedignos para a pesquisa, assistência, gerenciamento e ensino em enfermagem e descrever as necessidades dos indivíduos, as intervenções e os resultados advindos das ações de enfermagem. A CIPE®é organizada em sete eixos, destinados a facilitar a composição de afirmativas, organizadas em grupos significativos, de modo que se tenha acesso rápido a conjuntos de enunciados preestabelecidos de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem. Para a construção dos diagnósticos e resultados de enfermagem, são recomendadas as seguintes diretrizes: (1) deve incluir um termo do Eixo do Foco, (2) deve incluir um termo do Eixo do Julgamento, (3) pode incluir termos adicionais, conforme o necessário, dos eixos do Foco, Julgamento ou de outros eixos. No desenvolvimento de enunciados de intervenções de enfermagem, são aconselhadas as seguintes diretrizes: (1) deve incluir um termo do Eixo da Ação, (2) deve incluir pelo menos um termo Alvo – um termo alvo pode ser um termo de qualquer eixo exceto do Eixo do Julgamento, (3) pode incluir termos adicionais, conforme necessário, do eixo da Ação ou de qualquer outro eixo. A CIPE® Versão 2.0 traz, para cada um dos seus sete eixos, as seguintes definições: – Foco: Área de atenção que é relevante para a enfermagem (exemplos: dor, eliminação, expectativa de vida, conhecimento); – Julgamento: Opinião clínica ou determinação relativa ao foco da prática de enfermagem (exemplos: nível decrescente, risco, melhorado, interrompido, presente); – Cliente: Sujeito a quem o diagnóstico se refere e que é o beneficiário da intervenção (exemplos: recém-nascido, cuidador, família ou comunidade). – Meios: Forma ou método de concretizar uma intervenção (exemplos: atadura, caderneta de vacinação); – Ação: Processo intencional aplicado a um cliente (exemplos: educar, mudar, administrar ou monitorar); – Tempo: O ponto, período, instante, intervalo ou duração de uma ocorrência (exemplos: administração, nascimento ou crônico); – Localização: Orientação anatômica ou espacial de um diagnóstico ou intervenção (exemplos: posterior, abdômen, escola ou centro de saúde na comunidade); 4.3 Teorias de Enfermagem O uso de teorias na Enfermagem reflete um movimento da profissão em busca da autonomia e da delimitação de suas ações. Durante sua história, a Enfermagem esteve sempre dependente de outras ciências sem que houvesse um corpo de conhecimento próprio, o que fomentou o desejo nos enfermeiros de conhecer sua verdadeira natureza e construir sua identidade. O profissional de enfermagem precisa lançar mão de teorias e terminologias em enfermagem, capazes de contemplar a realização do processo de enfermagem e sistematizar sua assistência. Para a elaboração dos cinco catálogos que serão apresentados, os grupos de trabalho optaram pela utilização das teorias de Wanda Horta (Necessidades Humanas Básicas) e de Dorothea Oren (Auto Cuidado) por serem mais próximas e adequadas à atuação do enfermeiro na Rede de Atenção Básica. REFERENCIAS BRASIL, Decreto 94.406 de 8 de junho de 1987. Regulamenta a lei 7.498 que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. BRASIL, Lei 7.498 de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. BRASIL, Ministério da Saúde, Gabinete do Ministro. Portaria nº. 2436 de 21 de setembro de 2017. COFEN, Resolução 195 de 18 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro. COFEN, Resolução 358 de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implantação do processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem, e dá outras providências. COFEN, Resolução 564 de 06 de novembro de 2017. Aprova o novo código de ética dos profissionais de enfermagem. DOURADOS, Decreto Municipal 2.083 de 16 de novembro de 2015. Institui a Comissão municipal de sistematização da assistência de enfermagem – SAE. DOURADOS, Decreto Municipal 2.545 de 03 de agosto de 2016. Altera o art. 2º do decreto 2.083 de 16 de novembro de 2015 que institui a Comissão municipal de sistematização da assistência de enfermagem – SAE. DOURADOS, Decreto Municipal 2.605 de 21 de setembro de 2016. Nomeia os membros da Comissão Municipal de Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE. DOURADOS, Decreto Municipal 2.652 de 26 de setembro de 2016. Altera o art. 2º do decreto 2.605 de 21 de setembro de 2016 que nomeia os membros da Comissão Municipal de Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE DOURADOS, Resolução SEMS nº 29 de 31 de maio de 2017. Implantação e implementação da sistematização da assistência de enfermagem nas unidades de Saúde. FLORIANÓPOLIS. Protocolo de enfermagem Vol. 1 – Hipertensão, Diabetes e outros fatores associados a doenças cardiovasculares versão 1.5 atualizado em setembro de 2017. Disponível em:<http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf /14_09_2017_15.18.48.612d30e73975e107e02e50a2fb61b391.pdf> GARCIA, Telma Ribeiro. Classificação Internacional para a prática de Enfermagem (CIPE). Porto Alegre: Artmed, 2016 INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – CIPE® Versão 2.0 – do original ICNP® Version 2 – Internacional Classification for NursingPractice. 1. ed. Lisboa. Ordem dos Enfermeiros, 2011. Etapa SOAP PE S– Subjetivo Informações colhidas na entrevista sobre o motivo da consulta / problema / necessidade. Histórico de enfermagem (entrevista) O–Objetivo Dados do exame físico, exames complementares laboratoriais Histórico de enfermagem (exame físico) Diagnóstico de enfermagem Planejamento de enfermagem Avaliação de enfermagem P – Plano Plano de cuidados/ condutas Implementação A–Avaliação Avaliação dos problemas – utilização de um sistema de classificação Quadro 02: Comparativo- SOAP/ etapas do PE

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