Prefeitura de Dourados
Dirio Oficial - Prefeitura de Dourados

Edição 4.966 – 12/07/2019 – SUPLEMENTAR

DOWNLOAD DO ARQUIVO

DIÁRIO OFICIAL
ÓRGÃO DE DIVULGAÇÃO OFICIAL DE DOURADOS – FUNDADO EM 1999
PODER EXECUTIVO
RESOLUÇÕES
ANO XXI / Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – DOURADOS, MS SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019 41 PÁGINAS
RESOLUÇÃO/SEMS Nº. 03, DE 22 DE FEVEREIRO DE 2019.
Publica os protocolos de acesso aos serviços do Centro de Atenção Psicossocial
– CAPS II, do Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas
– CAPS AD, do Ambulatório de Saúde Mental e da Policlínica de Atendimento
Infanto-juvenil – PAI.
A SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE DOURADOS, nomeada
pelo DECRETO Nº 1.604 DE 07 DE FEVEREIRO DE 2019, no uso
das atribuições que lhe conferem o inciso II do art. 75 da Lei Orgânica do
Município;
R E S O L V E:
Art. 1º. Publicar os protocolos de acesso aos serviços do Centro de Atenção
Psicossocial – CAPS II, do Centro de Atenção Psicossocial Álcool e
Drogas – CAPS AD, do Ambulatório de Saúde Mental e da Policlínica de
Atendimento Infanto-juvenil – PAI, conforme anexos.
Art. 2º. Ficam revogadas as disposições em contrário.
Art. 3º. Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Dourados (MS), 22 de fevereiro de 2019.
Berenice de Oliveira Machado Souza
Secretária Municipal de Saúde
PREFEITURA MUNICIPAL DE DOURADOS
SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
CAPS II
PROTOCOLO
CAPS II
Endereço: Rua Ponta Porã, 2260. Vila Tonani I.
Coordenação Administrativa e Técnica: Jaqueline da Silva Camargo Lima.
AGOSTO/ 2018
DOURADOS MS
1 – INTRODUÇÃO
O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS II) é um serviço de saúde aberto e comunitário
do Sistema Único de Saúde (SUS), que oferece tratamento para pessoas
que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros,
cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de
cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida (BRASIL, 2004).
O objetivo do CAPS II é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência,
realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social pelo acesso ao
trabalho, lazer e exercícios dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e
comunitários. É um serviço de atendimento de saúde mental criado para ser substituto
às internações em hospitais psiquiátricos.
Os CAPS são os instrumentos centrais na proposta de reforma da assistência psiquiátrica
no Brasil. A sua regulamentação foi realizada a partir da Portaria 336/GM
de 19 de fevereiro de 2002 que dispõe sobre o papel estratégico dos CAPS na nova
organização, além de definir tipos diversos de CAPS. Foram assim regulamentados
os CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS ad Álcool e Drogas, CAPS ad III Álcool e
Drogas e CAPS i, sendo que a divisão consiste na alocação de níveis de complexidade
de acordo com o tamanho da população dos municípios assistidos e as modalidades
de atendimento geral (BRASIL, 2015).
O Centro de Atenção Psicossocial – CAPS II atende prioritariamente pessoas em
intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e persisten-
Prefeitura Municipal de Dourados
Mato Grosso do Sul
ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO E CERIMONIAL
Rua Coronel Ponciano, 1.700
Parque dos Jequitibás – CEP.: 79.839-900
Fone: (67) 3411-7652 / 3411-7626
E-mail: diariooficial@dourados.ms.gov.br
Visite o Diário Oficial na Internet:
http://www.dourados.ms.gov.br
Prefeita Délia Godoy Razuk 3411-7664
Vice-Prefeito Marisvaldo Zeuli 3411-7665
Agência Municipal de Transportes e Trânsito de Dourados Carlos Fábio Selhorst 3424-2005
Agência Municipal de Habitação e Interesse Social Carlos Augusto de Melo Pimentel 3411-7745
Assessoria de Comunicação e Cerimonial Albino Mendes 3411-7626
Chefe de Gabinete Linda Darle Pacheco Valente 3411-7664
Fundação de Esportes de Dourados Upiran Jorge Gonçalves da Silva (Interino) 3424-0363
Fundação Municipal de Saúde e Administração Hospitalar de Dourados Roberto Djalma Barros 3410-3000
Fundação de Serviços de Saúde de Dourados Berenice de Oliveira M. Souza (Interventora) 3411-7731
Guarda Municipal Divaldo Machado de Menezes 3424-2309
Instituto do Meio Ambiente de Dourados Welington Luiz Santana Lopes 3428-4970
Instituto de Previdência Social dos Serv. do Município de Dourados – Previd Theodoro Huber Silva 3427-4040
Procuradoria Geral do Município Sérgio Henrique Pereira Martins De Araújo 3411-7761
Secretaria Municipal de Administração Elaine Terezinha Boschetti Trota 3411-7105
Secretaria Municipal de Agricultura Familiar Alceu Junior Silva Bittencourt (Interino) 3411-7299
Secretaria Municipal de Assistência Social Maria Fátima Silveira de Alencar 3411-7710
Secretaria Municipal de Cultura Jorge Augusto Ramos Lopes 3411-7709
Secretaria Municipal de Desenvolvimento Econômico Rose Ane Vieira 3426-3672
Secretaria Municipal de Educação Upiran Jorge Gonçalves da Silva 3411-7158
Secretaria Municipal de Fazenda Paulo Cesar Nogueira Junior 3411-7107
Secretaria Municipal de Governo e Gestão Estratégica Celso Antonio Schuch Santos 3411-7672
Secretaria Municipal de Obras Públicas Marise Aparecida Bianchi Maciel 3411-7112
Secretaria Municipal de Planejamento Carlos Francisco Dobes Vieira 3411-7788
Secretaria Municipal de Saúde Berenice de Oliveira MachadoSouza 3410-5500
Secretaria Municipal de Serviços Urbanos Fabiano Costa 3424-3358
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 02 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
tes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas, e outras situações
clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de
vida. Indicado para municípios ou regiões de saúde com população acima de 70
mil habitantes. A equipe mínima deve ser composta por: um médico psiquiatra; um
enfermeiro com formação em saúde mental, quatro profissionais de nível superior
de outras categorias: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo,
professor de educação física ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico
e seis profissionais de nível médio: técnico ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo,
técnico educacional e artesão.
2 – OBJETIVOS
• Prestar atendimento em regime de atenção diária;
• Gerenciar os projetos terapêuticos oferecendo cuidado clínico eficiente e personalizado;
• Promover a inserção social dos usuários através de ações intersetoriais que envolvam
educação, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas
de enfrentamento dos problemas.
• Organizar a rede de serviços de saúde mental de seu território;
• Dar suporte e supervisionar a atenção à saúde mental na rede básica, ESF (Estratégia
de Saúde da Família), EACS (Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde);
• Regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental de sua área;
• Manter atualizada a listagem dos pacientes de sua unidade que utilizam medicamentos
para a saúde mental.
3 – HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO E LOCALIZAÇÃO
Endereço: Rua Ponta Porã, Nº 2.260, Vila Tonani I.
Horário: das 7:00 às 13:00 horas (LEI COMPLEMENTAR Nº 310, DE 29 DE
MARÇO DE 2016).
Funcionamento: de segunda a sexta-feira.
4 – POPULAÇÃO ALVO
Pessoas que apresentam intenso sofrimento psíquico, com transtornos crônicos e
incapacitantes, que lhes impossibilitam de viver e realizar seus projetos de vida. São
pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, que necessitam de reabilitação
psicossocial e maiores de 16 anos.
5 – CONTEXTOS REGIONAIS
A população estimada da Região de Saúde de Dourados é de 724.290 mil habitantes,
sendo o CAPS II de Dourados referência para macro região de saúde.
O Programa de Saúde Mental atualmente é composto por Ambulatório de Saúde
Mental adulto e pediátrico, CAPS II, Residência Terapêutica, CAPS ad, Farmácia
de Saúde Mental e nove leitos em hospital geral para atendimento de pacientes da
região de saúde de Dourados.
6– RECURSOS HUMANOS
• 01 Coordenador
• 01 Assistente Social
• 01 Enfermeiro
• 01 Médico Psiquiatra
• 01 Psicólogo
• 01 Terapeuta Ocupacional
• 02 Auxiliares de Enfermagem
• 01 Auxiliar administrativo
• 04 Agentes de Serviços em Saúde (02 administrativos e 02 serviços gerais)
• 01 Serviço geral (terceirizada)
• 01 Motorista três vezes semanais
• 02 Vigias noturnos
7 – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO PARA ACOMPANHAMENTO NO CAPS II
DE DOURADOS
• Pessoas maiores de 16 anos com transtornos mentais severos e persistentes, doenças
psicóticas e com risco de suicídio;
• Egressos de internações psiquiátricas;
• Pacientes encaminhados do CAPS ad após reunião das equipes do CAPS ad e
CAPS II para estudo de caso, com prazo de 30 dias para contra referência.
• Pacientes encaminhados do ambulatório de saúde mental após avaliação médica
e psicológica.
• Pessoas que necessitem de acompanhamento multiprofissional para o tratamento
do transtorno mental. Ressaltando que as pessoas que necessitarem de atendimento
individual em psiquiatra, psicologia e serviço social serão encaminhadas ao serviço
de referência.
• Deverão apresentar adesão/disponibilidade para o tratamento multidisciplinar;
• Toda demanda será acolhida e avaliada pela equipe técnica do CAPS II visando
identificar o perfil para inserção no serviço.
8 – CRITÉRIOS DE NÃO ADMISSÃO
• Pessoas menores de 16 anos;
• Usuários de álcool e outras drogas;
• Pessoas em crise que caracterize situação de urgência e emergência (surtos psicóticos,
crise suicida, entre outros);
• Pessoas avaliadas pela equipe técnica do CAPS II que não possui perfil para o
serviço.
OBS – As intercorrências clínicas e psiquiátricas na unidade que necessitarem de
atendimento de urgência e emergência deverão ser efetuadas pelo SAMU (192).
9 – COMPROMISSOS E NORMAS DO CAPS II
• Promover o respeito entre pacientes e funcionários, não sendo admitidas brigas,
discussões e ofensas físicas e verbais;
• É vetado o porte de qualquer tipo de drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e armas de
qualquer espécie nas dependências do CAPS II;
• Pacientes deverão participar das atividades propostas em seu plano terapêutico,
respeitando sua individualidade;
• Pacientes intensivos e semi- intensivos deverão justificar antecipadamente ao
técnico de referência quando tiver que se ausentar do CAPS II;
• Respeitar os horários de funcionamento da Unidade;
• Compete à família trazer e buscar o paciente caso haja necessidade, responsabilizar-
se pelos danos materiais que possam vir a ser causado pelos pacientes, acompanhar
o tratamento do paciente em casa assegurando que as orientações médicas e
da equipe serão seguidas, participar das atividades propostas à família e responsabilizar-
se em caso de internação hospitalar ficando encarregado de acompanhar o
usuário ou de encontrar um acompanhante;
• Comparecer aos atendimentos com antecedência, em caso do não comparecimento
se faz necessário justificar para que seja reagendado.
• O tratamento será reiniciado após 6 meses sem comparecimento do paciente;
• Pacientes na modalidade não-intensivo não deverão transpor o acesso ao pátio e
oficinas terapêuticas;
• Pacientes deverão aguardar os atendimentos na sala de espera;
• Fumar apenas no espaço destinado;
• Nos casos em que ocorrer ameaça a integridade física e moral de pacientes, familiares,
da equipe e do patrimônio serão acionados os órgãos competentes (Policia
Militar, Guarda Municipal e Corpo de Bombeiros);
• O serviço não se responsabiliza por pacientes fora de suas dependências.
OBS: O Paciente que infringir as normas acarretará em advertência verbal, suspensão
por tempo determinado e outros encaminhamentos/procedimentos cabíveis.
10 – ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO INICIAL
O primeiro acolhimento do usuário será realizado pela recepção e na sequência
será encaminhado ao técnico de plantão, e posteriormente agendada reavaliação com
um segundo técnico, visando uma escuta multidisciplinar qualificada, o planejamento
do seu cuidado, investigação das queixas ou alterações do estado de saúde mental
e condição social, familiar e econômica, objetivando a inserção do usuário no serviço
ou o seu encaminhamento para o serviço de referência.
Após estas avaliações, quando o usuário possuir o perfil para atendimento junto a
este serviço será elaborado o plano terapêutico preliminar e os agendamentos para
os demais profissionais da equipe bem como os encaminhamentos externos necessários.
O técnico de referência será definido em reunião de equipe e estudo de caso. Após a
avaliação inicial deve se estabelecer a hipótese diagnóstica segundo o CID10.
11 – TRATAMENTO E MANEJO PSICOSSOCIAL
Após elaboração do Plano de Tratamento Individualizado e levando em consideração
as percepções e necessidades do usuário, o acompanhamento será caracterizado
como uma proposta de tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo.
• Tratamento intensivo – O usuário comparece diariamente ao CAPS II. Nesta fase
é revisto e consolidado o plano terapêutico contemplando as necessidades do indivíduo
e integrando-o ao ambiente terapêutico do CAPS II. Esta modalidade de
tratamento aborda os pacientes com quadros crônicos e moderados que necessitem
de intervenções contínuas e intensivas.
• Tratamento semi-intensivo – O usuário comparece 2 (duas) ou 3 (três) vezes por
semana no CAPS II. O trabalho desenvolvido no tratamento intensivo prossegue
e é fortalecido com estratégias que privilegiam a reinserção social, cultural e recuperação
ampla dos usuários. Esta modalidade aborda pacientes estabilizados do
tratamento intensivo.
• Não intensivo – O usuário comparece uma vez por semana no CAPS II. É trabalhada
a reinserção social, favorecendo os vínculos com território que pertence
(unidades básicas de saúde, CRAS, instituições religiosas e grupos de autoajuda)
estimulando atividades de geração de renda e estratégias preparando para alta.
12 – INTERNAÇÃO HOSPITALAR
As internações deverão acontecer em casos de crises psicóticas, agudas, crônicas,
reagudizadas e agressividade ou em situações de vulnerabilidade e risco a si e a
terceiros
Após a estabilização do quadro clínico e psiquiátrico o paciente deve retornar ao
CAPS II para acompanhamento.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO PARA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
DO MUNICIPIO.
Os casos relacionados abaixo deverão ser atendidos exclusivamente no serviço de
urgência e emergência do município, tendo em vista o grau de complexidade que
apresentam, demandando um aporte maior de recursos instrumentais (estrutura de
contenção, suporte a vida), e humanos para realização da assistência adequada.
• Crise psicótica;
• Crise suicida;
• Risco de heteroagressividade;
• Agressividade
• Situações de vulnerabilidade e risco;
• Não adesão ao tratamento.
Transporte de internação
O transporte para internações fora de domicílio serão de responsabilidade do setor
de transporte da secretaria municipal de saúde.
Para efetivação da internação é necessário o acompanhamento de um familiar ou
responsável pelo paciente.
Nos casos de internação dentro do município o deslocamento será realizado pelo
SAMU.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 03 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
13 – ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL:
ATIVIDADES, DIVISÃO DE TRABALHO E DE RESPONSABILIDADE ENTRE
OS TRABALHADORES
Atividades Realizadas no CAPS II de Dourados
São oferecidas oficinas terapêuticas, atividades coletivas internas e externas ao
espaço físico do serviço, atendimentos individuais e em grupo com os profissionais
da equipe. Sendo:
• Tratamento medicamentoso;
• Atendimento individual e em grupo para usuário;
• Atendimento familiar individualizado e em grupo;
• Orientações;
• Atendimento psicoterápico em grupo;
• Atividades comunitárias;
• Atividades de suporte social;
• Oficinas culturais;
• Visitas Domiciliares;
Organização e divisão do trabalho:
Reunião de Equipe
Espaço de diálogo, onde todos contribuem sobre a reflexão do trabalho e a prática
dos serviços, deixando de ser basicamente um momento burocrático.
Estudo de Caso
Momento que possibilita a construção e avaliação do caminho terapêutico do usuário,
tendo em vista a particularidade de cada profissional neste processo de acordo
com as necessidades do paciente.
Projeto Terapêutico Singular (PTS)
Visa propiciar uma atuação integrada da equipe durante e após a avaliação, valorizando
outros aspectos além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação no tratamento
dos usuários. Podendo ser feito para grupos e familiares.
Técnico de Referência
É o responsável pelo acompanhamento terapêutico individual, estando sob sua
responsabilidade formular o projeto terapêutico individual (PTS) juntamente com o
usuário, identificando com ele as atividades e a frequência de sua participação, que
serão definidos conforme sua necessidade e interesse. O PTS deverá ser compartilhado
com a equipe multiprofissional.
14 – CRITERIOS DE DESLIGAMENTO
• Por iniciativa do próprio paciente ou familiar;
• Por ausência periódica sem justificativa\abandono do tratamento;
• Alta pelos resultados obtidos, quanto à reinserção social, capacidade de autocuidado
e melhora no equilíbrio do seu estado mental;
• Encaminhamento para outra Unidade;
• Alta por avaliação da equipe multiprofissional.
15 – ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS TÉCNICOS NO CAPS II
Assistente Social
• Prestar atendimento de orientação social individual e grupal aos usuários e familiares
esclarecendo, sobre as políticas públicas, quanto ao acesso à saúde e aos
direitos sociais;
• Realizar avaliação social e estudos socioeconômicos com os usuários e seus familiares,
para fins de encaminhamentos, providências e benefícios ou serviços sociais,
junto a entidades ou ainda em órgãos públicos e privados;
• Realizar visitas domiciliares, hospitalares e institucionais, tendo como objetivo
de conhecer tal realidade e mobilizar a rede de serviços no processo de viabilização
e garantia dos direitos sociais;
• Acompanhamento individual e familiar às moradoras da residência terapêutica;
• Contribui para construção do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço;
• Coordenação de grupos de família e usuários;
• Atuar como técnico de referência;
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço;
Terapeuta Ocupacional
A clinica do T.O no cenário do CAPS II visa a facilitação do gerenciamento da
dependência química e da reinserção social, focando o resgate da autonomia, mas
sempre considerando primeiramente os desejos e vontade do usuário.
Além das atividades compartilhadas por toda a equipe multidisciplinar, o TO, inicialmente
no atendimento individual, busca identificar potencialidades, habilidades
e interesses da clientela, conhecer a sistemática de seu cotidiano e os grupos sociais
aos quais pertencem, resgatar atividades de lazer e diversão, para assim, juntamente
com o usuário, pensar como poderia ser elaborado seu plano terapêutico.
O Terapeuta Ocupacional é o profissional responsável por:
• Coordenar, desenvolver e acompanhar as oficinas terapêuticas, que se expressam
por meio do consenso grupal, com os objetivos de:
a) Estimular as funções cognitivas;
b) Resgatar confiança, perseverança e responsabilidade;
c) Trabalhar o processo de convívio inter e intragrupal;
d) Trabalhar tolerância à frustração;
e) Encorajar e proporcionar novas experiências;
• Orientar e acompanhar os monitores das oficinas terapêuticas, inclusive discutir
os casos, as necessidades e dificuldades específicas de cada usuário;
• Organizar atividades comemorativas e comunitárias, de suporte social e assembleias;
• Realizar grupos terapêuticos, incluindo o grupo de família com a psicologia, no
último sábado do mês;
• Acompanhamento dos usuários em atividades de inserção social (CRAS, Centro
de Convivência do Idoso, Sesc, entre outros)
• Busca por atividades externas e parcerias para geração de trabalho e renda.
• Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após
discussão do Projeto Terapêutico com a equipe.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço;
• Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral
ao dependente químico.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço
Enfermagem
• Triagem: após o atendimento e preenchimento da ficha cadastral, será encaminhado
ao serviço de enfermagem que realizará a triagem em todos os pacientes agendados
para consultas e atendimentos do CAPS II;
• Busca ativa: realizar visita domiciliar para os pacientes intensivos e semi intensivos
que não comparecerem ao CAPS II no período de duas semanas;
• Medicação: realizar medicação VO e IM em pacientes intensivos, semi- intensivos
e não intensivos;
• Grupo de educação em saúde: realizado para todos os pacientes, abordando temas
do cotidiano de acordo com a necessidade dos pacientes;
• Consulta de enfermagem: realizar exame físico e anamnese dos pacientes marcados
na agenda do enfermeiro;
• Controle de glicemia e pressão arterial nos pacientes intensivos;
• Acompanhamento nas oficinas terapêuticas;
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço;
• Atuar como técnico de referência para os pacientes designados para si após discussão
do Projeto Terapêutico com a equipe;
• Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral;
• Participação de atividades comunitárias a fim de criar redes de relações que se
estendam para além das fronteiras do CAPS II atingindo os territórios onde vivem
os usuários.
Psicólogo
• Realizar psicodiagnóstico;
• Elaboração de laudos, relatórios e declarações;
• Realizar o acolhimento com a escuta aos usuários e familiares que buscam o
serviço;
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço;
• Coordenação de grupos terapêuticos;
• Realizar visitas domiciliares e hospitalares;
• Atuar na prevenção e redução de danos junto às famílias de usuários;
• Atuar como técnico de referência para pacientes designados para si após discussão
do Projeto Terapêutico com a equipe;
• Participar do matriciamento das equipes de atenção básica, serviços e programas
de Saúde Mental;
• Participação de atividades comunitárias a fim de criar redes de relações que se
estendam para além das fronteiras do CAPS II atingindo os territórios onde vivem
os usuários;
• Trabalhar sobre a lógica da desinstitucionalização, visando sempre à saúde dos
usuários.
Médico Psiquiatra
• Realizar avaliação psiquiátrica elaborando o diagnóstico e estabelecendo o tratamento
medicamentoso;
• Avaliar comorbidades clínicas e psiquiátricas;
• Solicitação de exames complementares;
• Realizar grupos terapêuticos;
• Avaliar a necessidade de internação hospitalar e solicitar quando necessário;
• Participar das atividades de matriciamento às Unidade de saúde;
• Promover a interdisciplinaridade na equipe como forma de garantir atenção integral
ao paciente;
• Elaboração de laudos e relatórios;
• Visita domiciliar e hospitalar quando necessário;
• Acompanhamento a pacientes da residência terapêutica;
• Atendimento a família;
REFERÊNCIAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção
psicossocial/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
BRASIL, Ministério da Saúde. Centro de Atenção Psicossocial e Unidades de Acolhimento.
Brasília, 2015.
Botega NJ. Prática psiquiátrica no hospital geral: Inter consulta e emergência. IN:
Capítulo 17: Álcool e drogas: emergência e psiquiátrica.
Ribeiro M, Laranjeira R, Dunn J. 2ª edição, Artmed, Porto Alegre, 2006.
BOTTI, Nadja Cristiane Lappan. Oficinas em Saúde Mental: História e Função.
Ribeirão Preto: USP, 2004.
Cordioli AV & colaboradores. Psicofármacos: consulta rápida. Artmed editora-
Quarta Edição. Porto Alegre, 2011.
PORTARIA Nº 336, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2002. Regulamenta os Centros
de Atenção Psicossocial.
PORTARIA Nº 245, DE 17 DE FEVEREIRO DE 2005. Dispõe sobre o incentivo
financeiro para implantação de Centros de Atenção Psicossocial e dá outras providências.
PORTARIA Nº 3.588, DE 21 DE DEZEMBRO DE 2017. Dispõe sobre dispor
sobre a Rede de Atenção Psicossocial, e dá outras providências.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 04 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
PREFEITURA MUNICIPAL DE DOURADOS
SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
CAPSAD (ADULTO)
PROTOCOLO DO
CAPS AD
“Não é a força, mas a constância dos bons resultados que conduz os homens
à felicidade”.
Friedrich Nietzsche
ABRIL/ 2018
DOURADOS/MS
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO…………………………………………………………………………………..3
2 – MISSÃO…………………………………………………………………………………………….3
3 – VISÃO……………………………………………………………………………………………….4
4 – VALORES………………………………………………………………………………………….4
5 – HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO E LOCALIZAÇÃO……………………….4
6 – POPULAÇÃO ALVO…………………………………………………………………………..4
7 – CONTEXTO REGIONAL…………………………………………………………………….5
8 – RECURSOS HUMANOS……………………………………………………………………..5
9 – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO DE PACIENTES………………………………………6
10 – CRITÉRIOS DE NÃO ADMISSÃO DE PACIENTES……………………………7
11 – NORMAS DO CAPS…………………………………………………………………………..8
12 – AVALIAÇÕES INICIAL E ACOLHIMENTO………………………………………..9
13– INTERNAÇÃO HOSPITALAR……………………………………………………………10
14 – ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DA EQUIPE MUTIPROFISSIONAL.. 12
15 – ORGANIZAÇÃO E DIVISÃO DO TRABALHO………………………………….14
16 – ATRIBUIÇÕES DE CADA PROFISSIONAL……………………………………….18
17 – BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………….23
1 – INTRODUÇÃO
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) compõem a Rede de Atenção Psicossocial-
RAPS, política de saúde proposta pelo Ministério da Saúde que privilegia um
modelo assistencial em saúde mental a partir de cuidados em âmbito extra-hospitalar
e a consequente redução do número de leitos nos hospitais psiquiátricos.
Os CAPS são os instrumentos centrais na proposta de reforma da assistência psiquiátrica
no Brasil. A sua regulamentação foi realizada a partir da Portaria 336/GM
de 19 de fevereiro de 2002 que dispõe sobre o papel estratégico dos CAPS na nova
organização, além de definir tipos diversos de CAPS. Foram assim regulamentados
os CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS AD II e CAPS i II, sendo que a lógica da
divisão reside na alocação de níveis de complexidade de acordo com o tamanho da
população dos municípios assistidos e as modalidades de atendimento geral.
Os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD), são pontos de
atenção destinados a acolher as pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool
e outras drogas. Este ponto de atenção é compreendido como parte fundamental
de uma rede assistencial que inclui serviços ambulatoriais, leitos psiquiátricos em
hospitais gerais e que se articula com rede de atenção primária em saúde e outros
serviços assistenciais. A equipe do CAPS ad tem como objetivo estimular a integração
social e familiar e as iniciativas de busca da autonomia daqueles que procuram o
serviço. A equipe multiprofissional tem como estratégia buscar a integração em um
ambiente social e cultural concreto, designado como seu “território”, o espaço da
cidade onde se desenvolve a vida quotidiana de usuários e familiares.
2 – MISSÃO
Promover assistência multiprofissional qualificada às pessoas com transtornos
relacionados ao uso de álcool e outras drogas em um ambiente acolhedor e direcionado
à reinserção na sociedade e no âmbito familiar dos usuários. Para alcançar
esses objetivos a equipe do CAPS AD buscará trabalhar de forma integrada com os
demais pontos da rede de atenção à saúde do município promovendo atividades de
prevenção, promoção e matriciamento.
3 – VISÃO
A assistência em rede realizada por equipe multiprofissional qualificada é fundamental
para o tratamento e reinserção social das pessoas acometidas por transtornos
relacionados ao uso de substâncias psicoativas.
4 – VALORES
Universalidade, Integralidade, Equidade, Descentralização, Trabalho em Rede de
Atenção, Participação Social, Ética, Respeito, Reinserção social.
5 – HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO E LOCALIZAÇÃO
RUA GUSTAVO ADOLFO PAVÉL, nº 2655.
(ESQUINA COM A RUA AQUIDAUANA).
Horário: das 07h30min às 13h30min horas.
(LEI COMPLEMENTAR Nº 310, DE 29 DE MARÇO DE 2016)
De Segunda a Sexta-Feira.
Obs.: Quintas-Feiras são realizados estudos de casos e reunião geral de equipe, não
tendo assim atendimento ao público direto, mas atendendo emergências.
6 – POPULAÇÃO ALVO
Pessoas com quadro de dependência do uso de bebida alcoólica e outras drogas e
orientação e aconselhamento aos seus familiares. De acordo com a portaria 3.088
artigo IV – CAPS AD: atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as
normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades decorrentes
do uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço de saúde mental aberto e de caráter
comunitário, indicado para Municípios ou regiões com população acima de setenta
mil habitantes.
7 – CONTEXTO REGIONAL
A proximidade de Dourados com a fronteira do Paraguai, corredor de tráfico de
drogas internacional, e a condição de pólo universitário são fatores que contribuem
para o aumento do consumo e da dependência do uso de álcool e outras drogas.
Contamos ainda com duas aldeias indígenas no município de Dourados/MS e
acampamentos que somam aproximadamente de 14 mil índios. De acordo com os
dados (FUNAI 2010), o Censo 2010 revelou que, das 896 mil pessoas que se declaravam
ou se consideravam indígenas, 572 mil ou 63,8 %, viviam na área rural e 517
mil, ou 57,5 %, moravam em Terras Indígenas oficialmente reconhecidas. A terceira
região com maior concentração de indígenas é a região Centro-Oeste. Sendo que o
estado do Mato Grosso do Sul concentra 56% da população da região.
Segundo estudo do CEBRID, 2005; SENAD, 2007 a taxa de alcoolismo entre os
povos indígenas é de 22,3%, sendo maior que a média nacional, 12,3%.
A população estimada da região de Saúde de Dourados é de 724.290 mil habitantes,
sendo o CAPS/AD referenciado a população que necessita do atendimento e
tratamento especializado para dependência química.
O programa de saúde mental atualmente é composto por ambulatório de saúde
mental (PAM), CAPS II (Transtorno Mental), PAI (Policlínica de Atendimento Infantil),
Residência Terapêutica, CAPS AD (Álcool e outras Drogas), 9 leitos Psiquiátricos
(transtorno mental/ álcool e drogas) no HU de Dourados/MS, Hospital Psiquiátrico
Paranaíba – 40 leitos (transtorno mental/ álcool e drogas), Hospital Regional
– 12 (álcool e drogas), Costa Rica – 4 leitos (transtorno mental/álcool e drogas) para
a região (Costa Rica, Figueirão, Paraíso das águas, Alcinópolis e Chapadão do Sul).
8– RECURSOS HUMANOS
Equipe técnica e administrativo (Portaria 130 – 26 Janeiro 2012)
• 1 médico psiquiatra
• 1 enfermeiro com formação em saúde mental
• 1 Médico clínico, responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento das
intercorrências clínicas;
• 4 profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais:
• Psicólogo;
• Assistente social;
• Enfermeiro;
• Terapeuta Ocupacional;
• Pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico.
• 6 profissionais de nível médio:
• Técnico e/ou auxiliar de enfermagem;
• Técnico administrativo;
• Técnico educacional;
• Artesão.
9 – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO PARA ACOMPANHAMENTO NO CAPS/AD
DE DOURADO/MS.
• Serão admitidos para atendimento no CAPS/AD as pessoas com dependência do
uso de álcool e outras drogas segundo o CID 10 e DSM IV.
• Pessoas que necessitem de abordagem multiprofissional para o tratamento da dependência.
Ressaltando que as pessoas que necessitarem de atendimento individual
com psiquiatra, médico clínico e psicólogo, deverão ser atendidas no ambulatório de
saúde mental e/ou ESF.
• IV – CAPS AD: atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas
do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades decorrentes do
uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço de saúde mental aberto e de caráter
comunitário, indicado para Municípios ou regiões com população acima de setenta
mil habitantes (Portaria 3088).
• Pacientes deverão frequentar atividades do CAPS no mínimo duas vezes por
semana.
• Deverão apresentar motivação e adesão/disponibilidade para o tratamento.
• Os pacientes deverão apresentar um quadro crônico estável.
• Pacientes que residem em Dourados/MS e demais municípios pactuados no contrato
de gestão do momento.
• As pessoas que necessitarem do acompanhamento para dependência de substâncias
psicoativas devem procurar o CAPS/AD de referência. O CAPS/AD de Dourados
atende pacientes no município e macrorregião de saúde, ao qual quando for
necessário o acompanhamento deverão ser enviados via oficio para o CAPS/AD
e após avaliação. Se preencherem os requisitos abaixo será traçado o PTS para o
acompanhamento do paciente no CAPS/AD:
• Serão acompanhadas no CAPS/AD as pessoas que preencherem os critérios do
uso de drogas conforme DSM-V.
• As pessoas admitidas deverão ter disponibilidade de frequentar o CAPS AD pelo
menos 2 vezes na semana (com garantia de transporte pelo município de origem).
10 – CRITÉRIOS DE NÃO ADMISSÃO
• Pacientes com transtorno de base predominante (por exemplo Esquizofrenia,
Transtorno afetivo bipolar, transtorno obsessivo compulsivo e outros).
• Uso nocivo e recreativo de bebida alcoólica e maconha.
• Pacientes em emergência clínica como, por exemplo, síndrome de abstinência
alcoólica grave, convulsão, Delirium tremens, Traumatismos, Hepatopatias e Cardiopatia
descompensada, hemorragias digestivas altas e baixas, distúrbios hidroeletroliticos,
intoxicação exógena aguda, infecções deverão ser encaminhados para
emergência clínica de referência do município.
• Pacientes em emergência psiquiátricas como alucinose alcoólica, tentativa de suiDIÁRIO
OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 05 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
cídio, surto psicótico e mania deverão ser também encaminhados para emergência
de referência do município.
• Os usuários de álcool e outras drogas em situação de rua ou sem residência fixa.
Estes deverão ser encaminhados para CREAS, antes de serem atendidos no CAPS/
AD, pois neste centro eles receberão atendimento e avaliação inicial (encaminhamento
social, cuidados básicos de higiene e alimentação, etc.), para posterior encaminhamento
ao CAPS/AD.
• Paciente que apresentar um quadro crônico não estável (debilitado clinicamente,
psicologicamente, sem forças para entrar em estado de abstinência, em estado de
não desintoxicação).
Obs.: As intercorrências clínicas e psiquiátricas na unidade que necessitarem de
atendimento a nível hospitalar deverão ser efetuadas pelo SAMU (192). (Urgências
e emergências clínicas e psiquiátricas).
11 – COMPROMISSOS E NORMAS DA UNIDADE
– Promover o respeito entre pacientes e servidores, não sendo admitidas brigas,
discussões e ofensas físicas e verbais.
– É proibido o porte de qualquer tipo de drogas, álcool e porte de armas de fogo e
branca nas dependências do CAPS/AD.
– Pacientes deverão participar das atividades propostas em seu plano terapêutico,
respeitando sua individualidade.
– O paciente que se ausentar do CAPS deverá comunicar o técnico de referência.
– Paciente que faltar 3 vezes consecutivas sem justificativas plausíveis irá retornar
a lista de espera para atendimento.
– Respeitar horário de funcionamento da unidade.
– Compete a família ou responsável responsabilizar-se em trazer e buscar o paciente
caso haja necessidade, além de acompanhar todo tratamento e participar de grupo
de orientação familiar.
– Comparecer aos atendimentos com 15 minutos de antecedência, em caso de não
comparecimento é necessário que se comunique a ausência para que o mesmo seja
reagendado com o técnico da especialidade. O não reagendamento acarretará ao não
atendimento do próximo técnico, mesmo que este já esteja agendado.
– Três meses sem comparecimento do paciente ao tratamento, este será reiniciado.
– Pacientes na modalidade Não Intensivo, não deverá transpor o acesso ao pátio e
oficinas terapêuticas.
– Pacientes Não Intensivo deverão aguardar os atendimentos na sala de espera.
– Fumar somente nos locais permitidos. Para os Intensivos com local especifico na
unidade, e para os não intensivos cerca de 300 metros longe da unidade.
– Nos casos em que ocorrer ameaça à integridade física de pacientes, familiares,
da equipe, e do patrimônio serão acionados os órgãos competentes (Policia Militar,
Guarda Municipal, Bombeiros…).
– A unidade não se responsabiliza pelos pacientes fora da unidade.
Obs.: Pacientes que infringirem as normas será aplicado uma advertência verbal,
escrita ou suspensão do dia e em casos mais graves suspensão por tempo determinado.
12 – AVALIAÇÃO INICIAL E ACOLHIMENTO
Os usuários que procuram atendimento do CAPS/AD Dourados/MS são encaminhados
de outros dispositivos do território ou procuram ajuda de modo espontâneo
já que o mesmo é referência para município de Dourados/MS.
O primeiro acolhimento do usuário será realizado pela recepção, na sequência, a
equipe de enfermagem fará a aferição dos sinais vitais e o encaminhará para receber
o atendimento pelo técnico de plantão.
O técnico de plantão realizará no mesmo dia, a entrevista inicial onde serão coletados
os dados pessoais do usuário, histórico de vida e de uso de substâncias psicoativas.
Neste momento de acolhimento com técnico especializado é realizada a avaliação,
que é uma oportunidade única de uma escuta ampla, inclusiva e desprovida de
preconceitos sobre o problema do indivíduo em relação ao consumo de substâncias.
Na avaliação inicial devem ser coletados dados do indivíduo para planejamento do
seu cuidado, investigar queixas ou alterações do estado de saúde e investigar sua
condição social, familiar e econômica. A avaliação deve ser diretiva, mas sem deixar
de ser acolhedora, empática, clara, simples, breve e flexível. O foco deve estar centrado
no indivíduo e no uso que faz de substâncias psicoativas. Intervenções deste
tipo auxiliam na motivação do paciente e melhoram o planejamento do tratamento.
Devem ser evitados confrontos e estimular mudanças compatíveis com o estado
motivacional do paciente, utilizando o bom senso.
O técnico agendara o retorno para aplicação das escalas de avaliação do uso de
substâncias (Anexo II)
Após estas avaliações será elaborado o plano terapêutico preliminar e os agendamentos
para os demais profissionais da equipe bem como os encaminhamentos
externos necessários.
O técnico de referência será definido em reunião de equipe e estudo de caso. O
acolhimento quando realizado em condições ideais pode antecipar, muitas vezes, o
processo de adesão do indivíduo ao tratamento.
13 – INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Nos últimos anos vem ocorrendo o crescimento no número de internações por
transtornos associados ao uso de substâncias psicoativas em todo país.
Apesar dos estudos epidemiológicos em nosso meio, ainda não foram disponibilizados
os dados deste crescimento da dependência do crack, pela sua gravidade,
geraria a maior necessidade de internação, pois provoca um aumento nas estatísticas
de hospitalização.
As internações indicadas pelo CAPS/AD podem ser necessárias para:
• Desintoxicação do uso de substância psicoativa.
• Procedimento de manutenção da abstinência.
• Indicação da equipe técnica do CAPS/AD.
• Procedimento de pedido de internação: A solicitação de internação é feita pelo
médico Psiquiatra, é inserido todas informações do paciente como diagnostico e
laudo psiquiátrico no sistema de regulação de leitos através do programa CORE/MS.
Lá é regulado as vagas para H.U Dourados/MS ou hospital Psiquiátrico de Parnaíba/
MS. Antes de solicitar a vaga o paciente é submetido a passar pela equipe técnica
para ver a real necessidade. Também pode ser solicitado pelo próprio paciente com
o desejo de internação. Quando o paciente não aceita a internação vindo como uma
orientação da equipe para o mesmo, ele assinará um documento de recusa de internação
ou até mesmo quando desejado a vaga de leito para internação, e no meio do
processo o paciente desiste do desejo de internação e sai a vaga, o mesmo também
assinara este documento emitido pelo CAPS/AD de recusa de internação.
Após a estabilização do quadro clínico e psiquiátrico o paciente deve retornar ao
CAPS/AD para acompanhamento.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO PARA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
DO MUNICIPIO.
Os casos relacionados abaixo deverão ser atendidos exclusivamente no serviço de
urgência e emergência do município, tendo em vista o grau de complexidade que
apresentam, demandando um aporte maior de recursos instrumentais e humanos para
realização da assistência adequada.
• Risco de suicídio,
• Síndrome de abstinência alcoólica grave ou com comorbidades clínicas e psiquiátricas
importantes,
• Crise psicótica e mania,
• Desintoxicação inicial nos casos graves,
• Não adesão ao tratamento ambulatorial,
• Risco de heteroagressividade,
• Delirium tremens, convulsão alcoólica e alucinose alcoólica.
TRANSPORTE DE INTERNAÇÃO
O transporte para internações fora de domicilio serão de responsabilidade do setor
de transporte da secretaria municipal de saúde.
Para efetivação da internação é necessário o acompanhamento de um familiar ou
responsável pelo paciente.
Em caso do paciente ser menor de idade o familiar deve permanecer com o mesmo
durante o período de internação conforme legislação vigente.
Nos casos de internação dentro do município o deslocamento será realizado pela
secretaria municipal de saúde através do SAMU ou ambulância municipal.
14 – ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DA EQUIPE MUTIPROFISSIONAL:
ATIVIDADES, DIVISÃO DO TRABALHO E DE RESPONSABILIDADES ENTRE
OS SERVIDORES
Atividades Realizadas no CAPS/AD de Dourados/MS
Para efetivar a realização das atividades previstas no Plano Terapêutico das pessoas
dependentes de substâncias psicoativas que buscam tratamento no CAPS/AD, são
oferecidas oficinas terapêuticas, atividades coletivas internas e externas ao espaço físico
do serviço, atendimentos individuais e em grupo com os profissionais da equipe.
SEGUNDA FEIRA TERÇA FEIRA QUARTA-FEIRA QUINTA FEIRA SEXTA FEIRA
08:00h ás 09:30h 08:00h ás 09:30 08:00h ás 09:30 08:00h
Café da manhã +
estagiários
Café da manhã +
Enfermagem
Café da manhã +
Oficina
terapêutica/T.O
Café da manhã
Atividade corporal –
Psicologia
09:30h ás 11:00h 09:30h ás 11:00h 08:30h ás 11:30h
Assistente Social
Oficina
terapêutica/T.O Psicologia
11:00h ás 13:30h 11:00 ás 13:30h 12:00h
Almoço + Oficina
terapêutica/T.O
Almoço + Oficina
terapêutica/T.O Almoço
12:30h ás 13:30h 12:30h ás 13:30 h
Oficina
terapêutica/T.O Oficina terapêutica/T.O
Segunda Feira Terça Feira Quarta Feira Quinta Feira Sexta Feira
Administração de
Medicação
Administração de
Medicação
Administração de
Medicação
Administração de
Medicação
Plantão de
acolhimento
Plantão de
acolhimento
Plantão de
acolhimento Plantão de acolhimento
Atendimento
individual
Psicologia
Atendimento
individual
Psicologia
Atendimento
individual
Psicologia
Atendimento individual
Psicologia
Atendimento
Individual Médico
Clínico Geral e
Psiquiatra
Atendimento
Individual Médico
Clínico Geral e
Psiquiatra
Atendimento
Individual Médico
Clínico Geral e
Psiquiatra
Atendimento Individual
Médico Clínico Geral e
Psiquiatra
Atendimento
Individual
Assistente Social
Atendimento
Individual
Assistente Social
Atendimento
Individual
Assistente Social
Atendimento Individual
Assistente Social
Atendimento
Individual
Enfermagem
Atendimento
Individual
Enfermagem
Atendimento
Individual
Enfermagem
Atendimento Individual
Enfermagem
Obs.: Todos os dias acontecem os grupos com os pacientes de modalidade Intensivo.
Estudo de caso +
Reunião de equipe.
09:30h ás 11:30h
Enfermagem
Estudo de caso +
Reunião de equipe.
12:00h Almoço Estudo de caso +
Reunião de equipe.
Estudo de caso +
Reunião de equipe.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 06 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
15 – ORGANIZAÇÃO E DIVISÃO DO TRABALHO:
• Acolhimento Inicial
Consiste no primeiro atendimento ofertado pelo CAPS para novos usuários, por
demanda espontânea ou referenciada, incluindo as situações de crise no território.
O acolhimento consiste na escuta qualificada, que reafirma a legitimidade da pessoa
e/ou familiares que buscam o serviço e visa reinterpretar as demandas, construir o
vínculo terapêutico inicial e/ou corresponsabilizar-se pelo acesso a outros serviços,
caso necessário. Primeiro contato realizado do profissional com o paciente, ali é
realizado a escuta ativa para a possível entrada do paciente ao serviço do CAPS,
ou até mesmo uma orientação ou encaminhamento para o local correto da demanda
do paciente. Momento em que o profissional analisa se é ou não paciente perfil de
CAPS/AD e se atinge os critérios de admissão do serviço para incluir o mesmo ao
PTS. O acolhimento é realizado por um profissional do CAPS, a cada dia da semana
existe profissional de plantão para realizar os acolhimentos (inicial ou reentrada).
• Acolhimento Diurno (reentrada)
Ação de hospitalidade diurna realizada nos CAPS como recurso do projeto terapêutico
singular, que recorre ao afastamento do usuário das situações conflituosas,
visando ao manejo de situações de crise motivadas por sofrimentos decorrentes de
transtornos mentais, incluídos aqueles por uso de drogas, e que envolvem conflitos
relacionais caracterizados por rupturas familiares, comunitárias, limites de comunicação
e/ou impossibilidades de convivência, objetivando a retomada, resgate, redimensionamento
das relações interpessoais, o convívio familiar e/ou comunitário.
Prática realizada quando paciente retorna ao CAPS depois de algum tempo mesmo
não ter dado continuidade no tratamento, porém não é feito outro prontuário por
que o mesmo já foi feito no acolhimento. A reentrada pode acontecer a qualquer
momento que o paciente procura o serviço de tratamento novamente. Será realizada
a reentrada pelo profissional que estiver de plantão no dia.
• Visita Domiciliar
Atenção prestada no local de morada da pessoa e/ou familiares, para compreensão
de seu contexto e suas relações, acompanhamento do caso e/ou em situações que
impossibilitem outra modalidade de atendimento, ou nos casos de busca ativa que
vise à elaboração do projeto terapêutico singular ou dele derive, que garanta a continuidade
do cuidado. Envolve ações de promoção, prevenção e assistência.
• Critérios de desligamento do paciente ao serviço do CAPS/AD
Toda alta é de modo eminente a um conceito clínico, que precisa ser trabalhada e
acolhida pelo paciente, como parte de um plano que irá ajudá-lo a viver melhor. A
alta deve ser comunicada como forma de contra referência para a Saúde da Família
que o paciente pertence ao bairro dele em forma de e-mail, comunicado feito pelo
técnico de referência do PTS contendo as informações básicas de quando o paciente
iniciou o tratamento, qual tipo de PTS foi elaborado e o motivo de Alta.
No CAPS/AD são realizados três tipos de Alta:
Alta por melhora: Ao chegar a certo momento de progresso do tratamento do paciente,
e notar que as soluções disponibilizadas no CAPS/AD já não são os mais
encaixados para ele, o paciente será encaminhado para a unidade de saúde mais
próximo de sua casa e ao ambulatório de saúde mental.
Alta por abandono: O tratamento da dependência química demanda muita carga
e empenho do paciente, porém muitas vezes este ainda não percebe a dependência
como uma doença, e alguns começam o tratamento forçado pela família. Desta forma,
no decorrer do processo terapêutico o paciente muitas vezes recorre ao abandono
do tratamento.
Alta a pedido: Ocorre quando a equipe técnica ainda percebe a necessidade de
continuação do processo terapêutico, mas o paciente se sente confiante e preparado
para restaurar suas inclusões e obrigações sociais. Referenciar ao NASF e Saúde da
Família via e-mail a saída do paciente do programa de tratamento do CAPS/AD,
para que assim o paciente possa ser conduzido pela atenção básica.
Obs.: O paciente será assistido até sair a vaga no SISREG para o ambulatório de
saúde mental, quando solicitado.
• Matriciamento de equipes da Atenção Básica
Apoio presencial sistemático às equipes de atenção básica que oferte suporte técnico
à condução do cuidado em saúde mental através de discussões de casos e do
processo de trabalho, atendimento compartilhado, ações intersetoriais no território,
e contribua no processo de cogestão e corresponsabilização no agenciamento do
projeto terapêutico singular.
• Reunião de Equipe
É um espaço de diálogo em que todos têm direito à voz e à opinião, não se constituindo
somente em um momento burocrático e de distribuição de tarefas, mas de reflexão
sobre o trabalho e as práticas do serviço, devendo se constituir em um espaço
democrático e acolhedor para as novas ideias.
• Reunião de Estudo de Caso
A reunião para estudo de caso visa construir, a partir da visão diferenciada de cada
profissional durante o processo de avaliação e tratamento do usuário, um caminho
terapêutico que melhor atenda às necessidades do mesmo. O estudo de caso deve se
dar com toda a equipe multiprofissional e também com outros membros da equipe
do CAPS/AD que tenham algum tipo de envolvimento com o paciente em questão.
A partir do estudo de caso o Projeto Terapêutico Singular será elaborado ou revisado.
• Projeto Terapêutico Singular (PTS)
O PTS visa propiciar uma atuação integrada da equipe durante e após a avaliação,
valorizando outros aspectos além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação no
tratamento dos usuários com participação destes. A equipe do CAPS/AD constrói o
PTS de cada paciente. Nessa construção a opinião de todos da equipe é importante
para ajudar a entender o Sujeito e sua demanda de cuidado em saúde e consequentemente
para definição de propostas de ações que melhor atendam suas necessidades
de saúde e sociais.
O PTS pode ser feito para grupos ou famílias e não só para indivíduos, sendo
importante frisar que o projeto busca a singularidade (a diferença) como elemento
central de articulação para superação da crise.
• Técnico de Referência
De acordo com LOBOSQUE, citada por COSTA (2010), o técnico de referência é
aquele a quem compete, seja qual for sua formação profissional, articular o chamado
projeto terapêutico do usuário. Isto se faz a partir de uma escuta, que considere suas
questões e sua história, interroga o significado dos seus sintomas, examina com ele
suas dificuldades, e procure construir, também com ele, saídas para certos impasses
e abertura de novas possibilidades. O papel do técnico de referência na saúde mental,
então, é aglutinar orientações e possibilidades de intervenções, em diversos contextos
relevantes à atenção psicossocial, bem como em “construções coletivas junto à
comunidade”. Cabe a ele, ainda, atuar na “mediação de processos junto ao poder
público e à representação social.”.
Na mesma perspectiva acima, o técnico de referência é conceituado no Manual
dos CAPS, elaborado pelo Ministério da Saúde (2004), como: aquele que tem como
responsabilidade o monitoramento do usuário, o projeto terapêutico individual, o
contato com a família e a avaliação das metas traçadas no projeto. Furtado e Miranda
(2006) acrescentam que o dispositivo técnico de referência constitui uma aproximação
entre o profissional ou equipe a certo número de usuários, ocasionando uma
assistência de modo singular por meio de um projeto terapêutico individual (SILVA
E COSTA, 2010, p.636). Técnico de referência é o articulador central do projeto
terapêutico do usuário, o qual, por sua vez, é construído a partir da escuta do sujeito,
ou seja, a partir do que o usuário traz.
Igualmente estará atento às suas referências durante sua permanência no serviço,
quando também se interagem com todos os usuários. Faz parte do trabalho da referência
o cuidado à família, o monitoramento do PTS avaliando se as metas traçadas
estão sendo alcançadas. Também é o técnico de referência quem realiza as visitas domiciliares
aproximando o serviço do contexto de vida do usuário, acompanha a sua
frequência, adaptação no CAPS e à medicação sendo o elo entre o usuário e a equipe.
Portaria nº 2663 regulamentação do incentivo para atenção especializada aos povos
indígenas – IAE-PI. Fomentar a qualificação do cuidado aos povos indígenas que
acessam serviços de saúde de média/alta complexidade na rede SUS, garantindo a
complementariedade da atenção.
16 – ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR NO CAPS/
AD
• Assistente Social
• Prestar atendimento de orientação social individual e grupal aos usuários e familiares
esclarecendo, sobre as políticas públicas, quanto ao acesso à saúde e aos direitos
sociais tais como: alimentação, habitação, saneamento básico, meio ambiente,
trabalho, renda, educação, transporte, lazer, jurídico, previdenciário e outros bens e
serviços essenciais, gratuito na comunidade, com objetivo de promoção, proteção e
recuperação ou ainda reduzir ou amenizar o risco de doença;
• Realizar avaliação social e estudos socioeconômicos com os usuários e seus familiares,
para fins de encaminhamentos, providências e benefícios ou serviços sociais,
junto a entidades ou ainda em órgãos públicos e privados, além de realização de
visitas domiciliares, hospitalares (urbana ou rural), e esclarecendo os objetivos das
mesmas, e visitas institucionais tendo como objetivo de conhecer e mobilizar a rede
de serviços no processo de viabilização e garantia dos direitos sociais.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço;
• Coordenação de grupos de família e usuários;
• Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após
discussão do Projeto Terapêutico com a equipe.
• Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral
ao dependente químico.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço;
• Terapeuta Ocupacional (T.O)
• A clínica do T.O no cenário do CAPS/AD visa a facilitação do gerenciamento da
dependência química e da reinserção social, focando o resgate da autonomia, mas
sempre considerando primeiramente os desejos e vontade do usuário.
• Além das atividades compartilhadas por toda a equipe multidisciplinar, o TO, inicialmente
no atendimento individual, busca identificar potencialidades, habilidades
e interesses da clientela, conhecer a sistemática de seu cotidiano e os grupos sociais
2ª FEIRA 3ª FEIRA 4ª FEIRA 5ª FEIRA 6ª FEIRA
Grupo de terapia
ocupacional Palestras Grupo de futebol Grupo de Terapia
Ocupacional
Grupo de feed-back do
final de semana
Grupo de
relaxamento
Grupo de
Mulheres
Atendimento em Grupo
Prevenção de recaídas
(Dependência do uso de
álcool)
Grupo de
Psicoterapia
Atendimento em
Grupo
(Dependência do
álcool)
Grupo de final de
semana
Atendimento em Grupo
(Dependência de múltiplas
drogas)
Grupo de idosos
Grupo de
Dependência de
múltiplas drogas
Grupo de
educação e
saúde e cuidados
pessoais
Grupo de reinserção
social
Matutino
Vespertino
CRONOGRAMA DE GRUPOS
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 07 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
aos quais pertencem resgatar atividades de lazer e diversão, para assim, juntamente
com o usuário, pensar como poderia ser elaborado seu plano terapêutico.
O Terapeuta Ocupacional é o profissional responsável por:
• Coordenar, desenvolver e acompanhar as oficinas terapêuticas, que se expressam
por meio do consenso grupal, com os objetivos de:
a) Estimular as funções cognitivas,
b) Resgatar confiança, perseverança e responsabilidade,
c) Trabalhar o processo de convívio inter e intragrupal,
d) Trabalhar tolerância à frustração,
e) Encorajar e proporcionar novas experiências.
• Orientar e acompanhar os monitores das oficinas terapêuticas, inclusive discutir
os casos, as necessidades e dificuldades específicas de cada usuário.
• Organizar atividades comemorativas e comunitárias, de suporte social e assembleias.
• Realizar grupos terapêuticos, incluindo o grupo de família com a psicologia, no
último sábado do mês.
• Acompanhamento dos usuários em atividades de inserção social (CRAS, Centro
de Convivência do Idoso, Sesc, entre outros).
• Busca por atividades externas e parcerias para geração de trabalho e renda.
• Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após
discussão do Projeto Terapêutico com a equipe.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
• Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral
ao dependente químico.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
• Enfermagem
• Triagem: após o atendimento e preenchimento da ficha cadastral, será encaminhado
para o serviço de enfermagem que realizará a triagem em todos os pacientes
que irão passar pelas consultas do CAPS/AD.
• Busca ativa: realizar visita domiciliar para os pacientes intensivos e semi-intensivos
que não comparecerem ao CAPS ad no período de duas semanas.
• Medicação: realizar medicação VO, nos pacientes intensivos, semi-intensivos e
não intensivos.
• Grupo de educação em saúde: realizado para todos os pacientes, abordando temas
do cotidiano de acordo com a necessidade dos pacientes.
• Consulta de enfermagem: realizar exame físico e anamnese dos pacientes marcados
na agenda do enfermeiro. Será agendado logo após a realização do pronto
atendimento.
• Controle de glicemia e pressão arterial nos pacientes intensivos.
• Realização de curativos e retirada de pontos.
• Acompanhamento nas oficinas terapêuticas.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
• Atuar como técnico de referência para os pacientes designados para si após discussão
do Projeto Terapêutico com a equipe.
• Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral
ao dependente químico.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
• Psicólogo
• Realizar psicodiagnóstico.
• Elaboração de laudos, relatórios e declarações.
• Realizar o acolhimento com a escuta aos usuários e familiares que buscam o
serviço.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
• Coordenação de grupos terapêuticos.
• Atuar na prevenção, e redução de danos junto às famílias de usuários.
• Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após
discussão do Projeto Terapêutico com a equipe.
• Participar do matriciamento das equipes de atenção básica, serviços e programas
de saúde mental.
• Participação de atividades comunitárias a fim de criar redes de relações que se
estendam para além das fronteiras do CAPS/ad atingindo os territórios onde vivem
os usuários.
• Realizar o acompanhamento de usuários que se encontram internados nas unidades
de desintoxicação e/ou hospital geral local;
• Trabalhar sobre a lógica da desinstitucionalização, visando sempre à saúde dos
usuários.
• Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral
ao dependente químico.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
• Médico Psiquiatra
• Realizar avaliação psiquiátrica elaborando o diagnóstico e estabelecendo o tratamento
medicamentoso.
• Avaliar comorbidades clínicas e psiquiátricas.
• Solicitação de exames complementares.
• Realizar grupos terapêuticos com dependentes do uso de substâncias psicoativas.
• Avaliar a necessidade de internação hospitalar.
• Atuar como técnico de referência para alguns pacientes designados para si após
discussão do Projeto Terapêutico com a equipe.
• Participar das atividades de matriciamento às unidade de saúde.
• Atuar de forma a promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de
garantir atenção integral ao dependente químico.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
• Elaboração de laudos e relatórios.
• Médico Clínico Generalista
• Tratamento das comorbidades clínicas apresentadas.
• Solicitação de exames complementares.
• Encaminhamentos para especialidades necessárias.
• Avaliar a necessidade de internação hospitalar.
• Participar das atividades de matriciamento às unidade de saúde.
• Atuar de forma a promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de
garantir atenção integral ao dependente químico.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
• Participar das atividades de matriciamento.
• Promover a interdisciplinaridade na equipe, como forma de garantir atenção integral
ao dependente químico.
• Participar da elaboração do Projeto Terapêutico dos usuários do serviço.
”A felicidade é um problema individual. Aqui, nenhum conselho é válido. Cada
um deve procurar, por si, tornar-se feliz. Um dia, quando olhares para trás, verás que
os dias mais belos foram aqueles em que lutaste.”
Sigmund Freud
17 – BIBLIOGRAFIA
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental disorders, 4 ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.
BOTEGA NJ. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência.
IN: Capítulo 17: Álcool e drogas: emergência e psiquiátrica. Ribeiro M, Laranjeira
R, Dunn J. 2ª edição, Artmed, Porto Alegre (2006).
CAMPOS, Gastão Wagner de Souza e DOMITT, Ana Carla. Apoio matricial e
equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em
saúde. In: Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2): 399-407, fev., 2007.
CORDIOLI AV & colaboradores Psicofármacos – consulta rápida. Artmed editora-
Quarta Edição. Porto Alegre (2011).
DIEHL, A; CORDEIRO, D; LARANJEIRA, R – Tratamentos Farmacológicos
para Dependência Química – Da evidencia Científica à Prática Clinica – Porto Alegre-
Artmed (2010).
DATA-SUS – SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS). http://sigtap.datasus.gov.br/tabelaunificada/app/
sec/procedimento/exibir/0301080305/04/2018
FUNAI – http://www.funai.gov.br/index.php/indios-no-brasil/o-brasil-indigena-ibge
(2010).
Portaria nº 2663 – REGULAMENTAÇÃO DO INCENTIVO PARA ATENÇÃO
ESPECIALIZADA AOS POVOS INDÍGENAS.
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/09/Apresentacao-
-portaria-2663—Completa-IAE-PI.pdf
KAPLAN, H.I., SADOCK, B.J., GREBB, J.A. (1997) Transtornos relacionados
ao álcool.In: Compêndio de Psiquiatria.7ª. Edição. Trad.: Dayse Batista, Ed:Artes
Médicas, Porto Alegre.
MINISTÉRIO DA SAÚDE – Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial/
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Gabinete do Ministro) – PORTARIA Nº 3.088, de
23 de dezembro de 2011 – http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
prt3088_23_12_2011_rep.html.
IBGE – https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ms/dourados/panorama (2017).
RIBEIRO, M; LARANJEIRA, R. O Tratamento do Usuário de Crack. Porto Alegre
Artmed Casa de Leitura Médica (2012).
SILVA, Elisa Alves; COSTA, Ileno Izídio. O profissional de referência em
Saúde Mental: das responsabilizações ao sofrimento psíquico. In: Revista latino
americana de psicopatologia fundamental. Vol. 13 número 4, São Paulo, Dezembro,
2010, p. 635-647. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=
S141547142010000400007&script=sci_arttext>.
Rua Frei Antonio n°3610-Conjunto Habitacional Terra Roxa n°3610.
Coordenação Administrativa:Valéria Mattos.
Coordenação Técnica:Marina Rodrigues dos Santos Kupfer.
DEFINIÇÃO
Os protocolos de acesso às consultas especializadas são integrantes do processo
de regulação dos sistemas municipais de saúde, que tem como objetivo introduzir os
mecanismos de adequação das práticas de assistência do SUS, facilitando o acesso
com qualidade às ações e serviços de saúde, favorecendo a integralidade, a equidade
e a otimização dos recursos e gerenciando os procedimentos realizados pelas unidades
de saúde.
O protocolo de Regulação do Complexo Regulador Municipal visa auxiliar os
profissionais do Sistema Único de Saúde, envolvidos direta e indiretamente com o
processo de Regulação, otimizando o acesso do usuário aos serviços de saúde.
Este protocolo descreve as diretrizes para operacionalização do Complexo Regulador
Municipal, considerando o papel do Município nas ações da regulação, visando
adequar a oferta de serviços de saúde à demanda, o mais próximo possível das neDIÁRIO
OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 08 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
cessidades reais.
Todas as orientações são baseadas em evidências e estão alinhadas aos protocolos
clínicos e linhas definidas pela Secretaria da Saúde do Estado de Mato Grosso do
Sul, bem como do Ministério da Saúde e de outras fontes de informações científicas.
1.2 – CARACTERÍSTICAS DOS PROTOCOLOS
a) São diretrizes que orientam o funcionamento da Central de Regulação para consultas
especializadas;
b) Os protocolos são destinados aos profissionais de saúde, que necessitam encaminhar
seus pacientes para avaliação de especialistas;
c) Os protocolos possuem orientações e sugestões em relação à algumas patologias
mais frequentes de cada especialidade, baseados no quadro clínico e resultados de
exames complementares, além de auxiliar na definição de prioridades para o atendimento;
d) O protocolo substitui o encaminhamento para consulta e exame que não tenha
fundamentação técnica para a solicitação. O encaminhamento para consulta especializada
deve ocorrer quando os recursos técnicos existentes nas UBS/UBSF, já não
atendem à patologia do paciente;
e) O protocolo não limita o encaminhamento do paciente à consulta especializada
de média.
Não havendo protocolo definido para o encaminhamento a ser efetuado, e desde
que o mesmo tenha informações técnicas adequadas, a solicitação sempre deve ser
avaliada pelo médico regulador, podendo ser discutido com o médico assistente a
sua indicação, para posterior agendamento se for o caso.
f) São baseados em protocolos do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e
Municipais de saúde que implantaram o sistema de regulação do acesso as consultas
especializadas, através da proposição dos médicos especialistas integrantes da RAS
e no perfil epidemiológico da população de Dourados;
g) Os protocolos serão revistos anualmente e a incorporação de novos protocolos,
poderá ocorrer a qualquer momento, a solicitação para a incorporação ou para a
retirada de protocolos de acesso.
h) O protocolo normatiza a inserção de encaminhamentos para regulação e agendamentos
de pacientes de consultas de primeira vez aos profissionais de saúde especialidades
médicas,também normatiza e operacionaliza o agendamento de retornos
desses pelas unidades executantes.
1.3 – Acesso para Policlínica de Atendimento Infanto Juvenil –PAI
1.3.1 – UNIDADES DE REFERÊNCIA/Ambulatório solicitantes e EXECUTANTES:
São unidades executantes e solicitantes as que realizam atendimento especializado
(Centro de Saúde Especializado, Hospital, Serviço de Diagnóstico).Essas unidades
podem solicitar e executar consultas e exames para outras referências especializadas.
Na referência especializada o procedimento mais usual é a contra-referência do paciente
a Unidade Básica de Saúde solicitante do atendimento (consulta e/ou exame)
UBS/ESF para Atendimento no Ambulatório de Média Complexidade na Policlínica
de atendimento Infanto Juvenil PAI.
1.4 CRITÉRIOS A SEREM OBSERVADOS NA MARCAÇÃO DE RETORNO
REFERÊNCIAS ESPECIALIZADAS PAI
As consultas de retornos serão agendadas via SISREG diretamente pela PAI –Policlínica
de Atendimento Infanto Juvenil.
O paciente após a consulta deverá sair com data horário do seu agendamento de
retorno conforme solicitação do profissional de saúde. Na solicitação de retorno deverá
ter as seguintes informações:
a) Identificação completa e correta do paciente: Telefone atualizado, nome da mãe
e número do Cartão SUS.
b) Informar a especialidade para retorno;
c) Informar a patologia e CID-10;
d) Informar o motivo para retorno;
e) Informar a data para retorno;
2.0. Consulta em Psicologia Infantil.
2.1 – Solicitantes:
Profissionais responsáveis para solicitar esse atendimento
UBS/ESF: Profissional Médico da UBS/ESF e profissional do NASF( Psicologo).
• Ambulatórios de especialidades: Todos profissionais de saúde de nível superior
dos ambulatórios de média complexidade.
• Solicita VIA SISREG consulta primeira vez: em psicologia infantil.
• Retorno agendado pela PAI: Solicita VIA SISREG:consulta psicologia infantil
retorno.
A) Sexo: ambos
B) Idade: 03 anos a 15 anos 11 meses e 29 dias.
C) Encaminhamento via SISREG pela UBS/ESF/NASF cumprindo as seguintes
informações:
• a) Identificação correta e completa do paciente;
• b) Hipótese diagnóstica (CID-10) compatível com a história clinica;
c) História clínica sucinta contendo data de início da queixa/patologia, exame físico
realizado, evolução.
• d) Tratamento(s) realizado(s);
• e) Medicamento(s) em uso;
• f) Motivo do encaminhamento;
• g) Outras observações pertinentes ao encaminhamento efetuado.
h) Descrições de comportamentos:
VERMELHO: Depressão refratária, Transtornos dissociativos; Psicose( alucinação
e ou delírio);Avaliação diagnóstica de suspeita de TEA ( Transtorno de Espectro
Autista), Transtorno bipolar, esquizofrenia de início em faixa etária atípica (exceto
surto agudo).Pânico e ansiedade de difícil controle*;Abuso sexual.
AMARELO: TOC,; Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.Avaliação
diagnóstica de suspeita de Retardo Mental, Transtornos Alimentares.Transtornos de
ansiedade.
VERDE: Transtornos psicossexuais, dúvida no diagnóstico diferencial (p. ex. depressão
e transtorno bipolar), Transtorno de Conduta, Dependência química,
AZUL: Acompanhamento de transtornos de base (p. ex. transtorno bipolar) e de
esquizofrenia para seguimento; Preechimento dos documentos IPI/RF.
Considerações gerais:
O atendimento Psicológico Infanto Juvenil inserido na PAI visa oferecer assistência
à saúde mental de transtornos leves a moderados em crianças e adolescentes,
tendo como objetivo a avaliação e o tratamento psicoterápico a fim de auxiliar no
diagnóstico e promover melhora no quadro de saúde emocional dos pacientes.
O atendimento psicológico será realizado por meio de uma avaliação diagnóstica
inicial, e psicoterapia, somando 30 sessões ao total com duração de 40 minutos,
sendo 30 minutos com paciente em sala e 10 minutos para preparo de material, preenchimento
de prontuário e organização da sala. O profissional terá autonomia de
encerrar a sessão antes ou depois dos 30 minutos, caso julgue necessário, levando
em consideração o conteúdo trabalhado durante a sessão.Os casos serão reavaliados
após o término das 30 sessões.
As avaliações psicológicas (psicodiagnóstico) serão realizadas somente mediante
disponibilidade dos instrumentos necessários.
Casos leves e moderados que necessitem de avaliação psicológica, sendo esses:
Transtorno de ansiedade:
• Transtorno De ansiedade de separação- F 93.0,
• Transtorno de ansiedade social- F40.10,
• Transtorno de ansiedade generalizada – F41.1,
• Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica – F06.4,
• Outro transtorno de ansiedade especificado -F41.8,
• Transtorno de ansiedade não especificado – F41.9).
• Transtorno Obsessivo-compulsivo -F42.
• Transtornos Alimentares:
• Anorexia Nervosa: Tipo restritivo F50.01, Tipo compulsão alimentar purgativa
– F50.02.
• Bulimia nervosa – F50.2
• Transtorno de compulsão alimentar F50.8
• Transtornos depressivos leves e moderados:
• Episódio depressivo leve – F32.0,
• Episódio depressivo moderado –F32.1
• Transtorno depressivo recorrente episódio atual leve – F 33.0
• Transtorno depressivo recorrente episódio atual moderado F32.1
• Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) – Transtorno hipercinético
– F90;
Crianças vítimas de violência e outras hipóteses diagnósticas serão acolhidas conforme
discussão de caso e decisão multiprofissional, considerando a gravidade da
classificação e materiais para avaliação diagnóstica psicológica. Além disso, o fluxo
de atendimento quanto aos direitos violados, deverão ser considerados.
O não comparecimento do paciente por duas sessões consecutivas ou não, salvo
casos em que apresente o atestado médico e ou declarações que justifiquem sua ausência
será considerado abandono de tratamento conforme termo de adesão assinado
pelo responsável na primeira consulta. O paciente neste caso, deverá procurar o posto
de saúde de referência, solicitar novo encaminhamento via SISREG e aguardar
na fila de espera.
Em casos de alteração do quadro clínico que altere diagnóstico da criança, após
a avaliação da equipe multidisciplinar, a mesma tem autonomia para interromper o
tratamento e fazer os devidos encaminhamentos.
Será destinado um período por semana para que a equipe multiprofissional realize
estudo de caso, correção de testes aplicados e elaboração de relatórios.
A psicoterapia é destinada aos moradores residentes do município de Dourados/
MS.
A terapia familiar ocorrerá por meio de terapia em grupo multiprofissional considerando
a especificidade do diagnóstico da criança. Caso a mãe necessite de acompanhamento
psicológico esta será encaminhada ao serviço ambulatorial de psicologia
do PAM ou para outros serviços como CAPS AD ou CAPS II.
Contra Referência
A contra referência será encaminhada ao profissional solicitante, no início da terapia
e ou no encerramento de alta do profissional de psicologia.Se necessário o
profissional de psicologia encaminhará contra referência em outros momentos às
UBS / ESF/NASF.
Conforme necessidade referenciar ao CRASS e CREAS.
3.0 Avaliação de TEA( Transtorno do Espectro Autista) e outras ( DI) Deficiências
Intelectuais:
Crianças sem diagnóstico de TEA e outras Deficiências Intelectuais ( conforme
classificação do CID 10 e DSM V) poderão ser encaminhadas com suspeita do diagnóstico
seguindo os critérios de avaliação da psicologia.Caso a suspeita seja confirmada
pelo médico psiquiatra e ou neuropediatra, a criança será encaminhada via
SISREG para que a terapia em psicologia seja realizada na Associação dos Autistas
da Grande Dourados.(AAGD) no caso de confirmação de TEA e APAE e ou PESTALOZZI
para os casos de confirmação de DI.
Caso não confirme o diagnóstico de TEA e DI haverá continuidade de investigação
na Atenção Básica ou Atenção Especializada conforme quadro clínico apresentado.
Nos casos em que já há diagnóstico de TEA e DI ( conforme classificação do
CID 10 e DSM V) os pacientes serão encaminhados via SISREG para a APAE e ou
PESTALOZZI pelas UBS/ESF´s/NASF ressaltando que nos casos de TEA a unidade
solicitante desse procedimento de terapia psicologia autismo AAGD é a Policlínica
de Atendimento Infantil-PAI.Sendo assim fica estabelecido que a PAI-Policlínica de
Atendimento Infantil realizará diagnóstico de TEA e outras DI´s ,contudo a intervenção
terapêutica da consulta de psicologia e as outras terapias do tratamento desses
casos será realizados pelas instituições conveniadas do município de Dourados/MS.
Poderão ser realizados pelos profissionais de nível superior dos ambulatórios de
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 09 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
média complexidade encaminhamentos de referência para o tratamento e ou suspeita
do TEA e as demais DI ( Deficiências Intelectual) para outros profissionais
médicos e não médicos dentro do próprio serviço, para unidades básicas de saúde
e também para outras unidades prestadoras de serviço a esse público, 4.0 Consulta
em Psiquiatria Infantil
Solicitantes:
Profissionais responsáveis para solicitar esse atendimento:
Médico da UBS/ESF
• Ambulatórios de especialidades: Todos profissionais de saúde de nível superior
dos ambulatórios de média complexidade.
• Solicita VIA SISREG consulta primeira vez: em psiquiatria infantil.
• Retorno agendado pela PAI: Solicita VIA SISREG:consulta psiquiatria infantil
retorno.
A) Sexo: ambos
B) Idade: 03 anos a 15 anos 11 meses e 29 dias.
C) Encaminhamento via SISREG pela UBS/ESF/NASF cumprindo as seguintes
informações:
• a) Identificação correta e completa do paciente;
• b) Hipótese diagnóstica (CID-10) compatível com a história clinica;
c) História clínica sucinta contendo data de início da queixa/patologia, exame físico
realizado, evolução.
d) Tratamento(s) realizado(s);
e) Medicamento(s) em uso;
f) Motivo do encaminhamento;
g) Outras observações pertinentes ao encaminhamento efetuado.
h) Descrições de comportamentos:
j)Outras observações pertinentes ao encaminhamento efetuado.
k)Descrições de comportamentos;
l) Acrescentar informações de relatórios escolares;
Indicações de encaminhamento
VERMELHO: Depressão refratária, Transtornos dissociativos; Psicose( alucinação
e ou delírio);TEA( Transtorno de Espectro Autista), Transtorno bipolar, esquizofrenia
de início em faixa etária atípica (exceto surto agudo).Pânico e ansiedade de
difícil controle*; auto mutilação; ideação suicida.
AMARELO: TOC, Transtornos de Aprendizagem; Transtorno de Déficit de Atenção
e Hiperatividade. Retardo Mental, Transtornos Alimentares.
VERDE: Transtornos psicossexuais, dúvida no diagnóstico diferencial (p. ex. depressão
e transtorno bipolar), Transtorno de Conduta, Dependência química,
AZUL: Acompanhamento de transtornos de base (p. ex. transtorno bipolar) e de
esquizofrenia para seguimento;
Considerações gerais
Motivos mais comuns:
Rendimento escolar abaixo da média;
Abandono de certas atividades antes desejadas;
Distanciamento de amigos ou familiares;
Perturbação do sono;
Inquietação ou hiperatividade;
Rebeldia, birra, agressividade;
Preocupação e/ou ansiedade exagerados;
Alterações da alimentação (come em excesso ou recusa-se as Alterações da alimentação
(come em excesso ou recusa-se a comer);
Provocar dano a si mesmo (machucar-se);
Pensamentos de morte e/ou suicidas;
Vandalismo, incendiário, delitos;
Comportamento sexual excessivo;
Mentiras e/ou fugas;
Tristeza ou risos em excesso ;
Sem asseio pessoal (recusa-se a tomar).
• Procurar investigar os casos o máximo possível na UNIDADE sendo o mais
resolutivo possível no manejo, antes do encaminhamento;
• A maioria dos casos psiquiátricos como depressão, ansiedade, Transtorno Obsessivo
Crônico (TOC), pânico, estresse pós-traumático e abuso de substâncias podem,
e devem ser manejados na unidade básica de saúde e equipe saúde da família;
• Somente encaminhar os casos em que o especialista será indispensável para investigação
e em que o manejo de situações que não é possível de ser realizada na
UNIDADE, como paciente em surto psicótico, depressão refratária;
• Nesses casos, havendo a possibilidade de investigar o caso, por exemplo, realizando
anamnese e exame mental completo, o ideal é que o paciente seja referenciado
após essa investigação;
*Pacientes com ataque de pânico refratário a duas alternativas terapêuticas prévias
(atentar para aumento da dose escalonada dos fármacos e obtenção da dose plena).
Situações que devem permanecer na Unidade Básica de Saúde:
• Transtornos de déficit de atenção que responda à terapia de apoio e/ou medicação;
• Manutenção de prescrição de uso contínuo a pacientes “estáveis”que fazem uso
de medicação de receituário azul e amarelo.
ATENÇÃO: encaminhamento imediato a urgência/emergência:
São situações que devem ser encaminhadas diretamente a uma UPA ou emergência
de hospital, necessitando de avaliação imediata do especialista ou internação hospitalar.
NÃO ENCAMINHAR VIA SISREG AMBULATORIAL!!!
• Tentativa de suicídio
• Lesão infringida a si ou a outros
• Surto psicótico ( delírio e ou alucinação)
• Comportamento dissociado da realidade que possa ocasionar as situações acima;
PREFEITURA MUNICIPAL DE DOURADOS
Secretaria Municipal de Saúde
Departamento de Atenção à Saúde
Ambulatório de Saúde Mental
PROTOCOLO de ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL
Dourados/2018
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 03
AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL 05
PSICOLOGIA 05
Atividades desenvolvidas 06
Abordagem e dinâmica de atividades 07
Clientela 08
Acesso 08
Critérios de admissão 10
Critérios de encaminhamento a outros serviços 10
Classificação de Risco para Regulação 11
Critérios de alta 11
Critérios de desligamento 12
PSIQUIATRIA 12
Critérios de atendimento 12
Critérios de encaminhamento a outros serviços 12
Classificação de Risco para Regulação 13
Critérios de alta 13
Critérios de desligamento 14
Acesso 14
ACESSO EM URGÊNCIA 16
CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS TRANSTORNOS 18
Transtorno de humor (afetivo) 18
Transtorno depressivo 18
Suicídio 21
Transtorno Afetivo Bipolar 21
Ansiedade 22
Transtorno de Pânico 23
Transtorno Fóbico 24
Transtorno Obsessivo Compulsivo 25
Transtorno de Estresse Pós Traumático 26
Transtorno de Ajustamento 28
Psicose 28
Esquizofrenia 29
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 32
ANEXO 1 34
ANEXO 2 35
ANEXO 3 36
INTRODUÇÃO
Este protocolo torna-se um importante instrumento no atendimento à demanda
do Ambulatório de Saúde Mental e tem a função disponibilizar informações para
a execução das ações que orientem a melhor conduta no atendimento à pessoa com
transtorno mental.
A Reforma Psiquiátrica iniciou a construção de um modelo humanizado de atenção
integral na rede pública de saúde que não prioriza mais a hospitalização como única
forma de tratamento. O cuidado ao paciente com transtorno mental deve ser visto
dentro de uma rede integrada de atenção, que vai desde a assistência primária (em
unidades básicas de saúde, ou por meio de equipes de saúde da família), até o atendimento
mais especializado nos CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), Residência
Terapêutica e Ambulatório de Saúde Mental.
Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, 3% da população necessitam de cuidados
contínuos por transtornos mentais severos e persistentes e 9% necessitam de
atendimento eventual por transtornos menos graves (BRASIL, 2005). Além disso,
56% das equipes de saúde da família referem realizar ações de saúde mental na comunidade
(BRASIL, 2003). Esses dados revelam a importância da constituição, organização
e articulação da rede de saúde mental com a rede de saúde do município e
o investimento em ações extra hospitalares que preconizem a internação psiquiátrica.
Os Ambulatórios de Saúde Mental têm como função prestar assistência às pessoas
com diversos tipos de transtornos mentais por meio de atendimento individual, atendimento
grupal, orientação, atividades de sala de espera, atividades educativas em
saúde, visitas domiciliares por profissional de nível médio ou superior e atividades
comunitárias. Refere-se ao nível secundário de assistência, sendo parte importante
da rede de saúde mental ao oferecer assistência aos sujeitos que não necessitam de
tratamento intensivo ou semi-intensivo do CAPS ou internação hospitalar no nível
terciário.
A Portaria/SNAS nº 224, de 29 de janeiro de 1992, dispõe as normas para o atendimento
ambulatorial especializado e especifica que equipe seja multiprofissional e
inclua as diferentes categorias de profissionais especializados (médico, psiquiatra,
médico clínico, psicólogo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo,
neurologista e pessoal auxiliar). A Portaria GM nº 175, de 7 de fevereiro
de 2001, define que os serviços ambulatoriais especializados em saúde mental
possuam, no mínimo, um profissional médico e dois profissionais de nível médio
com experiência e/ou capacitação para reabilitação psicossocial (BRASIL, 2004).
Considera-se que os ambulatórios são especialmente necessários em municípios
maiores que possuem maior demanda de atenção para que, junto a uma rede efetiva
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 10 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
de CAPS, ofereçam suporte para o atendimento, se articulem com as equipes da
atenção básica em busca de evitar o esgotamento da rede, afastando a possibilidade
de internações em hospitais.
AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL
Em Dourados/MS o Programa de Saúde Mental é composto pelos seguintes serviços:
CAPS II, CAPS ad, SRT (Serviço de Residência Terapêutica) e Ambulatório de
Saúde Mental, este último com atendimentos de Psiquiatria e Psicologia.
PSICOLOGIA
Dentro da perspectiva de que o serviço de psicologia possa colaborar com os tratamentos,
atendendo uma demanda entre os serviços de CAPS e os serviços das
Unidades básicas de Saúde com a proposta de integrar este sujeito de forma psicossocial,
conforme:
“ A perspectiva deste sistema integrado em saúde levanta a ideia de que ao propor
justamente a articulação das ações de prevenção, promoção e reabilitação, o princípio
da integralidade viabilize os demais princípios de universalidade e a equidade
ao sistema. A integralidade emerge, portanto, como um princípio que busca a organização
do processo de trabalho nos serviços de saúde e o diálogo entre diferentes
sujeitos e suas necessidades e articula-se com a ideia de integrar prevenção com
assistência. A postura do profissional em sintonia com a integralidade manifesta-se
pela não objetivação do sujeito, pela não redução da atenção à doença, sintomas e
intervenção curativa”. (MATTOS, 2001, 2004; ALVES, 2005).
O psicólogo no ambulatório de psicologia poderá com a sua técnica colaborar nos
recursos de auxilio psicológico à pessoa que busca tratamento e em seguida orientá-
-lo e direcioná-lo novamente em busca de sua rotina e atendimento em sua Unidade
Básica de Saúde. Podemos citar:
“Toda pessoa possui uma tendência positiva para se reorganizar, se dirigir e se
preservar. Nas situações de desequilíbrio, o profissional auxilia no processo de identificação
das necessidades da pessoa, bem como seus recursos internos que irão ajudá-
la a lidar com o problema” (FUREGATO E MORAIS, 2006).
O serviço de psicologia do Ambulatório de Saúde Mental possui atualmente cinco
psicólogas, com carga horária de 30 horas, todas atuantes no período matutino.
O Ambulatório fica localizado dentro do complexo Posto de Assistência Médica
(PAM) do município, sito à rua Vanilton Finamore, nº 950 – Jardim Industrial.
Atividades desenvolvidas
– Triagem: é primeiro contato do paciente, cuja prioridade é realizar avaliação para
verificar se o mesmo é elegível para o atendimento psicológico no Ambulatório e
qual abordagem e dinâmica de atividade será iniciada;
– Psicoterapia individual e em grupo: a escolha do tipo de psicoterapia (individual
ou grupo) poderá ser realizado no primeiro contato com o psicólogo e deverá ser
descrito em relatório com a justificativa pela opção do tratamento;
– Aconselhamento: Têm como função indicar ou prescrever caminhos, direções
e procedimentos ou de criar condições para que a pessoa faça, ela própria, o julgamento
das alternativas e formule suas opções. O aconselhamento tem duração mais
breve que a psicoterapia e pode resultar em um atendimento somente.
– Contra-referência: o sistema de referência e contra-referência constitui-se na articulação
entre as unidades, sendo que por referência compreende-se o trânsito do
nível menor para o de maior complexidade. Inversamente, a contra-referência compreende
o trânsito do nível de maior para o de menor complexidade (WITT, 1992).
Particularmente, este Ambulatório deve fazer contra-referência, conforme acordado
em reunião da Rede de Atenção Psicossocial, para os seguintes casos:
1. primeiro atendimento do paciente no Ambulatório e casos de abandono de tratamento
– um Formulário de Contra-referência (Anexo 3) devidamente preenchido
deve ser enviado via email oficial para a Unidade Básica de referência do paciente,
para fins de ciência e acompanhamento da Atenção Básica;
2. depois de atender a necessidade do paciente e ter seu quadro clínico estabilizado
– deve ser entregue ao paciente o Formulário de Contra-referência devidamente
preenchido, reencaminhando-o para uma unidade de menor complexidade para dar
seguimento ao tratamento.
– Avaliação Psicológica: este termo tem sido usado para descrever um conjunto
de procedimentos que tem por objetivo coletar dados para testar hipóteses clínicas,
produzir diagnósticos, descrever o funcionamento de indivíduos ou grupos e fazer
predições sobre comportamentos ou desempenhos em situações específicas. Para se
chegar a estes diagnósticos, é necessário e obrigatório o uso de instrumentos psicológicos,
de acordo com a Resolução 007/2003 do Conselho Federal de Psicologia,
que institui as normas para elaboração de documentos psicológicos. Portanto, as
avaliações somente poderão ser executadas mediante aquisição de materiais específicos,
algo que já foi solicitado, mas ainda não está disponível neste Ambulatório
atualmente. Os encaminhamentos que por ventura chegam ao Serviço estão sendo
redirecionados ao órgão de origem.
Abordagem e dinâmica das atividades
As terminologias psicoterapia breve, psicoterapia psicodinâmica breve, psicoterapia
intensiva breve e psicoterapia dinâmica breve são sempre empregadas para
expressar a psicoterapia individual realizada por um determinado tempo (limitado),
que varia de dois meses a um ano e tem como base a orientação psicodinâmica.
Segundo Yoshida e Enéas (2004), o fundamento de todas as psicoterapias psicodinâmicas
breves é a noção de foco, definida com base nos modelos e variações correspondentes
à formulação teórica de seus autores. Para Enéas (2004, p. 42) foco é:
[…] dentro da perspectiva interpessoal, como uma heurística, na medida em que
serve como uma espécie de roteiro mental que pode guiar o terapeuta na investigação
das dificuldades interpessoais do paciente e, também, pode ajudar o próprio
paciente a refletir sobre as possibilidades de solucioná-las, desde que aprenda o modelo
em seu contato com o terapeuta.
A psicoterapia breve elaborada por Ferreira-Santos (1990) foi sistematizada para
situações de crise, com objetivos centrados em um foco e evolução processual. A
duração do tratamento é estipulada após cerca de três sessões, não ultrapassando,
em geral, dez semanas. Baseado em Fiorini (1978), o autor destaca que o conceito
de foco está ligado basicamente a três níveis: sintomas somáticos do paciente, desencadeamento
da ansiedade e conflitos interpessoais atuais desenvolvidos frente à
sintomatologia apresentada.
Neste ambulatório, o atendimento em psicoterapia individual para cada psicóloga
é em torno de sete pacientes por período, tendo a duração média de 40 minutos cada.
Já o atendimento em grupo é previsto para duas horas, podendo reduzir para quatro
o número de atendimentos. Busca-se o atendimento baseado na psicoterapia breve,
onde a temática é focal. O tempo (duração) dos atendimentos que será contratado
com o paciente será de 12 sessões, sendo proposta a avaliação do tratamento após
esta quantidade e, conforme o andamento do processo terapêutico, ser renovado para
mais sessões.
Clientela
O Ambulatório de Saúde Mental atende faixa etária de 16 a 120 anos, conforme
estabelecido em reunião com a Secretaria de Saúde, considerando as seguintes situações:
– pacientes egressos de outros serviços da Rede de Atenção Psicossocial, considerados
estáveis – faz-se necessário que ocorra estudo de caso entre as equipes dos
serviços;
– pacientes voluntários ao tratamento, que tenham interesse e envolvimento;
– pacientes crônicos estáveis – salienta-se que os profissionais ou serviços que
encaminharem devem ter conhecimento que os pacientes crônicos, como todos os
outros, terão tempo estipulado (provável, conforme plano terapêutico) em seu atendimento.
Desta forma, pacientes que necessitem de atendimento multiprofissional,
provavelmente, não se beneficiarão do atendimento único (psicológico).
Acesso
O agendamento de pacientes para atendimento em Psicologia é realizado eletivamente
através do Sistema Nacional de Regulação (SISReg), cuja Central da macrorregião
da cidade trabalha com a regulação de suas vagas. O PAM possui um
Serviço Interno de Regulação (SIR), que supervisiona as agendas das especialidades
e gerencia a disponibilização de vagas.
As modalidades de vaga são para primeira consulta, chamadas de 1ª vez, e para
retornos. A modalidade retorno indica as sessões realizadas, em quantidade não limitada,
definido pelo profissional de acordo com este Protocolo.
Para os casos de 1ª vez, o paciente deve apresentar seu encaminhamento em uma
unidade solicitante – Unidades Básicas de Saúde, Estratégias de Saúde da Família,
Unidades especializadas – para que a equipe local insira a solicitação no sistema. A
Central de Regulação, na pessoa do médico(a) regulador(a), avalia a solicitação e
autoriza o atendimento de acordo com a Classificação de Risco estipulada por Protocolo
de Atendimento, considerando as vagas disponíveis – o sistema gera documento
constando data e hora da consulta e a Unidade solicitante tem a responsabilidade de
informar o paciente.
As vagas de 1ª vez são disponibilizadas apenas mediante encerramento ou desistência
do tratamento. O profissional comunica as datas e horários que ficaram vagos
e o SIR do PAM solicita abertura de agenda à Central de Regulação via Comunicação
Interna (CI) em email oficial. A Central de Regulação estipula prazo mínimo
de sete dias entre o pedido de abertura de agenda e a data a ser aberta, de forma a
proporcionar tempo hábil para agendamento e comunicação do paciente da consulta
via Unidade solicitante.
Para os casos de retornos às sessões, o profissional entrega a listagem dos pacientes
que deverão ser agendados ao SIR do PAM, conforme critério de avaliação do
profissional e contrato terapêutico, respeitando as prerrogativas deste Protocolo. Os
Retornos são agendados exclusivamente no PAM em vagas disponibilizadas pela
Central, não reguladas, utilizadas de acordo com o prazo para próxima consulta prescrito
pelo profissional.
Cada profissional tem agenda própria, com datas e números de pacientes de 1ª vez
e de retorno previamente tratados com a Coordenação do PAM, considerando a carga
horária deste e mediante corroboração da Gerência de Atenção Especializada na
Secretaria Municipal de Saúde. Esta agenda é enviada para a Central de Regulação
através do NIR, de forma a disponibilizar vagas para agendamento.
Alterações e bloqueios de agenda também são administrados pelo SIR, que os solicita
à Central de Regulação via Comunicação Interna (CI) em email oficial.
No Anexo 1, poderá ser observado o Fluxograma de Atendimento em Psicologia,
que contempla os caminhos percorridos pelo paciente para acesso, atendimento e
redirecionamento dentro dos Serviços de Atenção à Saúde.
Critérios de admissão
• Transtornos mentais considerados moderados, persistentes e estabilizados e que
possam ser atendidos no ambulatório de Psicologia;
• Problemas emocionais e comportamentais constantes que comprometam o dia-a-
-dia do usuário e que são excluídos dos serviços de CAPS e UBS;
• Situações graves como: violência doméstica, abuso sexual, maus tratos, abandono,
perda, rompimento ou ausência de vínculos familiares próximos e outras situações
que estejam causando danos à sanidade mental e aqueles que são encaminhados
dos serviços especializados e terão benefícios no atendimento psicoterápico;
• Transtornos de humor;
• Transtornos de ansiedade;
• Egressos dos CAPS II e CAPSad;
• Transtornos alimentares.
Critérios de encaminhamentos a outros serviços
• Pacientes em surtos, com risco de vida;
• Transtornos que não respondam apenas ao atendimento psicológico, necessitando
de atendimento multiprofissional;
• Pacientes que possam ter suporte em outros programas;
• Pacientes em alta.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 11 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Classificação de Risco para Regulação
VERMELHO: Transtorno depressivo; Transtorno Afetivo Bipolar.
AMARELO: Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG); Transtorno de Pânico;
Transtornos Fóbicos; Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT); Transtornos
Alimentares.
VERDE: Fobia Social; Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC); Psicoses; Esquizofrenia.
AZUL: Preechimento de documentos IPI/RF.
(Adaptado de: Protocolo de Acesso da Policlínica de Atendimento Infantil, SEMS,
Dourados/MS , 2018)
Critérios de alta
– Tipos de alta: Toda alta ocorre através de avaliação clínica e necessita da aceitação
e confirmação do paciente, sempre visando na melhoria de qualidade de vida.
Dessa forma, são realizados dois tipos de Alta:
• Alta melhorada: Quando ocorrer a remissão dos sintomas principais, a melhora
da queixa (sintomas) que o paciente trouxe, ou seja, quando o quadro clínico fica
estável, mantendo um bom funcionamento para as atividades da vida diária e a sua
qualidade de vida emocional.
• Alta a pedido: Quando o paciente já não percebe a necessidade do tratamento,
mesmo quando a avaliação seja da necessidade de continuidade ou, por algum motivo,
fique impossibilitado de comparecer aos atendimentos.
Critérios de desligamento
A ausência ao atendimento, por duas vezes consecutivas, sem justificativa ou comunicação,
é critério para o desligamento (exclusão) do atendimento. Conforme
esclarecido no contrato terapêutico. Acontecerá sem aviso prévio. Caso o paciente
queira retornar, deverá realizar os mesmos procedimentos anteriores (buscar a sua
UBS).
PSIQUIATRIA
Critérios para atendimento
– Pacientes voluntários ao tratamento;
– Interesse e envolvimento do familiar ou responsável;
– Ausência de indicação para atendimento hospitalar;
– Continuidade de tratamento das altas dos Caps II e CAPS ad;
– Casos que não responderam ao tratamento na atenção básica;
– Pacientes crônicos, porém estáveis.
Critérios de encaminhamento para outros serviços
– Toda situação que possa ser manejada na Atenção Básica, tais como depressão
que responda à terapia de apoio e/ou medicação, ansiedade generalizada, Transtorno
Obsessivo Compulsivo e Pânico leve a moderados;
– Abuso de substâncias (tabaco, álcool, drogas ilícitas e fármacos, p.ex.: BZD)
– Situações emergenciais, tais como:
– Ideação suicida explicitada ou Tentativa de suicídio;
– Lesão infringida a si ou a outros;
– Comportamento dissociado da realidade (p. ex. surtopsicótico).
Classificação de Risco para Regulação
VERMELHO: Depressão refratária; Transtornos dissociativos; TOC; Pânico e ansiedade
de difícil controle; Esquizofrenia de início de faixa etária atípica (exceto
surto agudo).
AMARELO: Transtornos Fóbicos; Transtorno de Estresse Pós-Traumático
(TEPT); Transtornos Alimentares.
VERDE:Transtornos psicossexuais; Dúvida no diagnóstico diferencial (p. ex.depressão
e transtorno bipolar).
AZUL: Acompanhamento de transtornos de base (p. ex. transtorno bipolar);
Acompanhamento de esquizofrenia grave para seguimento; Pacientes com ataque
de pânico refratário a duas alternativas terapêuticas prévias (atentar para aumento
da dose escalonada dos fármacos e obtenção da dose plena); Preechimento de documentos
IPI/RF.
(Adaptado de: Protocolo de Acesso da Policlínica de Atendimento Infantil, SEMS,
Dourados/MS , 2018)
Critérios de alta
– Depois de atender a necessidade do paciente e ter seu quadro clínico estabilizado:
para isso, deve ser entregue ao paciente o Formulário de Contra-referência devidamente
preenchido, reencaminhando-o para uma unidade de menor complexidade
para dar seguimento ao tratamento.
– Alta a pedido: quando o paciente já não percebe a necessidade do tratamento,
mesmo quando a avaliação seja da necessidade de continuidade ou, por algum motivo,
fique impossibilitado de comparecer aos atendimentos. O mesmo também será
redirecionado via Contra-referência (Anexo 3), explicitando o desejo de alta por
parte do paciente.
Critérios de desligamento
A ausência de procura por atendimento de retorno por um ano ou mais, sem justificativa
ou comunicação, é critério para o desligamento (exclusão) do atendimento.
O paciente que tiver interesse em retomar o tratamento deve iniciar os caminhos,
conforme Fluxograma (Anexo 2).
Acesso
O agendamento de pacientes para atendimento em Psiquiatria é realizado eletivamente
através do Sistema Nacional de Regulação (SISReg), cuja Central da macrorregião
da cidade trabalha com a regulação de suas vagas. O PAM possui um
Serviço Interno de Regulação (SIR), que supervisiona as agendas das especialidades
e gerencia a disponibilização de vagas.
As modalidades de vaga são para primeira consulta, chamadas de 1ª vez, e para
retornos.
Para os casos de 1ª vez, o paciente deve apresentar seu encaminhamento em uma
unidade solicitante – Unidades Básicas de Saúde, Estratégias de Saúde da Família,
Unidades especializadas – para que a equipe local insira a solicitação no sistema. A
Central de Regulação, na pessoa do médico(a) regulador(a), avalia a solicitação e
autoriza o atendimento de acordo com a Classificação de Risco estipulada por Protocolo
de Atendimento, considerando as vagas disponíveis – o sistema gera documento
constando data e hora da consulta e a Unidade solicitante tem a responsabilidade de
informar o paciente.
Para os casos de retorno, imediatamente após a consulta, o paciente é orientado
a entregar sua solicitação de retorno, prescrita pelo profissional, ao NIR do PAM.
Retornos são agendados exclusivamente no PAM em vagas disponibilizadas pela
Central, não reguladas, na ordem de espera de acordo com o prazo para próxima consulta,
prescrito pelo profissional. É de responsabilidade do SIR informar o paciente
sobre a data e hora da consulta; neste caso, a equipe tem a rotina de se comunicar
com o mesmo antes do agendamento para confirmar sua disponibilidade, de forma a
reduzir o percentual de faltas.
Cada profissional tem agenda própria, com datas e números de pacientes de 1ª vez
e de retorno previamente tratados com a Coordenação do PAM, considerando a carga
horária deste e mediante corroboração da Gerência de Atenção Especializada na
Secretaria Municipal de Saúde. Esta agenda é enviada para a Central de Regulação
através do NIR, de forma a disponibilizar vagas para agendamento.
Alterações e bloqueios de agenda também são administrados pelo NIR, que os
solicita à Central de Regulação via Comunicação Interna (CI) em email oficial.
No Anexo 2, poderá ser observado o Fluxograma de Atendimento em Psiquiatria,
que contempla os caminhos percorridos pelo paciente para acesso, atendimento e
redirecionamento dentro dos Serviços de Atenção à Saúde.
ACESSO EM URGÊNCIA
Pacientes que necessitam ser encaminhados de um serviço ao outro dentro da Rede
de Atenção Psicossocial (RAPS) devem ser agendados de forma diferenciada, conforme
acordo instituído no Grupo Condutor da Rede. São redirecionamentos a partir
das Unidades:
– Policlínica de Atendimento Infantil (PAI): devem ser referentes a familiares que
necessitam de acompanhamento psicoterápico, cujas dificuldades psicossociais não
necessariamente estão associados aos filhos acompanhados naquela Policlínica.
Considerando que ambos os tratamentos devem ser feitos ao mesmo tempo, de forma
a melhorar sua eficácia. É entendido que o agendamento precisa ser feito em
caráter de urgência.
– Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II): devem ser referentes a pacientes
em alta, mas que necessitam de acompanhamento ambulatorial para continuidade do
tratamento. O CAPS deve inserir solicitação no SISREG com prazo mínimo de 30
dias de antecedência da previsão de alta.
– Centro de Atenção Psicossocial – álcool e drogas (CAPS ad): devem ser referentes
a pacientes em alta, mas que necessitam de acompanhamento ambulatorial para
continuidade do tratamento. O CAPS deve inserir solicitação no SISREG com prazo
mínimo de 30 dias de antecedência da previsão de alta.
– Ambulatório de Psicologia para Psiquiatria: devem ser referentes a pacientes em
acompanhamento psicológico e que o profissional percebe necessidade de avaliação
psiquiátrica. Considerando que ambos os tratamentos devem ser feitos ao mesmo
tempo, de forma a melhorar sua eficácia. É entendido que o agendamento precisa
ser feito em caráter de urgência.
– Ambulatório de Psiquiatria para Psicologia: devem ser referentes a pacientes em
acompanhamento psiquiátrico e que o profissional perceba a necessidade de acompanhamento
psicológico em conjunto. Considerando que ambos os tratamentos devem
ser feitos ao mesmo tempo, de forma a melhorar sua eficácia. É entendido que
o agendamento precisa ser feito em caráter de urgência.
Todos os casos excepcionais acima descritos, após inseridos no SISREG, enquanto
solicitação, devem ser encaminhados diretamente para a Supervisão do SIR, via
Comunicação Interna (CI) em email oficial, exceto encaminhamentos entre Ambulatórios
de Psiquiatria e Psicologia – nestes casos, o profissional solicitante deve
elaborar o encaminhamento em Formulário de Contra-referência e entregar para a
Supervisão, explicando a urgência do paciente. Os casos serão avaliados por este
supervisor que, entendendo que atende aos critérios de urgência, solicitará à Central
de Regulação, por CI em email oficial, avaliação do pedido pelo médico regulador e
autorização em caráter de urgência, considerando este Protocolo.
Necessidades de atendimento psicológico para avaliação e emissão de Laudo para
servidores da Guarda Municipal serão inseridos em vagas locais diretamente pela
Supervisão do SIR do PAM, disponibilizadas pela Central de Regulação exclusivamente
para este fim, através de CI em email oficial, para início imediato do atendimento.
Casos entendidos como necessidade em urgência provenientes de Unidades Básicas
de Saúde e Estratégias de Saúde da Família devem ser inseridos no SISREG
como solicitação e o responsável enviar Comunicação Interna (CI) em email oficial
diretamente à Central de Regulação para avaliação.
CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS TRANSTORNOS
Abaixo segue algumas definições sobre os principais transtornos mentais, para que
possa facilitar a compreensão dos Transtorno de Humor e Transtorno de Ansiedade
e, também a Psicose, posto que ela, pode ocorrer em diversos casos, e para cada um
deles há uma causa específica. Pode ocorrer nos casos: Transtorno bipolar, DepresDIÁRIO
OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 12 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
são grave, Doença de Alzheimer e outras demências, Estresse psicológico severo,
Privação do sono, Epilepsia, Abstinência de álcool, Infecções e cânceres do sistema
nervoso central, Lúpus, Insuficiência renal e hepática, Cistos no cérebro ou tumores
cerebrais, Acidente vascular cerebral (AVC), Aids e Sífilis.
Transtorno de humor (afetivos)
Transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou
do afeto, no sentido de uma depressão com ou sem ansiedade associada ou de uma
elação. A alteração do humor em geral se acompanha de uma modificação do nível
global de atividade e a maioria dos outros sintomas são quer secundários a estas
alterações do humor e da atividade, quer facilmente compreensíveis no contexto
destas alterações. A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência
dos episódios individuais pode, frequentemente, estar relacionada com situações
ou fatos estressantes.
Transtorno Depressivo
O paciente pode apresentar-se, inicialmente, com um ou mais sintomas físicos
(fadiga, dor), humor deprimido ou perda de interesse. Às vezes, a irritabilidade é a
queixa apresentada.
Critérios diagnósticos da CID-10, simplificados
Sintomas fundamentais:
1. Humor deprimido ou tristeza persistente
2. Perda de interesse ou prazer
3. Fatigalidade ou perda de energia fisica e mental
Sintomas acessório:
4. Concentração e atenção reduzida
5. Auto-estima e auto-confiança reduzidas
6. Idéias de culpa e inutilidades
7. Visões desoladas e pessimistas do futuro
8. Ideias ou atos autolesivos ou suicidas
9. Sono perturbado
10. Apetite diminuido
Sintomas de ansiedade ou nervosismo também estão frequentemente presentes.
Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por
pelo menos duas semanas para caracterizar um episódio depressivo. Pelo menos dois
sintomas fundamentais (ou um mais fadiga/perda de energia) são necessários para o
diagnóstico. Neste grupo também se observa com frequência a queixa de aumento
do sono e do apetite, em vez de anorexia e insônia. Nos episódios graves, pode haver
ainda marcada agitação ou retardo psicomotor e sintomas psicóticos.
Deve-se tentar sempre classificar o episódio segundo sua gravidade, para orientar
a conduta:
Sintomas depressivos sub-clínicos: não preenche critérios para um episódio, mas
já apresenta sintomas (até 3) que podem provocar incapacidade e prejuízo na qualidade
de vida e merecem observação atenta.
Depressão leve: pelo menos 4 sintomas (2 fundamentais e 2 acessórios), nenhum
deles intenso; usualmente angustiado pelos sintomas, com alguma dificuldade em
continuar com o trabalho e atividades sociais, mas provavelmente manterá a maioria
de suas funções.
Depressão moderada pelo menos 5 ou 6 sintomas (2 fundamentais e 3-4 acessórios),
podendo apresentar-se com uma ampla gama de sintomas ou com apenas
alguns deles, mas em grau intenso; dificuldade considerável em continuar com suas
atividades laborais, sociais e domésticas.
Depressão grave: os 3 sintomas fundamentais e 4 ou mais dos acessórios estão
presentes, com intensidade grave; pode haver agitação ou retardo psicomotor marcantes,
e é muito improvável que o paciente consiga manter suas atividades usuais.
Depressão grave com sintomas psicóticos: presença de delírios (de ruína, hipocondríacos),
alucinações ou retardo psicomotor grave, podendo evoluir para estupor.
Alguns subtipos de depressão:
Depressão Atípica
Marcada por apetite e sono aumentados, ganho de peso, sensação de “paralisia de
chumbo” ou peso nos membros; mantém reatividade do humor a situações agradáveis
e apresenta um padrão duradouro de sensibilidade extrema à rejeição interpessoal.
Distimia
Sintomas depressivos atenuados, mas persistentes (pelo menos dois anos), principalmente
anedonia, letargia, inércia, dificuldade de concentração, sentimentos de
baixa autoestima e inadequação. Os pacientes se queixam de desânimo, mau humor
e infelicidade, que muitas vezes são interpretados como inerentes ao indivíduo pela
conexidade. Pode haver um comprometimento social e ocupacional ainda maior do
que o dos episódios depressivos.
Depressão Bipolar
Ocorre como uma fase do transtorno afetivo bipolar. Com a descrição do TAB tipo
II, que cursa com hipomania em vez de mania, uma maior atenção tem sido dada
à possibilidade de quadros de depressão serem, na verdade, episódios depressivos
do TAB.
Diagnóstico Diferencial
É importante determinar se o paciente está com um episódio depressivo ou se está
apenas apresentando sintomas depressivos em reação ao stress ou tristeza. Neste
diagnóstico diferencial, os sintomas mais importantes, que devem estar presentes
para caracterizar um episódio depressivo, são: (1) incapacidade de sentir prazer/
alegria (anedonia); (2) pensamentos de culpa/desvalia e visão negativa dos acontecimentos
(distorções cognitivas). Indivíduos com depressão têm um humor que tem
uma qualidade distinta da tristeza “normal”. Frequentemente se queixam que não
conseguem mais sentir prazer com as “coisas” que gostavam anteriormente, de que
tudo parece “pesado”, “difícil”, “arrastado” e que o “tempo não passa”, além de referirem
um terrível sentimento de insuficiência. Resumindo, trata-se de um estado de
falta de ânimo que tem um caráter persistente e autônomo, ou seja, na maior parte do
dia, durante vários dias, não reativo a estímulos prazerosos, que colore a percepção
de mundo da pessoa, fazendo com que tudo “pareça cinza”. Já na tristeza “normal”
o indivíduo está chateado com a situação, consegue imaginar que teria prazer com
atividades antes prazerosas e relata ficar “animado” com eventos favoráveis.
Suicídio
Os melhores condutores de comportamento suicida são a existência de tentativa
prévia e a presença de ideação suicida. A desesperança é a principal dimensão psicológica
associada ao suicídio, a impulsividade e a agressividade podem ser as principais
características que compõem o comportamento suicida. São elegíveis para
tratamento ambulatorial o paciente com ideação suicida crônica e/ou autolesão sem
repercussão clínica grave, com apoio familiar e psicossocial estáveis e/ou acompanhamento
psiquiátrico ambulatorial já em andamento.
Observação: Estes pacientes, inicialmente, darão entrada no CAPS II.
Transtorno Afetivo Bipolar
O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um transtorno mental grave, que geralmente
tem um curso crônico e é caracterizado por episódios depressivos e episódios de elevação
do humor (mania ou hipomania). O diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar
(TAB) deve ser feito com preenchimento dos critérios diagnósticos do CID-10.
CID10 _F31 Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor
e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que
este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da
energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor
e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente
de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares.
Sintomas principais da mania: Humor expansivo e/ou irritável (“pavio curto”), aumento
de energia e atividade, aceleração psicomotora, aumento da impulsividade,
ideias grandiosas, otimismo exagerado e sintomas físicos: redução da necessidade
de sono, aumento da libido.
Sintomas principais da hipomania: irritabilidade, alegria, jocosidade, sociabilidade,
procura por companhia, aumento do desejo e do comportamento sexual, tagarelice,
autoconfiança e otimismo exagerado, desinibição e atitudes despreocupadas,
redução da necessidade de sono, vitalidade, ânimo e aumento do envolvimento em
projetos novos.
Ansiedade
A ansiedade passa a ser patológica quando surge sem estímulo apropriado ou
proporcional para explicá-la, com intensidade, duração e frequência aumentadas e
associada a prejuízo do desempenho social ou profissional do indivíduo. Pode ser
sintoma de doença física (asma, angina), doença mental (depressão, delírio) ou a
própria doença mental (transtornos de ansiedade).
A ansiedade como sintoma, leve a moderada, muitas vezes consiste em medos
irracionais, ataques súbitos de ansiedade e nervosismo que não preenchem critérios
de gravidade ou de prejuízo característicos dos transtornos de ansiedade.
Alguns Sinais e Sintomas de Ansiedade:
Somáticos:
Autonômicos: taquicardia, sudorese, diarreia, náuseas, vasoconstrição.
Musculares: dores, contraturas, tremores.
Outros: sufocamento, afogamento, asfixia, tontura, parestesia, calafrios, ondas de
calor.
Psiquicos/comportamentais:
Tensão, nervosismo/irritabilidade, apreensão, mal estar, insegurança, medos, evitação,
isolamento, dificuldade de concentração, sensação de estranheza, desrealização
e despersonalização.
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
O TAG é caracterizado por preocupações excessivas (mantidas ou flutuantes), desnecessárias
(diante de qualquer estímulo), com duração prolongada (meses), que fogem
do controle do paciente e geram sintomas somáticos como inquietude, cansaço,
dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, insônia, entre outros. O
aspecto essencial é a preocupação constante concomitante aos sintomas somáticos
e psíquicos. Os receios mais frequentes são: medo de adoecer, de que algo negativo
aconteça com seus familiares ou medo de não conseguir cumprir com compromissos
profissionais ou financeiros. O paciente pode apresentar-se inicialmente com sintomas
físicos relacionados à tensão (cefaléia, taquicardia) ou com insônia. A investigação
adicional revelará ansiedade proeminente.
Aspectos Diagnósticos
Sintomas múltiplos de ansiedade ou tensão:
• Tensão mental (preocupação, sentir-se tenso ou nervoso, dificuldade de concentração);
• Tensão física (inquietação, cefaléia, tremores, incapacidade de relaxar);
• Hiperatividade autonômica (tontura, sudorese, taquicardia, desconforto epigástrico).
Transtorno de Pânico (TP)
Uma das maiores características na descrição de um paciente com TP é a natureza
física dos sintomas. Enquanto no TAG a preocupação e a tensão são predominantes,
no TP o paciente inicia descrevendo a doença com referência ao coração, pulmão
e trato gastrintestinal. A característica essencial do TP é a presença de ataques de
pânico recorrentes e inesperados.
O ataque de pânico é um quadro de início agudo, com sensação súbita e inesperada
de terror, associada a muitos sintomas autonômicos, em particular os cardiorespiratórios
(taquicardia, dispnéia, sensação de asfixia, desconforto torácico, vertigem),
além de sudorese, tremores, náuseas, desrealização, parestesias, ondas de frio e de
calor e medo intenso de morrer, ficar louco ou perder o controle. Outro componente
importante é a ansiedade antecipatória, em que o paciente desenvolve a preocupação
constante de ter um novo ataque, surgindo um estado de ansiedade crônica. Alguns
pacientes podem desenvolver um terceiro componente, a evitação fóbica. Eles ficam
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 13 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
tão temerosos de sofrerem um novo ataque que evitam estar em locais ou situações
de onde seja difícil ou embaraçoso escapar ou obter ajuda.
Este medo de passar mal e não ter como sair de uma situação ou ser atendido
chama-se agorafobia. Isso leva o indivíduo a evitar situações como ficar sozinho em
casa ou sair sozinho, estar em lugares com muitas pessoas, viajar, utilizar transporte
público, etc. Em geral o paciente enfrenta melhor estas situações quando acompanhado,
mesmo que esta companhia seja incapaz de ajudá-lo.
Transtornos Fóbicos
Fobias Específicas
Geralmente, a fobia é evitada com facilidade e não gera prejuízo social, mas indivíduos
com fobias específicas têm cinco vezes mais chances de apresentarem outro
transtorno psiquiátrico ao longo da vida.
Agorafobia
Caracterizada pelo medo de sair de casa ou de estar em situações em que o socorro
não é possível. Podem ser diversas as situações evitadas (andar de ônibus ou avião,
sair de casa, viajar, entrar em filas ou lugares fechados), mas o que unifica é o medo
de passar mal e não ter socorro fácil ou imediato. É o mais incapacitante dos transtornos
fóbicos, muitas vezes limitando o paciente ao confinamento no lar, e pode
levar ao suicídio.
Fobia Social (Transtorno de Ansiedade Social)
1. Medo acentuado e persistente de passar por situações embaraçosas ou humilhantes
em certos contextos sociais (fobia social) ou medo irracional de outro estímulo
específico, como por exemplo: animais, sangue, altura, etc (fobia específica).
2. A exposição ao estímulo ou à situação temida provoca ansiedade, podendo assumir
a forma de um ataque de pânico.
3. A pessoa geralmente reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
4. As situações sociais ou os estímulos específicos são evitados ou suportados com
intensa ansiedade, o que geralmente interfere na rotina e no funcionamento social do
paciente ou causa-lhe intenso sofrimento.
5. O medo ou a esquiva não se devem ao uso de substâncias, a uma condição médica
geral ou a outro transtorno mental.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
O TOC caracteriza-se essencialmente pela presença de obsessões e/ou compulsões.
Estes sintomas não são exclusivos do TOC, podendo estar presentes em outros
transtornos mentais (depressão, esquizofrenia, demência) e em determinadas fases
da vida (p. ex., rituais para dormir na infância). No TOC, as obsessões geram desconforto
emocional ou ansiedade, e as compulsões teriam a função de aliviar essas
sensações, não sendo em si mesmas prazerosas. Esta função de “neutralização” mantém
as compulsões, num ciclo de difícil rompimento.
A heterogeneidade do quadro clínico é grande, o que pode dificultar o diagnóstico.
Enquanto obsessões de contaminação e rituais de limpeza, verificação ou contagem
podem ser prontamente identificados, sintomas como obsessões de agressão ou
somáticas, rituais de colecionamento, ou lentidão e dúvida patológicas são mais difíceis
de identificar. Qualquer comportamento ou ato mental pode ter características
compulsivas; na maioria dos casos há múltiplas obsessões e/ou compulsões ao mesmo
tempo ou ao longo do tempo; e podem haver obsessões sem compulsões e compulsões
sem uma obsessão identificável, repetidas apenas para aliviar o “mal estar”.
Diagnóstico
Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, invasivos
e desagradáveis, reconhecidos pelo indivíduo como próprios e inadequados. Deve
haver pelo menos uma obsessão a que o paciente ainda tenta resistir, sem sucesso.
Compulsões são comportamentos ou atos mentais repetitivos que a pessoa se sente
compelida a executar em reação a uma obsessão ou de acordo com regras que devem
ser rigidamente aplicadas para prevenir ou reduzir o sofrimento ou mal estar.
Geralmente, essas compulsões são reconhecidas pelo paciente como excessivas ou
irracionais, e não devem ser em si prazerosas, apesar de poderem trazer alívio para
a ansiedade.
Para o diagnóstico definitivo, as obsessões e/ou compulsões devem estar presentes
na maioria dos dias por pelo menos duas semanas e causar acentuado sofrimento,
consumir tempo significativo (mais de 1 hora por dia) ou interferir significativamente
na rotina, no funcionamento ocupacional ou nos relacionamentos sociais do
paciente.
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)
Pode ocorrer em qualquer idade e os sintomas geralmente se iniciam nos primeiros
três meses após o evento desencadeante, durando além deste período. Na maioria
dos casos é crônico.
Apesar da superposição com sintomas de depressão e outros transtornos de ansiedade
e da frequente comorbidade com estes, o diagnóstico pode ser feito a partir da
constatação de nexo temporal com evento estressor significativo. O estressor (trauma)
pode ser uma experiência traumática intensa na qual tenha ocorrido uma séria
ameaça (real ou imaginada/percebida) à segurança ou integridade do indivíduo ou
de pessoas que lhe são caras, inclusive à distância. Também pode ser decorrente de
mudança súbita na posição social ou nas relações sociais.
Diagnóstico
Ocorre em pessoas que foram expostas a um evento traumático ou o presenciaram
em terceiros. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
1. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes
maneiras:
• Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos
ou percepções;
• Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento;
• Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente
(flashbacks, alucinações, ilusões);
• Sofrimento psicológico intenso ou reatividade fisiológica quando da exposição a
indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento
traumático (por exemplo: data do acontecimento).
2. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da
responsividade geral (redução do interesse, sensação de distanciamento, incapacidade
de sentir/dar carinho, etc.).
3. Surgimento de dois ou mais dos seguintes sintomas de excitabilidade aumentada:
• Dificuldade em conciliar ou manter o sono;
• Irritabilidade ou surtos de raiva;
• Dificuldade em concentrar-se;
• Dificuldade em concentrar-se;
• Hipervigilância;
• Resposta de sobressalto exagerada.
4. A duração da perturbação é superior a um mês e está associada a intenso sofrimento
ou prejuízo significativo ao paciente.
Quanto ao início pode ser agudo (até 3 meses do estressor) ou crônico (após 3
meses), podendo haver um subtipo de início protraído, após 6 meses.
• Reação Aguda ao Estresse
Ocorre e se resolve em até 4 semanas após a exposição a um estressor. Sintomas
físicos de ansiedade são muito comuns (dor torácica, dispnéia, cefaléia, náusea, palpitação,
dor abdominal).
Transtorno de Ajustamento
Ocorre em resposta a estressores eventuais ou conflitos típicos de fases do ciclo
vital, iniciando até 3 meses após os eventos ou mudanças, e durando no máximo 6
meses.
Psicose
A psicose é uma disfunção da capacidade de pensamento e processamento de informações,
cujo aspecto central é a perda do contato com a realidade. Caracteriza-se
pela presença de delírios e alucinações. O delírio é um juízo falseado, em que a
convicção apresenta-se sempre inabalável e irremovível e, portanto, não é afetado
pela argumentação racional e lógica, e o conteúdo é impenetrável e incompreensível
psicologicamente para outras pessoas.
A alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, tendo em vista a convicção
que a pessoa manifesta em relação ao objeto. As alucinações podem manifestar-
se através de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais frequentes as
auditivas e visuais (ouvir vozes, ver vultos). Uma das características principais do
estado psicótico é a dificuldade em quantificar e classificar a prioridade dos estímulos.
A capacidade de agir sobre a realidade é imprevisível, porque a pessoa é incapaz
de distinguir os estímulos externos dos internos.
Há a possibilidade do aparecimento de psicoses durante surtos esquizofrênicos,
doença de Alzheimer, horas de sono sem dormir, crises epilépticas, tumores e doenças
infecciosas do sistema nervoso central, depressão, uso de drogas e abstinência
alcoólica onde é característico a agitação, agressividade e outras alterações comportamentais.
Porém dentre os citados os mais comuns são em caso de uso de drogas
lícitas ou não.
Esquizofrenia
A esquizofrenia é o transtorno psicótico mais comum. O curso da esquizofrenia
pode seguir vários padrões, embora esta seja tipicamente vista como um transtorno
crônico que começa no fim da adolescência e tem evolução negativa em longo prazo.
Na maioria dos casos, o início dos sintomas psicóticos é precedido por um período
prodrômico. A fase aguda se refere à presença de sintomas psicóticos. Num certo
número de casos, após a atenuação dos sintomas positivos, sintomas negativos similares
aos manifestos no período prodrômico permanecem. O período de estabilização
dura cerca de 6 meses.
Na maioria dos casos, há prejuízo das funções ocupacionais ou sociais, caracterizado
por afastamento social, perda de interesse ou capacidade de agir na escola ou
no trabalho, mudança nos hábitos de higiene pessoal ou comportamento incomum
(Loebel, 1992, APA2004).
Diagnóstico segundo o CID 10:
• Eco do pensamento ou roubo do pensamento, irradiação do pensamento;
• Delírios de controle, influencia ou passividade referidos ao próprio corpo ou a
movimentos dos membros, percepção delirante;
• Alucinações referidas como vozes que comentam os comportamentos do paciente
ou discutem sobre o paciente entre si, ou outros tipos de vozes que vêm de alguma
parte do corpo do indivíduo;
• Delírios persistentes de outros tipos que são impróprios culturalmente ou completamente
impossíveis, como de identidade política ou religiosa, ou de poderes ou
habilidades supra-humanos (p.ex., ser capaz de controlar o tempo, ou ter comunicação
com seres extraterreno);
• Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios
sem conteúdo afetivo claro, ou por ideias prevalentes persistentes.
• Interrupções ou interpolações do curso do pensamento, resultando em discurso
incoerente ou irrelevante; ou neologismos;
• Comportamento catatônico, com excitação, flexibilidade, negativismo, mutismo
ou estupor;
• Sintomas “negativos” como apatia, pobreza de discurso, respostas emocionais
embotadas ou incongruentes, em geral resultando em retraimento social ou queda do
desempenho social; deve estar claro que esses sintomas não se devem a depressão
ou medicação antipsicótica;
• Uma modificação significativa e consistente na qualidade de alguns aspectos do
comportamento pessoal, como perda de interesse, falta de metas, retraimento social
e inatividade.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 14 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Identificar sinais e sintomas:
Fase inicial (prodrômica) – Caracterizada por retraimento social, prejuízo funcional
e sintomas inespecíficos, como irritabilidade, alterações do sono, humor deprimido
e fadiga. A pessoa pode ser vista como distante, indiferente, emocionalmente
desapegada, estranha ou excêntrica. O início de transtornos sutis do pensamento e o
comprometimento da atenção também podem ocorrer nesta fase. Esta fase pode ter
duração média de cinco anos.
Fase aguda – Nesta fase, há predomínio das manifestações clínicas, tais como:
ouvir vozes e ver vultos (alucinações auditivas e visuais), delírios (percepção deformada
da realidade) e desorganização do comportamento e do pensamento. Pode
apresentar também distanciamento emocional, apatia, falta de iniciativa e retraimento
social, afetando a capacidade da pessoa de se manter em suas atividades habituais.
Fase de estabilização – Durante a fase de estabilização ou recuperação, os sintomas
psicóticos diminuem de intensidade. O período de estabilização dura cerca de
seis meses, sendo seguido de uma fase estável.
Fase estável – Na fase estável, as manifestações clínicas de apatia, isolamento social
e embotamento afetivo, bem como a dificuldade de estabelecer projeto de vida,
podem estar presentes e são relativamente consistentes em gravidade e magnitude.
As exacerbações agudas podem interromper a fase estável e requerer tratamento
adicional ou intervenções.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais – DSM-IV (1994). Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
– PROJETO DIRETRIZES: Diagnóstico e Tratamento dos Transtornos de Ansiedade
. [s.l.]. Disponível em URL: http://www.projetodiretrizes.org.br
BRASIL. Ministério da Saúde/ Secretaria Municipal de Saúde/ Diretoria de Regulação
em Saúde/Gerencia de Regulação em Saúde. Protocolo técnico operacional de
regulação em Saúde de Divinópolis. Brasília/DF, 2015. Disponível em: https://www.
divinopolis.mg.gov.br/arquivos/22_protocoloacesso.pdf
BRASIL. Prefeitura de Colombo/Secretaria Municipal de Saúde/Programa de Saúde
Mental. Protocolo de saúde mental. Colombo/PR, 2011. Disponível em: http://
www.colombo.pr.gov.br/downloads/saude/062012/9-PROTOCOLO-DE-SAUDE-
-MENTAL-DE-COLOMBO.PDF
BRASIL. Prefeitura de Dourados/Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de
acesso à policlínica de atendimento infantil. Dourados/MS, 2018. Disponíveis duas
cópias no serviço PAI e na Secretaria de Saúde do município.
FONSECA, José. Psicodrama da Loucura. 7 Ed. São Paulo: Editora Ágora, 2008.
MATOS, Antonio Bragança. Coleção Saúde em Casa – Atenção em Saúde Mental.
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2006.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação estatística internacional
de doenças e problemas relacionados à raúde – CID-10 (1993). (Trad). 10 rev.. Centro
Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português. São Paulo:
Edusp, 1997.
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ. Protocolo Clinico e Diretrizes
Terapêuticas. Curitiba: SESA, 2005.
SECRETARIA DE MUNICIPAL DE FLORIANÓPOLIS. Protocolo de Atenção
em Saúde Mental, versão preliminar. Florianópolis, 2008.
SENE-COSTA, Elisabeth. Universo da Depressão: histórias e tratamentos pela psiquiatria
e pelo psicodrama. São Paulo: Ágora, 2006.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 15 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
ANEXO 3 – Formulário de Contra-Referência
USUÁRIO
Nome: __________________________________________
Nº prontuário:__________________________________
Data de Nasc: ___/___/___ Sexo:_________________
Endereço: _____________________Bairro:__________
Celular: ______________________________
Nome da Mãe: ___________________________________
Cartão SUS: ______________________
JUSTIFICATIVA DA CONTRA-REFERÊNCIA
( ) Alta do paciente ( ) Acompanhamento na Rede ( )Desistência ( )Não compareceu
à primeira consulta
PROCEDIMENTOS REALIZADOS: __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
LOCAL PARA APRESENTAÇÃO DA CONTRA-REFERÊNCIA:
Unidade de Saúde de referência do usuário: _______________________
Profissional responsável pelo encaminhamento: ____________________
Profissional solicitante: ________________________________________
Data: ___/___/___
Assinatura e carimbo:
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 16 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
RESOLUÇÃO/SEMS Nº. 08, DE 15 DE MARÇO DE 2019.
Publica o Caderno de Sistematização da Assistência de Enfermagem na Atenção
Básica e seus respectivos catálogos.
A SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE DOURADOS, nomeada pelo
DECRETO Nº 1.604 DE 07 DE FEVEREIRO DE 2019, no uso das atribuições que
lhe conferem o inciso II do art. 75 da Lei Orgânica do Município;
R E S O L V E:
Art. 1º. Publicar o Caderno de Sistematização da Assistência de Enfermagem na
Atenção Básica e seus respectivos catálogos, conforme anexos.
Art. 2º. Ficam revogadas as disposições em contrário.
Art. 3º. Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Dourados (MS), 15 de março de 2019.
Berenice de Oliveira Machado Souza
Secretária Municipal de Saúde
IMC:
PA:
1. DADOS PESSOAIS
Nome: Sexo: M ( ) F ( )
Data nascimento: / / Idade: Estado civil:
Qualidade do sono( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima. Quantas horas/noite:
CNS: Telefone:
Endereço:
Nome da mãe:
Naturalidade: Profissão/ocupação:
Escolaridade:
2. HÁBITOS DE VIDA
Necessidades Psicobiológicas
Atividades de vida diárias: ( ) Independentes ( ) Dependentes
Pratica atividade física regularmente? ( ) não ( ) sim Qual?
Suporte social e familiar: ( ) não ( ) sim. Quem o sr.(a) procura quando precisa de ajuda? Como é sua vivência familiar?
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Tabaco: ( )não ( ) sim Quantidade/dia: Álcool: ( )não ( ) sim Quantidade/dia:
Outras drogas: ( )não ( ) sim Qual: Alergias ( ) não ( ) sim Quais?
Uso de medicamentos terapêuticos? ( )Não ( ) Sim (listar os medicamentos em uso):
Antecedentes familiares (doenças na família de importância epidemiológica e fator hereditário): ( ) não ( ) sim Quem?
Atividade sexual: Número de parceiros ( ) Preservativo ( ) não ( ) sim
Uso de anticoncepcional: ( ) não ( ) sim Qual?
Necessidades Psicossociais
Habitação (condições de moradia):
Necessidades Psicobiológicas (Hidratação, Eliminação, Integridade Cutâneo-mucosa)
Peso atual: Altura: Peso anterior:
Pulso radial: _______/min Freq. Respiratória: _______/min Temp.:_____ºC
Data: _____/_____/_______ Prontuário:______________________________
Unidade de saúde: _________________________________________________________________________________
SAE – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE – TB
Queixa principal:
Tosse? ( ) Não ( ) Sim Expectoração? ( ) Não ( ) Sim: ( ) Saliva ( ) Mucosa ( ) Mucopurulenta ( ) Sanguinolenta
Apresenta Febre ou Sudorese: ( ) Não ( ) Sim
Tem história de: ( ) DPOC ( ) Asma ( ) Pneumonia ( ) Outros:
Ausculta Cardíaca:( ) normal ( ) alterada.
Descrever:
Avaliação Abdominal ( ) normal ( ) alterada. Descrever:
Inspeção da aparência geral: ( ) BEG – Bom estado geral ( ) REG – Regular estado geral ( ) MEG – Mau estado geral
Condições da pele e mucosas (integridade, umidade, elasticidade):
Alteração de hábitos intestinais e/ou urinários: ( ) Não ( ) Sim:
Necessidades Psicobiológicas (Oxigenação)
Avaliação Pulmonar: ( ) normal ( ) alterada. Descrever:
Apresenta dificuldade respiratória? ( ) Não ( ) Sim Relacionada a:
Exame Físico
SAE – TB – SEGUNDO ORIENTAÇÕES DO MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA CONTROLE DA
TUBERCULOSE NO BRASIL (2018)
1ª CONSULTA – AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Data do diagnóstico da tuberculose: _____/_____/_____ Notificação SINAN:( ) Não ( ) Sim
Exames diagnósticos: RX de tórax:______________ Baciloscopia de escarro: 1ª am______ 2ª
am_______________
Cultura de escarro:( ) Não ( ) Sim, resultado:___________________ Prova tuberculínica:
_________________mm
Garantir ao paciente com TB a oferta do teste rápido para detecção do HIV.
Teste rápido HIV: ( ) Não ( ) Sim, resultado:____________________________
Outros
exames:___________________________________________________________________________________
Realizou tratamento anterior de TB? ( ) Não ( ) Sim, solicitar cultura e teste de sensibilidade.
Forma da Tuberculose: ( ) TB PULMONAR ( ) TB
EXTRAPULMONAR____________________________________
Esquema terapêutico:
( ) Básico (2 meses RHZE e 4 meses RH): ingerir o medicamento em jejum com água.
RHZE: Rifampicina 150mg RH: Rifampicina 150mg
Isoniazida75mg Isoniazida 75mg
Pirazinamida 400mg
Etambutol 275mg
OBS: Faixa de peso – 20 a 35 kg: 2 comprimidos/dia; 36 a 50 Kg: 3 comprimidos/dia; 51 a 70 kg: 4
comprimidos/dia; Acima de 70 Kg: 5 comprimidos/dia.
( ) Especial:_______________________________
Situações adjuntas: Tabagismo ( ) Alcoolismo ( ) Usuário de substâncias ( ) Contato prévio com alguém
com tuberculose ( )_______________________________________________________________________
A Rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse
medicamento, receberem orientação para utilizar, além deste, outros métodos anticoncepcionais.
PASSO A PASSO DA 1ª CONSULTA
Marcar ( ? ) para cada instrução utilizada
ACOLHIMENTO- Estabelecer vínculo com o paciente e família desde o início do tratamento, acolhendo-o e
fornecendo as informações adequadas sobre a doença diagnosticada.
( ) Tuberculose – gravidade e sintomas gerais;
( ) Tratamento – duração e posologia (2 meses de fase intensiva e 4 meses de fasede manutenção);
( ) Reações adversas – Destacar as principais reações adversas.
( ) Cura -Encorajar o paciente e relatar a chance de 100% cura na maioria dos casos.
( ) Tabagismo e Etilismo:Orientar quanto aos riscos do uso concomitante ao tratamento.
TRANSMISSIBILIDADE- Orientar sobre o cuidado durante os primeiros 15 dias de tratamento.
( ) Utilização de máscara – especialmente se a baciloscopia resultou alta carga bacilar (++ ou mais);
( ) Ventilação adequada do ambiente -manter janelas e portas abertas, manter cuidados ao tossir e/ou
espirrar.Não é necessário separar talheres e copos, etc.
BACILOSCOPIA MENSAL
( ) Informarao pacienteque será necessária a coleta mensal de uma amostra de escarro para o exame de
baciloscopia. Monitor o peso do paciente e ajustar, se necessário, a dose dos medicamentos prescristos.
NOME IDADE Parentesco Tosse / BK RX PT OBS
CONTROLE DE CONTATOS
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
Data:___/___/___ Hora:___
INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM (IE)
RESULTADOS DE
ENFERMAGEM
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
( ) Regularidade no uso dos medicamentos. Parabenizar o paciente.
ORIENTAÇÕES PARA OS RETORNOS
Data: ___/___/___ Peso:_______ Fase do tratamento: ( ) 1ªfase – Ataque ( ) 2ª fase – Manutenção
Resultado do BK ____º mês:________________
Possíveis queixas:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Marcar ( ? ) para cada instrução utilizada
( ) Encorajar a continuidade do tratamento.
( ) Participação e colaboração da família no tratamento.
( ) Questionar o paciente sobrealimentação e apoio familiar e social.
( ) Buscar soluções para os problemas que estão dificultando o tratamento, se necessário insira outros
profissionais para colaborar, como médico, psicólogo, nutricionista, assistente social, entre outros.
Efeitos adversos: ( ) Não ( )Sim
Intervenções segundo efeito adverso
Marcar ( ? ) para cada instrução utilizada
1- ( ) Náuseas / Vômitos / Dor abdominal
( ) Reformular o horário da medicação (com o café da
manhã ou até 2 horas após); considerar o uso de
medicação sintomática
2- ( ) Falta de apetite / Não consegue comer
( ) Orientar alimentação fracionada, se necessário,
encaminhá-lo ao nutricionista
3- ( ) Suor / urina de cor avermelhada
( ) Orientar e Tranquilizar o paciente (características
aceitas como normais no processo do tratamento)
4- ( ) Prurido ou exantema leve
( ) Encaminhá-lo ao médico para tratamento antihistamínico
5- ( ) Cefaléia ou dor articular
( ) Encaminhá-lo ao médico para tratamento com
analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais
________________________________________________________________________________________
Evolução:
________________________________________________________________________________
Assinatura do enfermeiro: COREN:
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 17 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
6- ( ) Neuropatia periférica
( ) Encaminhá-lo ao médico para tratamento com
piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50mg/dia
7- ( ) Ansiedade, euforia, insônia
( ) Orientar mais uma vez quanto a duração do
tratamento, a chance de cura e de uma vida normal. Se
necessário encaminhá-lo ao psicólogo
8- ( ) Efeitos adversos maiores
( ) Devem ser avaliados em Unidade de Referência
Secundária
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
DATA: ___/___/___
INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM (IF)
RESULTADOS DE
ENFERMAGEM
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Assinatura do enfermeiro: COREN:
Evolução após IE: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO / INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM
Abuso de álcool -DC
10037806
Abuso de álcool diminuído Equipe de Enfermagem
· Aconselhar sobre riscos do uso de álcool
CIAP 2: P15 Abuso de álcool ausente IC 10031036
· Orientar sobre riscos do abuso de álcool
IC 10044900
· Gerenciar sintoma de abstinência
IC 10038718
· Solicitar o comparecimento dos familiares para
esclarecimento da doença
· Realizar visitas domiciliares
· Orientar sobre grupos de autoajuda (Alcoólicos
anônimos)
Enfermeiro:
· Encaminhar ao CAPS AD
Abuso de Drogas –
DC 10022425
Abuso de droga ausente Equipe de Enfermagem
· Aconselhar sobre abuso de drogas
CIAP 2: P19 Abuso de droga diminuído IC 10031043
· Obter dados sobre o abuso de drogas
IC 10045929
· Orientar sobre abuso de drogas
IC 10045916
· Realizar visitas domiciliares
Enfermeiro:
· Encaminhar ao CAPS AD
Abuso de Tabaco –
DC 10022247
Tabagismo controlado Equipe de Enfermagem
· · Aconselhar sobre tabagismo
CIAP 2: P17 Tabagismo ausente IC 10031058
· Orientar sobre exposição a tabagismo secundário
(passivo)
IC 10045545
· Orientar sobre abandono do tabagismo
IC 10038647
Enfermeiro:
· Encaminhar ao grupo de tabaco (NASF)
Adesão ao regime
medicamentoso
Equipe de Enfermagem
· Administrar medicação
Melhoria da adesão ao
tratamento medicamentoso IC 10025444
· Avaliar resposta a medicação
IC 10007182
· Monitorar adesão a medicação
IC 10043878
· Obter dados sobre risco de interação
medicamentosa adversa
IC 10045940
· Orientar a lidar com a medicação
IC 10040712
· Orientar sobre efeitos colaterais da medicação
IC 10044614
· Orientar sobre o uso de contraceptivo
IC 10045344
· Prescrever medicação
IC 10015523
· Promover adesão a medicação
IC 10038051
Enfermeiro:
· encaminhar ao centro de referência na presença
de efeitos adversos maiores
Adesão ao Regime
Medicamentoso – DC
10030192
Ansiedade – DC
10000477
Equipe de Enfermagem
· Obter dados sobre autoestima
CIAP 2: P01 IC 10027079
· Obter dados sobre autoimagem
IC 10027080
· Acompanhar o paciente
IC 10042613
· Apoiar condição psicológica
IC 10019161
· Observar percepção alterada
IC 10013517
Enfermeiro:
· Encaminhar para o serviço especializado
Baixo Peso – DC
10027316
Equipe de Enfermagem
· · Monitorar peso
CIAP 2: T08 IC 10032121
· Obter dados sobre apetite
IC 10038901
· Pesar paciente
IC 10033323
· Gerenciar condição nutricional
IC 10036013
· Gerenciar regime dietético
IC 10023861
· Encorajar o cliente a adesão a dieta alimentar
· Encorajar a ingestão de alimentos conforme
necessidades nutricionais e preferências
alimentares
Enfermeiro:
· Encaminhar ao nutricionista
· Capaz de
Manejar o Regime
Medicamentoso
· Conhecimento
adequado sobre o Regime
medicamentoso
Equipe de Enfermagem:
· DC 10029272 · · Orientar a lidar com a medicação
IC 10040712
· Monitorar adesão a medicação
IC 10043878
· Obter dados de conhecimento sobre regime
medicamentoso
IC 10036481
· Adaptar as orientações segundo grau de
compreensão
Capaz de Socializarse
· Socialização eficaz Equipe de Enfermagem
DC 10028282 · Obter dados sobre medo
· Melhoria na socialização IC 10024267
· Obter dados sobre apoio emocional
IC 10030589
· Obter dados sobre apoio social
IC 10024298
· Obter dados sobre autoestima
IC 10027079
· Obter dados sobre autoimagem
IC 10027080
· Reforçar o convívio com familiares e amigos
Ansiedade ausente ou
diminuída
· Peso eficaz
Comportamento de
Busca de Saúde,
Prejudicado – DC
10022920
· Comportamento de
busca de saúde
aumentado
Equipe de enfermagem
· · · Obter dados sobre atitude em relação à
condição de saúde
CIAP 2: Z11 · Comportamento de
busca de saúde eficaz IC 10040636
· Agendar consulta de acompanhamento (ou
consulta subsequente)
IC 10038741
· Facilitar acesso ao tratamento
IC 10024401
· Acolher o usuário em suas necessidades
· Incentivar ao comparecimento aos serviços de
saúde
· Realizar visita domiciliar quando necessário
Comunicação Verbal,
Prejudicada – DC
10025104
· Comunicação
melhorada Equipe de enfermagem
· · · Identificar barreiras a comunicação
· Comunicação eficaz IC 10009683
· Encorajar o paciente a verbalizar
medos/preocupações
· Encaminhar para o serviço especializado
Conhecimento sobre
Contracepção – DC
10043911
· Conhecimento
sobre uso de contraceptivo
eficaz
Equipe de enfermagem
· · Orientar sobre o uso de contraceptivo
CIAP 2: W14 Uso adequado de
contraceptivo IC 10045344
· Prescrever contraceptivo
· Promover o uso de contraceptivo
· Esclarecer as dúvidas quanto aos métodos
contraceptivos
· Orientar o uso de método contraceptivo adicional
durante o tratamento da tuberculose
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 18 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Referências
1-Centers for Disease Control and Prevention – CDC. Guidelines for Preventing
the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR
2005; 54 (RR-17): 1-147.
2- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose
no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento
de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
3- GARCIA, Telma Ribeiro. Classificação Internacional para a prática de Enfermagem
(CIPE). Porto Alegre: Artmed, 2016.
4- HORTA, Vanda de Aguiar. Processo de Enfermagem. São Paulo: Editora da
Universidade de São Paulo, 1979.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NOCONTROLE
DOS CÂNCERES DO COLO DO ÚTERO E MAMA COM LOCUÇÃO
NA CIPE®
TEORIA: WANDA WORTA (NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS)
HISTÓRICO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM UTILIZANDO O
MÉTODO SOAPADEQUADO AO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO CIDADÃO
(PEC/E-SUS)NO CONTROLE DOS CÂNCERES DO COLO DE
ÚTERO E DAMAMA
SUBJETIVO
– Motivo da consulta/informação da história pessoal, familiar e do contexto:
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Data do último preventivo:
Hábitos alimentares predominantes: ( ) Produtos industrializados ( ) Produtos
naturais
Tem perda urinária por esforço? ( ) SIM ( ) NÃO
Pratica exercícios físicos regularmente? ( ) SIM ( ) NÂO
Orientação sexual? ( ) Homossexual ( ) Heterosexual ( ) Outra
Pratica atividade sexual com: ( ) Homem ( ) Mulher ( ) Ambos ( ) Nenhum ( )
Sozinho/masturbação
Faz uso de contraceptivo oral, injetável ou outro? ( ) SIM.Qual? ( ) NÂO
Apresenta problemas de varizes? ( ) SIM ( ) NÂO.
Apresenta outro problema vascular? ( ) SIM ( ) NÃO
Tabagista? ( ) SIM. Quantos cigarros por dia? ( ) NÂO
Consome bebida alcoólica regularmente? ( ) SIM. ( ) NÂO
Amamentou ( ) SIM. Informar tempo em meses NÂO ( )
História de Câncer de Mama e/ou Colo do Útero na famíliade mãe ou irmã antes
dos 50 anos. ( )SIM ( ) NÂO
História de Câncer de Ovário em qualquer faixa etária?( ) SIM ( ) NÃO
ANTECEDENTES CLÍNICOS: HPV( ) Ca de Mama( ) Ca de Colo de Útero( )
ASCUS( ) Sífilis( )
Outras:
Queixas: Leucorréia ( ) Sangramento ( ) Dísúria ( ) Prurido ( ) Algia em Baixo
ventre ( ) Dispareunia ( ) Diminuição da Libido ( ) Ressecamento de mucosas
( )Outras:
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: Menarca: anos,DUM: , Sexarca
(idade):Ciclos menstruais regulares? ( ) SIM ( ) NÃO Menopausa: anos,
Atividade sexual ( ) Método de barreira ( )Tipo de método anticoncepcional
utilizado:Tempo de uso:
TRH: ( ) SIM ( ) NÂO Tempo de uso:
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Gesta:Para: Pv: Pc:Aborto:
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS:Histerectomia ( ) Períneo ( ) Conização
( ) Laqueadura ( )
Ooforectomia ( ) Cirurgia de Mama ( ) Outras:
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL
Quantas pessoas moram na casa?
Qual a Renda familiar total? ( ) menor que 1 salário mínimo ( ) 1 a 3 salários mínimos
( ) 4 ou mais salários mínimos.
Escolaridade: Nenhuma ( ) Fundamental incompleto ( ) Fundamental completo ( )
Médio incompleto ( ) Médio completo ( ) Superior
Situação Conjugal: ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Divorciado ( ) Solteiro ( )
Viúvo
NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL
Praticante de alguma religião? ( ) SIM () NÃO. Qual?
OBJETIVO
– Descrição do Estado Geral
EXAME MAMAS/INSPEÇÃO ESTÁTICA, DINÂMICA E PALPAÇÃO:
Volume: Pequenas ( ) Médias ( ) Grandes( ).
Tipo de Mamilos: Protrusos( ) Planos( ) Invertidos( ).
Equipe de enfermagem
· Obter dados de conhecimento sobre regime
medicamentoso
IC 10036481
· Avaliar as barreiras para a adesão ao tratamento
medicamentoso
Dispnéia – DC
10029433
Equipe de enfermagem
· Medir (ou verificar) movimentos respiratórios
CIAP 2: R02 IC 10046338
· Obter dados sobre condição respiratória
IC 10036786
· Orientar a manter a cabeceira da cama elevada
· Realizar nebulização de acordo com a
prescrição
Efeito Colateral da
Medicação – DC
10022626
Equipe de enfermagem
· Monitorar efeito colateral da medicação
CIAP 2: A85 IC 10043884
· Orientar sobre efeitos colaterais da medicação
IC 10044614
Orientar quanto aos efeitos adversos menores e
maiores da medicação
Enfermeiro:
encaminhar ao centro de referência na
presença de efeitos adversos maiores
Falta de Apetite – DC
10033399
Equipe de enfermagem
CIAP 2: T03 · Obter dados sobre apetite
IC 10038901
· Monitorar peso
IC 10032121
· Orientar sobre padrão de ingestão de alimentos
IC 10032918
· Discutir com o cliente sobre a importância da
alimentação saudável
· Encorajar a ingestão de alimentos conforme
necessidades nutricionais e preferências
alimentares
Enfermeiro:
· Encaminhar ao nutricionista
Falta de Apoio
Familiar – DC
10022473
Equipe de enfermagem
· Facilitar capacidade da família para participar no
plano de cuidado
CIAP 2: Z20 IC 10035927
· Obter dados sobre o processo familiar
IC 10030602
· Promover apoio familiar
IC 10036078
· Orientar família sobre a doença
IC 10021719
Falta de
Conhecimento sobre
Regime
Medicamentoso – DC
10021941
· Conhecimento
adequado sobre regime
medicamentoso
Xd Dispnéia ausente ou
diminuída
Efeito colateral da
Medicação diminuído ou
ausente
Apetite preservado
Apoio familiar eficaz
Febre – DC 100415 Equipe de enfermagem
· Orientar sobre manejo (controle) da febre
CIAP 2: A03 IC 10038098
· Medir (ou verificar) temperatura corporal
IC 10032006
· Monitorar temperatura corporal
IC 10012165
· Administrar antipirética conforme prescrição
médica
IC 1007248
· Orientar repouso em ambiente ventilado e longe
do sol
· Orientar o aumento da ingestão hídrica
Equipe de enfermagem
· Monitorar efeito colateral de medicação
IC 10043884
· Orientar sobre efeitos colaterais da medicação
IC 10044614
· Obter dados sobre barreiras para adesão
IC 10024214
· Orientar a lidar com a medicação
IC 10040712
· Promover adesão a medicação
IC 10038051
Avaliar as barreiras para a adesão ao tratamento
medicamentoso
Sudorese Equipe de enfermagem
· Obter dados sobre comportamento de ingestão
de líquido
CIAP 2: A09 IC 10002747
· Orientar sobre suprimento de água
IC 10038120
· Orientar quão a importância de evitar ou reduzir
a ingestão de comidas condimentadas
· Orientar quanto ao uso de roupas dando
preferência para roupas de algodão e claras
· Orientar quanto a importância de ambientes
arejados nos casos de suores noturnos
Não Adesão ao
Regime
Medicamentoso – DC
10021682
Adesão ao regime
medicamentoso eficaz
Sudorese diminuída ou
ausente
Febre diminuída ou
ausente
Tosse Equipe de Enfermagem
· Esclarecer sobre a transmissão da tuberculose
CIAP 2: R25 · Esclarecer sobre o tratamento da tuberculose
· Estimular a ingestão de líquidos
· Orientar a proteção da boca com lenço ao tossir
· Orientar quanto à importância de ambiente,
limpo, arejado e ventilado
· Orientar o repouso com a cabeceira elevada
Enfermeiro:
· Solicitar BAAR conforme protocolo
Tosse ausente ou
diminuída
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 19 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Simetria ( ) SIM ( ) NÂO
Consistência: ( ) Densas ( ) Firmes ( )Flácidas
Pele: ( ) Íntegra ( )Lesão
Exame de axilas e fossa supraclavicular:Gânglios palpáveis ( ) SIM. Localização
( ) NÂO
Presença de líquido à expressão mamilar ( ) SIM ( ) NÂO.
Alterações: Nódulo ( ) SIM ( ) NÂO Espessamento ( ) SIM ( ) NÂO Outro:
Seguimento:Ca de mama( ) SIM ( ) NÂO.Data do diagnóstico:____/____/___
Outras doenças:
EXAME GINECOLÓGICO
Genitália externa:Íntegra ( ) SIM ( ) NÂOAlterações:
Genitália interna -Canal vaginal :tônus muscular ( ) Normal ( )Prejudicado
Mucosas:( )Lisa ( ) Rugosa
Colo uterino íntegro? ( ) SIM ( )NÃO. Característica do Colo: ( )Puntiforme
( ) Em fenda.Coloração:( )Normocorado ( ) Hiperemiado ( ) Ectopia
( ) Outros achados:
Presença de Pólipo( ) SIM ( ) NÂO. Localização ( ) Centralizado ( ) Lateralizado
( )Retrovertido
Presença de Secreção ( ) SIM ( ) NÂO Característica ( ) Abundante ( ) Diminuído
( ) Esbranquiçado
( ) Amarelado ( ) Esverdeado ( ) Bolhoso ( ) Borra de café ()Spot/Escape. Outra:
AVALIAÇÃO E PLANO:
CATÁLOGO DOS DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES
DE ENFERMAGEM – NO CONTROLE DOS CANCERES DO COLO DO
ÚTERO E MAMA
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
DIAGNÓSTICO RESULTADO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO)
Alergia Presente em Mama Direita/
Esquerda
CIAP: S88 – Dermatite de Contato
Alérgica
Imagem corporal Prejudicada devido
remoção da Mama
CIAP: X22 – Preocupação com a
Aparência da Mama Feminina
– Planejar o cuidado;
– Tratar condição da pele;
– Tratar lesão;
– Agendar consulta de acompanhamento (P.151);
– Orientar o cuidado da pele, por si
próprio.(Autocuidado);
– Promover autocuidado através das orientações;
PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA
EXECUÇÃO
(PLANO)
Ausência do processo
alérgico
Enfermeiro
– Observar lesão caracterizando extensão, calor
local e/ou prurido;
– Obter dados sobre a pele;
– Obter dados sobre padrão de higiene
(compartilhamento de roupas íntimas?);
– Obter dados sobre possíveis causas da lesão;
– Garantir continuidade de cuidado como
agendamento de retorno para reavaliação;
– Identificar atitude em relação ao cuidado;
-Encaminhar ao médico.
Imagem corporal
positiva
Enfermeiro
– Observar aspecto de Imagem Corporal;
– Promover apoio para a mulher nessa nova
situação;
– Orientar a possibilidade do uso de próteses;
– Ensinar o autocuidado;
– Resgatar o conceito que a mulher tem de si
mesma enquanto mastectomizada;
– Traçar um plano de cuidados com suporte
informativo em relação ao câncer;
– Promover reabilitação física, social, emocional e
profissional;
-Agendar reavaliação conforme necessário.
MAMA
Regime de cuidados eficaz com a
Mama
CIAP:
A98 – Medicina
Preventiva/Manutenção da Saúde
Regime de cuidados negativo com
a Mama
CIAP: A98 – Medicina
Preventiva/Manutenção da Saúde
Paciente/cliente
desenvolve o autocuidado
adequadamente
Enfermeiro
– Avaliar a mama (Inspeção estática e dinâmica);
– Parabenizar e incentivar a mulher na realização do
auto-exame de mamas;
– Solicitar mamografia de rastreamento aos 50 anos
e após de 2 em 2 anos se resultado normal;
-Encaminhar ao médico de família e comunidade se
necessário.
-Investigar histórico de câncer de mama na família.
Paciente/cliente
desenvolve o autocuidado
adequadamente
Enfermeiro
Avaliar a mama (Inspeção estática e dinâmica);
– Orientar quanto ao auto-exame de mamas e sua
importância;
– Solicitar mamografia de rastreamento aos 50 anos
e após de 2 em 2 anos se resultado normal;
-Encaminhar ao médico de família e comunidade
s/n;
-Investigar histórico de câncer de mama na família.
Dor em Mama Direita e/ou
Esquerda de Grau
(Leve, Moderada ou Alta)
CIAP: X18 – Dor na Mama
Secreção presente em mama D
e/ou E
(Descarga papilar).
CIAP:
X21- Sinais e Sintomas da Mama
Feminina
Alto Potencial para risco de
Processo patológico em Mama
Direita e/ou Esquerda.
CIAP:
A21 – Sinais e Sintomas do Mamilo
feminino
A23 – Fator de Risco Não
Especificado
X26 –Medo de Câncer de Mama
Acompanhamento de rastreamento
(screnning) em estado de
normalidade ao avaliar Mama Direita
e/ou Esquerda.
CIAP:
– A97:Sem Doença
– A98: Medicina
Preventiva/Manutenção da Saúde
– -60Resultado de
Análise/Procedimento
Ausência de dor
Enfermeiro
– Avaliar a mama (Inspeção estática e dinâmica);
– Avaliar período do ciclo mensal;
– Orientações quanto ao auto-exame de mamas;
– Solicitar mamografia de rastreamento aos 50 anos
e após de 2 em 2 anos;
-Encaminhar ao médico s/n;
-Orientar sobre o uso adequado de roupas intimas.
Detecção precoce de
sinais e sintomas que
podem preceder
câncer em mama.
Enfermeiro
– Investigar:
Histórico familiar de parente de primeiro grau com
câncer de mama antes dos 50 anos; Câncer de
mama bilateral ou ovário em qualquer faixa etária;
Mulheres com história familiar de câncer de mama
masculino; Mulheres com histopatológico de lesão
mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular
in situ; Mulheres com história pessoal de câncer de
mama; mulheres com histórico de uso de
hormonioterapia.
– Solicitar MMG de rastreamento, quando
necessário;
– Encaminhar ao médico de família e comunidade
para solicitação MMG diagnóstica ou se necessário
Ausência de secreção
Enfermeiro
– Caracterizar a secreção (coloração e aspecto);
– Avaliar a saída da secreção (espontânea durante o
sono ou durante o coito ou à expressão);
– Obter dados clínicosrelacionados a presença de
secreção em mamas: uso prolongado de terapia
– Encaminhar ao médico de família e comunidade se
necessário
Achados normais ao
avaliar mama ou
exames de imagem
sem alterações.
Enfermeiro
– Orientar sobre o autoexame das mamas;
-Orientar sobre os sinais de alarme;
-Orientar sobre o autocuidado.
Massa palpável (ou nódulo)
sugestivo de processo patológico
presente em mama Direita e/ou
Esquerda
CIAP:X19- Tumor ou nódulo na
Mama Feminina
X21- Sinais e Sintomas da Mama
feminina
Estado de Obesidade
CIAP: T82- Obesidade
T07- Aumento de peso
Estado de eutrofia
Enfermeiro
– Orientar que a obesidade é fator de risco
importante para predisposição ao câncer de mama
– Encaminhar ao nutricionista.
Achado de massa
palpável em mama
Enfermeiro
– Avaliar características da massa palpável
(glândula mamária anormal);
– Avaliar sensibilidade da palpação, com dor ou
indolor;
-Encaminhar para investigação; através de PAFF
( Punção Aspirativa por Agulha Fina) e/ou
mamografia;
-Encaminhar ao médico de família e comunidade se
necessário
DIAGNÓSTICO RESULTADO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO)
Célula cervical anormal com
presença de ASCUS (Atipias de
Significado Indeterminado)
Re-estabelecimento
da membrana mucosa
da via vaginal
CIAP:
X85 – Doença do Cólo Não
Especificado
X99 – Outra Doença do Cólo
Processo de reabilitação do
sistema tegumentar/ músculo
esquelético determinado pela
presença de
Cicatrização da lesão
laceração/ episiotomia no períneo
CIAP:
S18 – Laceração/Corte
– Solicitar/acompanhar caso através de contrareferência
do serviço especializado do município
(CAM).
Enfermeiro
Investigar a causa violência sexual;
DIAGNÓSTICOS PARA ÚTERO
PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL PELA
EXECUÇÃO
(PLANO)
Enfermeiro
– Monitorar coleta endocervical em 6 meses;
– Encaminhamento para colposcopia se repetição de
ASCUS;
– Avaliar e registrar aspecto da lesão;
– Orientar cuidado;
-Encaminhar para a avaliação cirúrgica para o
reparo.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 20 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Candidíase presente na vagina
CIAP:
X72 – Candidíase Genital
Dispareunia Presente de Grau
(Leve, Moderado ou Severo)
CIAP:
P08- Diminuição da Satisfação
Sexual
X04- Relação Sexual Dolorosa
Processo patológicode
altagravidade na Via endocervical e
Colo do útero (HSIL-Lesão
Intraepitelial Escamosa de Alto
Grau) ou Adenocarcinoma in situ;
não podendo excluir microinvasão;
Carcinoma epidermóiide invasor)
Ausência de lesão
Ausência de processo
patológico
CIAP:
X86- Esfregaço de Papanicolau/
Colpocitologia Oncótica Anormal
X81- Neoplasia Genital de Natureza
Incerta
-60- Resultado de
Análise/Procedimento
Ausência de
dispareunia
Enfermeiro
– Realizar coleta de citologia oncótica/ células
endocervical;
– Avaliar integridade da membrana mucosa da via
vaginal;
– Obter dados sobre a prática sexual
(relacionamento com o parceiro, lubrificação, prazer)
– Encaminhar ao médico de família e comunidade se
necessário
Estado de
normalidade da flora
vaginal
Enfermeiro
Caracterizar o aspecto do fluxo da descarga
(secreção) vaginal;
– Prescrição de Nitrato de Miconazol creme vaginal
2% por 7 dias uma aplicação noturna ao deitar-se ;
– Fluconazol 150mg 1cp dose única (não utilizar em
gestantes) ou conforme protocolo deprescrição de
medicamentos pelo enfermeiro;
Enfermeiro
– Encaminhamento para colposcopia;
-Encaminhar para oncologia/SN;
– Orientar higiene de peças íntimas com sabão
neutro;
– Orientar a passar com ferro as peças íntimas;
– Orientar utilização de preservativo feminino ou
masculino
-Orientar sobre evitar o uso de sabonetes íntimos
rotineiramente.
-Orientar sobre o desenvolvimento de doenças como
o câncer.
Processo patológico de leve
gravidade no colo do útero (LSIL –
Lesão Intraepitelial Escamosa de
Baixo)
Ausência de processo
patológico
CIAP:
X86- Esfregaço de
Papanicolau/Colpocotologia
Oncótica Anormal
60- Resultado de
Análise/Procedimento
Processo patológico de moderada
gravidade no colo do útero(HSILLesão
Intraepitelial Escamosa de
Alto Grau)
Ausência de processo
patológico
CIAP:
X86- Esfregaço de
Papanicolau/Colpocitologia
Oncótica Anormal
60- Resultado de
Análise/Procedimento
Descarga vaginal anormal com
presença de Odor Fétido
determinado por
IST/ Trichomonas Vaginalis.
CIAP: X73- Tricomoníase Genital
Descarga vaginal anormal com
presença de prurido determinado
por com Não IST/ Vaginose
bacteriana (GardnerellaVaginalis ,
entre outras)
CIAP:
X84- Vaginite/Vulvite Não
Especificada
Enfermeiro
– Repetição de citologia em 6 meses;
– Orientar sobre o autocuidado;
Repetir o exame de citologia;
– Encaminhar para unidade de referência, para
realização de colposcopia (CAM).
– Orientar sobre a importância das relações sexuais
protegidas;
-Orientador sobre as principais IST’S;
Enfermeiro
Reestabelecimento da
secreção e odor
fisiológico da região
vaginal
Enfermeiro
– Caracterizar aspecto da secreção vaginal e relação
com IST (Infecções Sexualmente Transmissíveis);
– Orientar sobre higiene pessoal e vaginal;
– Prescrever metronidazol gel vaginal 100mg/g : uma
aplicação vaginal;
(5g) noturna por 5 dias ao deitar-se ou metronidazol
250mg 2 comprimidos de 12/12h por 7 dias. (Não
tratar o parceiro) ou conforme protocolo de
prescrição pelo enfermeiro do município;
-Encaminhar ao médico de família e comunidade
s/n;
– Orientar utilização de preservativo feminino ou
masculino;
-Orientador sobre outras IST’S.
Reestabelecimento da
secreção e odor
fisiológico da região
vaginal
Enfermeiro
– Identificar sinais e sintomas que podem levar a
infecção;
– Tratar conforme sintoma identificado;
– Monitorar a coleta de citologia oncótica periódica;
– Prescrever metronidazol gel vaginal 100mg/g : uma
aplicação vaginal (5g) noturna por 5 dias ao deitar-se
– Orientar utilização de preservativo feminino ou
masculino;
– Encaminhar ao médico de família e comunidade se
necessário
Padrão de higiene do ânus,vulva e
vagina
(Prejudicado, Melhorado ou Eficaz)
CIAP:
A98- Medicina
Preventiva/Manutenção da Saúde
Inflamação presente na vagina
(Glândulas de Bartholin-
Bartholinite)
Ausência de
inflamação em
glândula de Batholin
CIAP:
X99- Outra Doença Genital
Presença de Inflamação no cólo do
útero (cervicite)
CIAP:
X74- Doença Inflamatória Pélvica
Presença de Menorragia
CIAP: X06- Menstruação Excessiva
Presença de Prurido em Vagina
CIAP:
S02- Prurido
X16- Sinais e Sintomas da Vulva
Presença de Verruga em Vagina/
genitália externa
(compatível com HPV)
CIAP:
X16- Sinais/Sintomas da Vulva
Restabelecimento do
padrão de higiene
adequado
Enfermeiro
– Avaliar e classificar condições de higiene
– Orientar sobre higiene genital em caso de
precariedade deste cuidado.
Enfermeiro
– Avaliar a genitália externa feminina
– Orientar quanto a utilização de vestuário
confortável;
– Orientar utilização de preservativo feminino ou
masculino;
– Encaminhar ao médico de família e comunidadese
necessário
Ausência de
inflamação no colo do
útero
Enfermeiro
– Identificar sinais e sintomas que podem levar a
inflamação;
– Tratar conforme sintoma identificado;
– Monitorar a coleta de citologia oncótica periódica;
– Orientar utilização de preservativo feminino ou
masculino;
– Encaminhar ao médico de família e comunidade se
necessário
Restabelecimento do
fluxo normal do
sangramento
menstrual
Enfermeiro
– Avaliar uso prolongado de contraceptivos
-Avaliar quantidade de fluxo, aspecto, odor;
– Investigar obesidade;
– Investigar desequilíbrio hormonal;
– Solicitar ultrassom para apoio diagnóstico;
– Encaminhar ao médico de família e comunidade
se necessário
-Orientar sobre as principais IST’S.
Ausência de verruga
Enfermeiro
– Investigar associação de verruga com IST (HPV
entre outras);
– Realizar coleta de citologia oncótica;
– Orientar utilização de preservativo feminino ou
masculino;
– Orientar sobre o contato com as lesões;
– Encaminhar para ginecologista (CAM).
Ausência de prurido
Enfermeiro
– Examinar região vaginal (interna e externa);
– Detectar agente causador do prurido;
– Realizar coleta de citologia oncótica;
– Orientar medidas de higiene (banho de assento
com bicabornato de sódio, uso de sabonete com
– Orientar utilização de métodos contraceptivos de
barreira;
– Orientar banho de assento com bicarbonato de
sódio (1 colher de sopa para cada litro de água);
– Investigar agente causador para prescrição
medicamentosa;
– Cuidados com higiene de peças íntimas e evitar
higienizá-las com sabonete no banheiro;
Presença de Membrana mucosa,
Seca da Vagina
CIAP:
X15- Sinais/Sintomas da Vagina,
outros
X16- Sinais/Sintomas da Vulva
Imagem corporal com julgamento
(positivo ou negativo) Relacionado a
Identidade de gênero.
CIAP:
P09- Preocupação com a
Preferência Sexual
DIAGNÓSTICO
PRESCRIÇÃO DAS
INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM E RESPONSÁVEL
PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (PLANO)
Abuso de Álcool ( ou alcolismo) Enfermeiro
Código:10022234
– Informar o indivíduo que uso
abusivo de álcool é fator de risco
que predispõe ao câncer de mama,
mesmo que em dose moderada
(30g/dia);
CIAP: P15 – Abuso Crônico do
Álcool
– Orientação e inserção do indivíduo
para tratamento do alcoolismo em
grupo específico ou individualmente.
P16 – Abuso Agudodo Álcool
Diagnósticos pertinentes na Consulta Ginecológica
EIXO: Diagnóstico de Enfermagem/Resultado de Enfermagem
RESULTADO
(AVALIAÇÃO)
Consumo esporádico de bebida
alcoólica e com moderação
Aceitação corporal e
de gênero
Enfermeiro
– Se julgamento negativo, encaminhar para
acompanhamento psicológico
– Se julgamento positivo valorizar seus sentimentos
Reestabelecimento da
lubrificação vaginal
Enfermeiro
– Obter dados sobre possíveis causas de
ressecamento vaginal;
-Fornecer lubrificante vaginal;
-Orientar sobre as mudanças fisiológicas
decorrentes do climatério SE NECESSÁRIO
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 21 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Referências
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Controle dos Cânceres do Colo de Útero e da Mama. Ministério
da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica.- 2.ed.-
Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. 124 p.:il. (Caderno de Atenção Básica,
n. 13).
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres
/ Ministério da Saúde, Instituto Sírio- Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília :
Ministério da saúde, 2016.
BRASIL. Protocolo de Prescrição de Medicamentos pelo Enfermeiro. Diário Oficial
de Dourados. Dourados, MS, Ano XIX, N 4.442, 26 de abril de 2017, pág 3.
CIPE. Conselho Internacional de Enfermeiros. Linhas de orientação para elaboração
de Catálogos CIPE®. Edição Portuguesa. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros,
2009.
GARCIA, T. R. Classificação Internacional para Prática da Enfermagem – CIPE®:
aplicação à realidade brasileira. Porto Alegre: Artmed; 2017.
GARCIA, T. R. Classificação Internacional para Prática da Enfermagem – CIPE®:
aplicação à realidade brasileira. Porto Alegre: Artmed; 2015.
GARCIA, T. R. Classificação Internacional para Prática da Enfermagem – CIPE®:
aplicação à realidade brasileira. Porto Alegre: Artmed; 2013.
HORTA, V. A. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPU:1979.
INCA. Prevenção e fatores de Risco: atividade física. Disponível em <http://
www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/prevencao-fatores-de-risco/atividade-
fisica.Acesso em 10 de junho de 2018.
INCA. Prevenção e fatores de risco: tabagismo. Disponível em: <http://www2.
inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-
controle-tabagismo/tratamento-do-tabagismo. Acesso em 10 de junho de
2018.
INCA. Prevenção e fatores de risco: bebidas alcoólicas. Disponível em <http://
www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/prevencao-fatores-de-risco/bebidas-
alcoolicas. Acesso em 10 de junho de 2018.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DIABETES
MELITUS COM LOCUÇÃO NA CIPE®
HISTÓRICO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM UTILIZANDO O
MÉTODO SOAP ADEQUADO AO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO CIDADÃO
(PEC/E-SUS) DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
COM DIABETES MELITUS E APOIADOS NAS TEORIAS DE ENFERMAGEM
DE WANDA AGUIAR WORTA (NECESSIDADES HUMANAS
BÁSICAS) e DOROTHEA OREM (AUTOCUIDADO)
1. DADOS PESSOAIS
Procedência Profissão/ocupação:
Escolaridade:
Doenças Pregressas:
Tempo de Diagnóstico:
2. SUBJETIVO
Queixas:
2.1 NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Faz exercícios atualmente? ( ) não ( ) sim Qual?
Padrão de sono:
Alergias ( ) não ( ) sim Quais?
Uso de medicamentos terapêuticos?
( )Não sabe dizer os nomes dos medicamentos com segurança.
( ) Sim (listar os medicamentos em uso)
Quantas refeições faz no dia?
Quantos copos de água toma ao dia?
Vida sexual: ( ) não ( ) sim
Eliminações: ( )constipação ( ) diarreia ( ) micção frequente ( )noctúria ( )
incontinência urinária ( )sem alterações
História familiar: ( ) Diabetes ( )HAS ( )Doença Renal ( ) Cardiopatia ( )
Obesidade
( )Diabetes Gestacional
3. NECESSIDADES PSICOSSOCIAL
Tem contato com pessoas com outras doenças? ( ) não ( ) Sim, quais?
Higiene – Atividades rotineiras: ( ) Independentes ( ) Dependentes
Suporte social e familiar:
Mora com quem?
Habitação (condições de moradia – tipo de casa, número de cômodos, número de
pessoas):
Tabaco: ( )não ( ) sim Quantidade/dia:
Álcool: ( )não ( ) sim Quantidade/dia:
Outras drogas: ( )não ( ) sim Qual:
4. NECESSIDADES PSICOESPIRITUAL
Possui religião: ( ) não ( ) sim, qual?
É praticante: ( ) não ( )sim
5. AUTOCUIDADO
Toma medicação sem ajuda de outras pessoas: ( )sim ( )não
Caso faça o uso de insulina, faz auto aplicação: ( )sim ( )não
Alimenta-se sozinho: ( )sim ( )não
Cozinha o próprio alimento: ( ) sim ( ) não, quem cozinha?
Caso tenha ferida, faz curativo sozinho(a): ( )sim ( )não
Banho, realiza sozinho: ( )sim ( )não
Realiza escovação dos dentes: ( )sim ( )não
Observa os pés diariamente: ( ) sim ( )não
6. OBJETIVO:EXAME FÍSICO
6.1 Necessidades psicológicas
Oxigenação – Frequência Respiratória: Ausculta pulmonar:
Regulação cardiovascular – P.A.: FC: Pulso: Coloração
da pele:
Presença de edema: ( ) MMSS ( )MMII
Regulação térmica – Temperatura:
Percepção de órgãos dos sentidos – Visão: ( )normal ( )alterado
Audição ( )normal ( )alterado
Regulação Hormonal – Glicemia:
Eliminação Vesical – Eliminação urinária:
Eliminação Intestinal – Frequência: ( ) diarreia ( ) constipação ( ) normal
Integridade Cutânea-mucosa – Condições da pele e mucosas:
Cavidade Oral: ( ) uso de próteses ( ) lesões ( ) problemas odontológicos ( )
candidíase oral
Regulação neurológica – Mobilidade física: ( ) preservada ( ) prejudicada,
qual membro?
Avaliação dos pés (em anexo ficha), observações:
7. SISTEMAS DE ENFERMAGEM – AUTOCUIDADO
( ) Sistema Totalmente Compensatório (incapacidade para o autocuidado)
( ) Sistema Parcialmente Compensatório (parcial grau de dependência para o autocuidado)
( ) Sistema de Apoio-educação (realiza o autocuidado, estimula o individuo com
informações)
CATÁLOGO DOS DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM – DIABETES
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO
Abuso de Tabaco ( ou de fumo) Enfermeiro
– Informar o indivíduo sobre os
riscos que o uso de tabaco tem em
relação á vários tipos de câncer :
pulmão, cavidade oral, laringe,
faringe, esôfago, estômago,
pâncreas, fígado, rim, bexiga, colo
do útero e leucemias. E não há
limite seguro para o uso do tabaco.
Código:10022247
– Orientar e inserir o indivíduo no
tratamento do tabaco em grupo
específico ou individualmente.
CIAP: P17 – Abuso de Tabaco
Comportamento de Exercício Físico Enfermeiro
Prejudicado
– Orientar e estimular a iniciar
atividade física como ir de bicicleta
para o trabalho, utilizar escadas ao
invés de elevadores, caminhar,
dançar, nadar. Quanto mais
movimenta o corpo, maior é o fator
de proteção contra o câncer.
– Orientar a limitar hábitos
sedentários como assistir televisão
e uso de aparelhos eletrônicos.
Código:10022043
– Encaminhar para o médico S/N
para avaliação cardiovascular antes
de iniciar atividade física.
CIAP: A23 – Fator de Risco NE
( Não Especificado)
Incontinência Urinária por Esforço Enfermeiro
Código:10026797
– Orientar a importância de
exercícios que fortalecem a
musculatura do assoalho pélvico
– Encaminhar para ginástica íntima
CIAP: U04 – Incontinência Urinária
– Encaminhar ao médico de saúde
da família e comunidade se
necessário
Iniciar a prática regular de Atividade
Física
Cessação da Incontinência Urinária
por Esforço
Cessação do Tabagismo
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
· Obter dados sobre adesão a dieta;
· Orientar sobre dieta;
· Reforçar comportamento positivo;
· Monitorar peso;
· Obter dados sobre o suprimento de alimentos;
· Fazer progredir (ou promover) o regime dietético;
Enfermeiro:
· Programar visitas domiciliares;
· Monitorar glicose sanguínea;
· Discutir o estabelecimento de metas de inclusão de
alimentos saudáveis;
· Envolver a família no cuidado com a alimentação;
· Investigar os hábitos alimentares do usuário e da família
· Encaminhar ao nutricionista no atendimento.
Estado de não adesão ao
regime dietético.
Presença de adesão ao
regime dietético.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 22 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Baixa ingestão de
Líquido. Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermageme ACS:
· Orientar quanto a importância de ingestão de líquidos;
CIAP T11 Desidratação · Investigar a aceitação de líquidos;
· Orientar ao usuário ou cuidador a procurar a unidade de
saúde (US) na presença de sinais de desidratação;
· Reforçar ao usuário ou cuidador a ingestão habitual de
líquidos, especialmente água e sucos;
· Discutir com o usuário ou cuidador estratégias para a
inclusão de líquidos na rotina.
Enfermeiro:
· Investigar a frequências e características das
eliminações;
· Avaliar o risco de desidratação;
· Avaliar a relação entre a ingestão de líquidos inadequada
e risco para desidratação.
Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermageme ACS:
· Avaliar estado nutricional;
· Orientar família sobre regime dietético;
· Obter dados sobre atitude em relação à condição
nutricional;
· Obter dados sobre risco de condição nutricional,
prejudicada ;
· Auxiliar na adequação da dieta ao modo de vida e ao
nível de atividade;
· Orientar sobre a importância da dieta alimentar para o
controle glicêmico;
· Orientar sobre a necessidade de dieta fracionada de 3
em 3 horas.
Enfermeiro:
· Encaminhar para avaliação no serviço de nutrição;
· Gerenciar regime dietético;
· Avaliar a capacidade do cliente de mastigar, engolir e
sentir os sabores;
· Adequar a dieta ao estilo de vida do cliente e ao seu
perfil glicêmico.
Estado de normalidade
de ingestão de líquidos.
Baixa adesão ao Regime
dietético
Real adesão ao Regime
dietético
Presença de baixo peso. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
· Avaliar estado nutricional;
CIAP – Perda de peso
T08
· Orientar sobre dieta;
· Orientar família sobre regime dietético;
· Obter dados sobre atitude em relação à condição
nutricional;
· Obter dados sobre risco de condição nutricional,
prejudicada;
· Monitorar peso;
· Colaborar com o nutricionista;
· Encaminhar para consulta médica;
· Orientar a dieta alimentar em relação a quantidade,
frequência e qualidade;
· Orientar quanto à importância de adotar um intervalo de
2 ou 3 horas entre as refeições
· Reforçar a orientação quanto à alimentação e ingestão
de líquidos;
· Estimular a ingestão de frutas, verduras e fibras;
· Identificar os fatores desencadeadores da ingestão
insuficiente;
· Gerenciar regime dietético;
· Medir glicose sanguínea;
· Avaliar condição endócrina;
· Encaminhar ao serviço de nutrição;
· Avaliar resposta psicossocial a instrução sobre nutrição.
Enfermeiro:
· Solicitar exames laboratoriais de acordo com protocolo
vigente.
Presença de
hiperlipidemia. Enfermeiro:
· Monitorar Ingestão de alimentos;
CIAP – Alteração no
metabolismo dos lipídeos
T93
· Monitorar nutrição;
· Obter dados sobre comportamento de exercício físico;
· Orientar sobre exercício;
· Orientar o cliente/cuidador a controlar a glicemia, as
taxas de colesterol/triglicerídeos, a pressão arterial, o peso, o
fumo, o álcool e a ingestão hídrica;
· Orientar os riscos da ingestão de frituras;
· Desencorajar a ingestão de alimentos ricos em gordura,
doces, refrigerantes eguloseimas;
· Recomendar o aumento do consumo de vegetais e
sementes cruas;
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação conforme
protocolo vigente.
Peso, Eficaz, real.
Níveis satisfatório de
colesterol (SUGESTÃO)
Presença de Obesidade Enfermeiro eauxiliar/técnico de enfermagem:
· Pesar paciente;
CIAP – Obesidade T82 · Medir (ou verificar) altura;
· Avaliar estado nutricional;
· Orientar família sobre regime dietético;
· Obter dados sobre comportamento de exercício físico;
· Orientar sobre exercício;
· Discutir com o cliente sobre seus hábitos, costumes,
fatores culturais e hereditários que influenciam o peso;
· Elogiar o esforço do cliente e/ou familiar para prover
alimentação adequada;
· Orientar sobre a necessidade de refeições fracionadas;
· Orientar sobre os riscos de complicações da diabetes
causados pelo excesso de peso;
· Avaliar a capacidade do cliente de mastigar, engolir e
sentir os sabores;
· Colaborar com o nutricionista;
· Obter dados sobre atitude em relação à condição
nutricional.
Enfermeiro:
· Avaliar condição endócrina;
· Monitorar glicose sanguínea;
· Monitorar peso;
· Avaliar a necessidade de mudança de hábitos
alimentares;
· Encaminhar ao serviço de nutrição;
· Solicitar exames laboratoriais de acordo com
protocolovigente;
· Avaliar resposta psicossocial a instrução sobre nutrição;
· Auxiliar na adaptação da dieta ao modo de vida e ao
nível de atividade;
· Encaminhar ao grupo de Obesidade do NASF.
Real Peso, Eficaz.
Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Obter dados sobre padrão de higiene oral;
• Obter dados sobre condição oral (bucal);
• Orientar sobre higiene;
• Gerenciar glicose sanguínea;
• Promover higiene oral (ou bucal);
• Cuidados com prótese dentária.
Enfermeiro:
• Encaminhar para serviço auxiliar de saúde – DENTISTA.
SONO E REPOUSO
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Presença de sono,
Prejudicado. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Avaliar a causa do padrão do sono alterado;
CIAP P06 – Perturbação
do sono
• Avaliar com o cliente sua energia/disposição para a
realização das atividades da vida diária;
• Desencorajar a ingestão de líquidos após as 19 horas;
• Discutir com o cliente e a família as medidas de conforto,
as técnicas de monitoramento do sono e as mudanças no
estilo de vida;
• Identificar no cliente possíveis fatores que possam provocar
a insônia;
• Incentivar o cliente/cuidador a manter o padrão de repouso;
• Incentivar a realização de atividades recreativas e de lazer
durante o dia para conseguir relaxar no período noturno;
• Organizar atividades de vida diária de modo a permitir
períodos de repouso adequados pela manhã e à tarde;
• Incentivar o hábito de tomar banho morno antes de dormir;
• Orientar o cliente a fazer modificações no ambiente
(diminuir iluminação, reduzir ruídos, verificar as condições da
cama e do travesseiro, verificar as condições de ventilação);
• Orientar o cliente a planejar os horários das medicações
para possibilitar não
interromper o sono;
• Orientar o cliente sobre os fatores que interferem no sono:
uso de substâncias
estimulantes (nicotina, café, chá preto, refrigerantes,
salgadinhos tipo snack entre
outros); cochilos prolongados durante o dia; estresse
psicológico; e estímulos
ambientais, como temperaturas extremas, ventilação
deficiente, luminosidade
inadequada e ruídos;
• Reduzir os estímulos ambientais 30 minutos antes e
durante os períodos de repouso do cliente.
Presença de sono
adequado.
Risco de Infecção da
membrana mucosa oral
(bucal)
Condição oral (ou bucal)
normal.
AUTOCUIDADO
ATIVIDADE FÍSICA
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Enfermeiro eauxiliar/técnico de enfermagem:
• Aconselhar o paciente;
• Gerenciar regime de exercício físico;
• Obter dados sobre comportamento de exercícios físico;
• Orientar sobre exercícios físicos;
• Orientar sobre ingestão de líquidos;
• Orientar sobre medicação;
• Orientar sobre nutrição;
• Promover adesão ao regime de exercícios físicos;
• Orientar o uso de vestes e calçados adequados para os
exercícios físicos;
• Incentivar a interação social;
• Incentivar a participação em grupos comunitários;
• Incentivar passeios e caminhadas;
• Orientar sobre os cuidados a serem observados antes,
durante e depois dos exercícios;
• Orientar sobre os fatores de risco;
• Orientar sobre os benefícios à saúde;
• Elaborar um plano de atividades físicas para o cliente dentro
do nível de tolerância e mediante acordo mútuo;
• Avaliar as condições do cliente para realizar as atividades
físicas propostas
• Investigar o nível de energia, fadiga, mal-estar e fraqueza;
• Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 a monitorar os
níveis glicêmicos antes, durante e após a realização dos
exercícios;
• Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 quanto aos ajustes
da insulinoterapia antes dos exercícios físicos.
Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Orientar sobre exercícios físicos;
• Orientar sobre ingestão de líquidos;
• Promover adesão ao regime de exercícios físicos;
• Orientar o uso de vestes e calçados adequados para os
exercícios físicos;
• Incentivar a interação social;
• Incentivar a participação em grupos comunitários;
• Incentivar passeios e caminhadas;
• Orientar sobre os cuidados a serem observados antes,
durante e depois dos exercícios;
• Orientar sobre os fatores de risco;
• Orientar sobre os benefícios à saúde;
• Elaborar um plano de atividades físicas para o cliente dentro
do nível de tolerância e mediante acordo mútuo;
• Avaliar as condições do cliente para realizar as atividades
físicas propostas
• Investigar o nível de energia, fadiga, mal-estar e fraqueza;
• Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 a monitorar os
níveis glicêmicos antes, durante e após a realização dos
exercícios;
• Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 quanto aos ajustes da
insulinoterapia antes dos exercícios físicos.
Enfermeiro
• Orientar sobre medicação;
• Orientar sobre nutrição;
Atitude em Relação ao
exercício físico,
conflituosa.
Atitude em relação ao
regime de exercício físico
melhorada.
Nenhum exercício físico.
Presença de exercício
físico.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 23 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
SEXUALIDADE E REPRODUÇAO
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Desempenho Sexual
prejudicado Enfermeiro:
• Aconselhar paciente;
CIAP – Diminuição do
desejo sexual P07
• Apoiar condição psicológica;
• Apoiar imagem corporal, positiva;
• Gerenciar ansiedade;
• Obter dados sobre condição psicológica;
• Obter dados sobre enfrentamento;
• Orientar sobre abusos de substância;
• Estimular a autoestima;
• Encaminhar para consulta médica, se necessário.
Presença de candidíase. Enfermeiro:
• Identificar atitude em relação ao autocuidado;
CIAP – Candidíase
genital feminina X72
• Promover higiene;
• Obter dados sobre padrão de higiene;
• Orientar paciente;
• Orientar sobre o autocuidado;
• Prescrever medicação;
• Orientar sobre higiene vaginal;
• Monitorar glicose sanguínea;
• Monitorar descarga (fluxo) vaginal;
• Obter dados sobre comportamento sexual;
• Orientar o cliente a comunicar as alterações de
sensibilidade e o surgimento de qualquer tipo de lesão;
• Incentivar a mulher a coleta periódica de citopatológico do
colo uterino;
• Prescrição de medicação de acordo com protocolo
municipal vigente.
REGULAÇÃO HORMONAL, TÉRMICA, IMUNOLÓGICA, VASCULAR, ELETROLÍTICA
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Presença da diabetes Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Coletar amostra de sangue capilar;
CIAP – Diabetes não
insulino-depedente T90
• Medir glicose sanguínea;
• Monitorar peso;
Diabetes insulinodependente
T89
• Medir (ou verificar) ingestão de líquidos;
• Monitorar ingestão de alimentos;
• Obter dados sobre condições urinaria;
• Obter dados sobre conhecimento da doença;
• Orientar família sobre teste diagnóstico;
• Orientar sobre doença;
• Estabelecer uma aliança terapêutica com o cliente;
• Esclarecer as dúvidas sobre a diabetes;
• Escutar o relato das preocupações do cliente;
• Motivar o cliente para o aprendizado do controle da diabetes;
• Reconhecer os diferentes momentos vivenciados pelo cliente
ao receber o diagnóstico de pessoa com diabetes;
• Solicitar aos familiares do cliente a oferecerem apoio neste
momento de crise;
• Adaptar as orientações segundo o grau de compreensão.
Enfermeiro:
• Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia, cretatinina,
colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada),
conforme protocolo;
Presença de relação
sexual
Estado de normalidade
da vagina
Estado de complicação,
ausente
• Monitorar glicose sanguínea;
• Encaminhar para terapia de grupo de apoio;
• Transcrição de medicação de acordo com protocolo municipal
vigente.
Estado de retenção de
Líquidos. Enfermeiro:
• Obter dados sobre ingestão de líquidos;
CIAP – Tornozelos
inchados/Edema K07
• Monitorar peso;
• Monitorar débito de líquidos;
• Obter dados sobre condições urinaria;
• Avaliar condição genito urinário;
• Gerenciar edema;
• Realizar exame físico;
• Gerenciar glicose sanguínea.
Perfusão Tissular, Perfusão Tissular, Enfermeiro:
PREJUDICADO Melhorada. • Obter dados sobre perfusão tissular periférica;
• Obter dados sobre risco de ulcera de pé diabético;
CIAP – Aterosclerose/
doença vascular periférica
K92
• Monitorar pulso pedioso;
• Gerenciar edema;
• Prevenção de úlcera de pé diabético;
• Monitorar débito de líquido;
• Avaliar as condições da pele e a perfusão;
• Controlar a pressão em áreas do corpo;
• Monitorar a extremidades inferiores;
• Controlar a sensibilidade periférica.
Hiperglicemia Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Monitorar glicose sanguínea;
CIAP – Diabetes não
insulino-depedente T90
• Obter dados sobre comportamento de ingestão de alimentos
ou líquidos;
• Administrar insulina, caso haja prescrição médica;
CIAP – Diabetes insulinodependente
T89
• Aconselhar paciente;
• Orientar sobre dieta;
• Orientar sobre doença;
• Promover higiene oral (ou bucal);
• Prevenir infecção;
• Administrar medicação intravenosa (ou endovenosa), caso haja
prescrição médica;
• Orientar sobre doença.
Enfermeiro:
• Gerenciar desidratação;
• Gerenciar hiperglicemia;
Encaminhar para terapia de grupo de apoio.
Melhora da retenção de
líquidos.
Nível esperado de glicose
sanguínea.
Hipoglicemia Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Medir glicose sanguínea;
CIAP– Hipoglicemia T87 • Aconselhar paciente;
• Orientar sobre dieta;
• Orientar sobre doença;
• Orientar sobre medicação;
• Administrar medicação se prescrição médica;
• Atentar para as queixas de tonturas;
• Encorajar o automonitoramento dos níveis de glicose no
sangue;
• Esclarecer sobre os sintomas da hipoglicemia e investigar os
sintomas individuais
• Orientar quanto à importância de estabelecer um planejamento
diário das refeições fazendo um fracionamento alimentar;
• Orientar o cliente/cuidador quanto ao monitoramento frequente
da glicemia capilar (a cada 4 a 6 horas);
• Informar ao cliente/cuidador sobre seus direitos quanto à
aquisição de glicosímetro, fitas e medicações.
Enfermeiro:
• Gerenciar Hipoglicemia;
• Avaliar adesão ao regime terapêutico;
• Encaminhar para o serviço de emergência, se necessário.
Processo Neurovascular
periférico, Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
PREJUDICADO • Orientar cuidados com a pele;
• Orientar cuidados com os pés
CIAP –
Neurite/Nevrite/Neuropatia
periférica N94
• Acompanhar o paciente;
• Avaliar adesão ao regime terapêutico;
Aterosclerose/doença
vascular periférica K92
• Identificar atitude em relação ao autocuidado;
• Manter integridade da pele;
• Monitorar pulso pedioso;
• Monitorar sinais e sintomas de infecção;
• Prevenir lesão mecânica;
• Obter dados sobre dor;
• Monitorar glicose sanguínea;
• Monitorar risco de queda;
• Obter dados sobre condição neurológica;
• Obter dados sobre capacidade para andar (caminhar);
• Promover exercício físico;
• Reforçar ao cliente/cuidador que, na presença de neuropatia
e/ou isquemia com deformidades nos pés, deve procurar os
serviços de referencia para confecção de calçadoterapêutico
(encaminhar).
Enfermeiro:
• Avaliar condição musculoesquelético;
• Obter dados sobre função neurovascular periférica;
• Obter dados sobre perfusão tissular, periférica;
• Prescrição de medicação de acordo com protocolo municipal
vigente.
Nível esperado de glicose
sanguínea.
Processo Neurovascular
periférico, MELHORADO
Edema periférico Enfermeiro:
• Obter dados sobre integridade da pele;
CIAP – Tornozelos
inchados/ edema K07
• Obter dados sobre edema;
• Gerenciar regime de exercício físico;
• Promover adesão ao regime;
• Avaliar condição genito urinário;
• Monitorar débito de líquidos;
• Orientar sobre edema;
• Orientar sobre medição (ou verificação) de pressão arterial;
• Avaliar a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa;
• Inspecionar MMII quanto à integridade, hidratação e coloração;
• Inspecionar retorno venoso em MMII;
• Orientar sobre a importância da elevação dos membros
inferiores em intervalos constantes;
• Orientar a mudança de posição, evitando longos períodos em
pé ou sentado;
• Verificar a possibilidade de adaptação domiciliar para a
elevação dos pés da cama;
• Verificar possíveis causas do edema;
• Orientar a manter o registro da ingestão e da eliminação de
líquidos;
• Orientar sobre a realização e o registro do peso diariamente
em jejum no domicílio ouna unidade de saúde;
• Reforçar as orientações sobre risco de edema periférico.
Presença de Hipertensão. Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermageme ACS:
• Atentar para as queixas de tonturas;
CIAP • Avaliar a adesão ao regime dietético e de exercícios físicos;
• Avaliar o conhecimento do cliente sobre o esquema terapêutico
dos fármacos em uso e o tempo de ação de cada medicação;
K 86 Hipertensão sem
complicações
• Orientar o cliente/cuidador a adotar dieta hipossódica e
hipoproteica;
• Orientar o cliente/cuidador sobre a importância da
comunicação na ocorrência de qualquer desconforto torácico;
K 87 Hipertensão com
complicações
• Estimular o hipertenso à participação coletiva de exercícios;
• Informar ao hipertenso sobre os aparelhos sociais de práticas
saudáveis de vida;
• Orientar o hipertenso sobre a prevenção do pé diabético;
• Orientar o hipertenso sobre as complicações da diabetes para
a hipertensão arterial.
Enfermeiro:
• Acompanhar a evolução dos dados do hipertenso (peso, altura,
pressão arterial, circunferência abdominal) em todas as
consultas
• Transcrição de medicação de acordo com protocolo municipal
vigente
Estado de edema
periférico, ausente.
Pressão Arterial normal.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 24 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Função Renal,
Prejudicada Enfermeiro auxiliar/técnico de enfermagem:
• Medir (ou verificar) ingestão de líquidos;
CIAP – Outras doenças
urinárias U99
• Monitorar glicose sanguínea;
• Monitorar peso;
• Obter dados sobre condições urinárias;
• Obter dados sobre edema;
• Obter dados sobre ingestão de líquidos;
• Orientar sobre dieta;
• Orientar sobre ingestão de líquidos;
• Orientar sobre medição (verificação) de pressão arterial;
• Pesar paciente.
Enfermeiro:
• Gerenciar níveis sanguíneos;
• Gerenciar diálise peritoneal (caso haja);
• Monitorar resultado laboratorial;
• Avaliar condição genitourinária;
• Obter dados sobre equilíbrio de líquidos ( ou balanço hídrico);
• Solicitar exames laboratoriais de acordo com protocolo vigente;
• Gerenciar acompanhamento de rastreamento (screening) de
acordo com protocolo vigente.
Proteinúria Enfermeiro:
• Avaliar condição genitourinária;
CIAP – Albuminúria/
Proteinúria ortostática
U90
• Medir (ou verificar) ingestão de líquidos;
• Monitorar glicose sanguínea;
• Monitorar peso;
• Obter dados sobre condições urinárias;
• Obter dados sobre edema;
• Obter dados sobre equilíbrio de líquidos (ou balanço hídrico);
• Obter dados sobre ingestão de líquidos;
• Solicitar exames laboratoriais de acordo com protocolo vigente;
• Orientar sobre dieta;
• Orientar sobre ingestão de líquidos;
• Orientar sobre medição (verificação) de pressão arterial.
Processo do sistema
urinário, MELHORADO
Presença de processo do
sistema urinário, eficaz.
REGULAÇÃO NEUROLÓGICA
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Presença de Ansiedade Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Obter dados sobre ansiedade;
CIAP – Sensação de
ansiedade/nervosismo/
tensão P01
• Gerenciar Ansiedade
Distúrbio ansioso/ Estado
de Ansiedade P74
• Apoiar condição psicológica;
• Orientar sobre doença;
• Promover adesão ao regime de exercícios físicos;
• Ajudar o diabético a compreender a ansiedade e suas
oportunidades para superá-la.
Enfermeiro:
• Encaminhar para terapia de apoio;
• Ajudar a identificar as situações que desencadeiam ansiedade.
Desorientação Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Investigar possíveis causas da desorientação com
familiar/cuidador;
CIAP- Sinais e sintomas
psicológicos, outros P29
• Verificar glicose sanguínea.
Enfermeiro:
• Obter dados sobre condição neurológica;
• Monitorar glicose sanguínea;
• Gerenciar hiperglicemia (se houver);
• Gerenciar hipoglicemia (se houver);
• Avaliar adesão ao regime terapêutico;
• Encaminhar para o serviço de emergência.
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS: VISÃO E DOLOROSA
RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
DIAGNÓSTICO (AVALIAÇÃO) (PLANO)
(AVALIAÇÃO)
Presença de dor
neurogênica Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Obter dados sobre dor;
CIAP –
Neurite/Nevrite/Neuropatia
periférica N94
• Administrar medicação para dor (se prescrição médica);
• Monitorar glicose sanguínea;
• Apoiar condição psicológica;
• Avaliar regime terapêutico;
• Auxiliar na administração do medicamento;
• Monitorar a resposta do usuário à medicação;
Enfermeiro:
• Gerenciar dor;
• Gerenciar hiperglicemia (se houver);
• Gerenciar hipoglicemia (se houver);
• Encaminhar para terapia de grupo de apoio;
• Prescrição de medicação de acordo com protocolo municipal
vigente;
• Reforçar ao cliente/cuidador que, na presença de neuropatia
e/ou isquemia com deformidades nos pés, deve procurar os
serviços de referencia para confecção de calçadoterapêutico
(encaminhar).
Leve ansiedade
Presença de condição
Neurológica, Eficaz.
Melhora da dor
neurogênica.
Visão, PREJUDICADA Enfermeiro:
• Gerenciar glicose sanguínea;
CIAP Outras
perturbações visuais –
F05
• Avaliar adesão ao regime terapêutico;
• Estimular cuidados com os olhos;
• Gerenciar regime dietético;
• Gerenciar sintomas;
• Obter dados sobre os olhos;
• Obter dados sobre risco de quedas;
• Orientar família sobre doença;
• Orientar sobre doença;
• Encaminhar para consulta médica.
TERAPÊUTICA
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Facilitar acesso ao tratamento;
• Obter dados sobre efeito colateral da medicação;
• Orientar a lidar com a medicação;
• Orientar a família sobre regime terapêutico;
• Promover adesão à medicação;
• Promover adesão à medicação usando caixas de pílulas;
• Orientar o usuário sobre a interação medicamentosa com o
álcool;
• Reforçar a importância da manutenção do tratamento para
estabilização da doença;
• Reforçar a orientação sobre o horário da medicação.
Enfermeiro:
• Gerenciar medicamentos;
• Monitorar glicose sanguínea;
• Transcrição de medicação de acordo com protocolo municipal
vigente.
Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Facilitar acesso ao tratamento;
• Gerenciar medicamentos;
• Monitorar glicose sanguínea;
• Orientar a lidar com a medicação;
• Orientar a família sobre regime terapêutico;
• Promover adesão à medicação;
• Promover adesão à medicação usando caixas de pílulas;
• Avaliar resposta psicossocial à instrução sobre medicação;
• Reforçar a importância da manutenção do tratamento para
estabilização da doença;
• Reforçar a orientação sobre o horário da medicação.
Visão melhorada.
Regime medicamentoso
prejudicado.
Presença de adesão ao
regime Medicamentoso.
Regime medicamentoso,
complexo.
Presença de adesão ao
regime medicamentoso.
INTEGRIDADE CUTANEOMUCOSA / INTEGRIDADE FÍSICA
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Cicatrização de Ferida
prejudicada. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Obter dados de conhecimento sobre cicatrização de ferida;
CIAP – Sinais/Sintomas
da pele, outros S29
• Obter dados de conhecimento sobre cuidados com ferida;
• Manter integridade da pele;
• Monitorar cicatrização de ferida;
• Orientar cuidados com a pele;
• Orientar cuidados com a ferida;
• Orientar cuidados com a úlcera diabética;
• Fazer progredir o regime terapêutico;
• Monitorar pulso pedioso;
• Trocar cobertura de ferida (curativo);
• Promover autocuidado;
• Monitorar sinais e sintomas de infecção;
• Avaliar a região afetada quanto a aspecto, coloração, tecido
cicatricial, exsudato e odor;
• Reforçar as orientações sobre a necessidade de continuidade
do acompanhamento do curativo;
• Realizar coleta de material para cultura de exsudatoda ferida
(se solicitação médica);
• Solicitar avaliação médica para instalação de antibioticoterapia
na presença deinfecção;
• Avaliar a necessidade de desbridamento da ferida;
• Orientar o cliente/cuidador quanto à importância de uma
alimentação adequada no processo de reparação tecidual;
• Orientar o cliente quanto à importância do controle glicêmico
para o reparo tecidual.
Enfermeiro:
• R ealizar prescrição de medicação de acordo com protocolo
municipal vigente;
• R ealizar desbridamento de lesão (caso seja indicado).
Presença de cicatrização
de Ferida
Presença de úlcera de pé
diabético.
Ausência de úlcera de pé
diabético, Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Acompanhar o paciente;
CIAP – Úlcera Crônica da
pele S97
• Avaliar adesão ao regime terapêutico;
• Identificar atitude em relação ao autocuidado;
• Manter integridade da pele;
• Monitorar a nutrição;
• Monitorar pulso pedioso;
• Orientar sobre troca de cobertura de ferida (ou curativo);
• Prevenir lesão mecânica;
• Promover adesão ao regime;
• Avaliar a ferida e a evolução da sua cicatrização no retorno do
cliente à consulta;
• Avaliar a região afetada quanto a aspecto, coloração, tecido
cicatricial,exsudatoe odor;
• Avaliar o corte das unhas e orientar o cliente a usar o corte
reto;
• Avaliar o membro homólogo ao membro afetado quanto ao
surgimento de novas lesões;
• Fornecer material para a realização do curativo em domicílio
(se possível);
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 25 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
• Orientar o cliente/cuidador a massagear a pele íntegra com
cremes ou óleos, evitando a área entre os dedos;
• Verificar a presença no domicílio de animal doméstico com
garras, estabelecendo cuidados para evitar lesões;
• Orientar a não andar descalço;
• Orientar sobre o uso de calçado confortável e apropriado ao
grau de risco, evitando sapatos abertos, de salto alto e de bico
fino, ou sandálias com tiras;
• Orientar os cuidados diários com os pés (lavagem com água
morna, evitar exposição ao frio excessivo, elevação dos pés,
autoexame);
• Orientar o cliente/cuidador sobre o autocuidado com o
ferimento.
Enfermeiro:
• Solicitar avaliação médica para instalação de antibioticoterapia
na presença de infecção;
• Avaliar a necessidade de desbridamento da ferida.
• Programar estratégias para eliminar a presença de infecção na
ferida;
• Realizar avaliação vascular para classificar a úlcera em
isquêmica, neuropática ou neuroisquêmica;
• Prescrição de medicação de acordo com protocolo municipal
vigente;
• Avaliar o ferimento para uma tomada de decisão em relação ao
curativo e medicação de acordo com a situação socioeconômica
do cliente;
Presença de pele seca Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Orientar cuidados com a pele;
• Identificar atitude em relação ao autocuidado;
• Manter integridade da pele;
CIAP – Sinais/Sintomas
da textura da pele S21
• Obter dados sobre ingestão líquidos;
• Orientar sobre cuidados com os pés;
• Prevenir lesão mecânica;
• Envolver os familiares na observação e nos cuidados frequentes
com a pele;
• Incentivar o aumento da ingestão de líquidos;
• Orientar sobre o uso de hidratantescom pouco perfume.
Presença de necrose. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• O bter dados sobre ferida;
CIAP – Aterosclerose/
doença vascular periférica
K92
• M onitorar sinais e sintomas de infecção;
• T rocar cobertura de ferida (curativo);
• P romover higiene;
• M onitorar pulso pedioso;
• I dentificar atitude em relação ao autocuidado;
• A valiar a região afetada quanto a aspecto, coloração,
tecido cicatricial, secreção e odor;
• A valiar o membro homólogo ao membro afetado quanto
ao surgimento de novas lesões
• D escrever as características da úlcera;
• O rientar o cliente quanto à importância do controle
glicêmico para o reparo tecidual;
• O rientar o cliente/cuidador a controlar a glicemia, as
taxas de colesterol/triglicerídeos, a pressão arterial, o peso,
o fumo, o álcool e a ingestão hídrica;
• O rientar o cliente/cuidador sobre limpeza e o curativo de
feridas.
Enfermeiro:
• E ncaminhar ao nutricionista;
• D escrever as características da úlcera (tamanho,
profundidade, estágio, localização, granulação, tecido
desvitalizado, epitelização);
Estado de integridade da
pele
Ausência de necrose.
• Realizar avaliação vascular para classificar a úlcera em
isquêmica, neuropática ou neuroisquêmica;
• T ratar lesão;
• E ncaminhar para atendimento médico;
• E ncaminhar o cliente para a realização de
desbridamento e curativo em unidades específicas no
atendimento de feridas diabéticas (se necessário);
• P rescrever limpeza diária da úlcera com soro fisiológico;
• R ealizar desbridamento mecânico ou instrumental
conservador, quando necessário.
Presença de maceração. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Obter dados sobre ferida;
CIAP – Sinais/Sintomas
da textura da pele
• Monitorar sinais e sintomas de infecção;
S21 • Trocar cobertura de ferida (curativo);
• Promover higiene;
• Monitorar pulso pedioso;
• Orientar cuidados com a úlcera diabética;
• Identificar atitude em relação ao autocuidado.
Enfermeiro:
• Tratar lesão;
• Gerenciar hiperglicemia (se houver);
• Gerenciar edema (se houver);
• Identificar possíveis causas da maceração.
Gengivite Enfermeiro eauxiliar/técnico de enfermagem:
• Obter dados sobre padrão de higiene oral;
CIAP – Doenças dos
dentes/gengivas D82
• Obter dados sobre condição oral (bucal);
• Orientar sobre higiene;
Enfermeiro
• Gerenciar glicose sanguínea;
• Orientar cuidados com prótese dentária;
• Encaminhar o paciente para consulta com dentista.
Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Monitorar sinais e sintomas de infecção;
• Medir (ou verificar) pulso radial.
Enfermeiro:
• Gerenciar hidratação;
• Gerenciar febre (se houver);
• Gerenciar hiperglicemia (se houver);
• Orientar o cliente/cuidador ao atendimento médico.
Ausência demaceração.
Condição oral (ou bucal)
normal.
Infecção Ausência de infecção
Integridade tissular,
prejudicada Enfermeiro eauxiliar/técnico de enfermagem:
• Identificar atitude em relação ao autocuidado;
CIAP – Sinais/Sintomas
da pele, outros S29
• Manter integridade da pele;
• Obter dados sobre ingestão de líquidos;
• Orientar sobre autocuidado com a pele;
• Orientar sobre cuidados com os pés;
• Incentivar ingesta hídrica;
• Envolver a família ou a pessoa significativa nos cuidados;
• Incentivar o cliente a manter o controle glicêmico dentro dos
parâmetros normais;
• Orientar o cliente/cuidador a manter as unhas cortadas e não
coçar a pele;
• Orientar o cliente/cuidador a massagear a pele com cremes ou
óleos, evitando a áreaentre os dedos;
• Orientar o cliente/cuidador a inspecionar a pele diariamente;
• Verificar sinais vitais, em especial pulso periférico;
• Inspecionar a pele quanto à integridade, hidratação e
coloração;
• Prevenir lesão mecânica.
LOCOMOÇÃO
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Capacidade para andar
(Caminhar) prejudicada. Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Oferecer apoio ao usuário e os familiares no enfrentamento da
situação vivenciada;
CIAP • Determinar os riscos de acidentes domésticos;
L19 Sinais e sintomas
musculares
• Ensinar as medidas de prevenção de lesão de pele;
L20 Sinais e sintomas
das articulações
• Incentivar a corresponsabilidade da família no provimento dos
cuidados necessários;
L28 Limitação funcional/
Incapacidade
• Incentivar o autocuidado (alimentação, vestuário, higiene,
ambiente);
L29 Outros
sinais/sintomas do
aparelho musculo
esquelético
• Incentivar o usuário e a família a realizar movimentação motora
compatível com a limitação;
• Orientar os familiares sobre a higiene no leito (roupas de cama
limpa, impermeáveis, travesseiros para proteção e conforto);
• Programar visitas domiciliares.
Enfermeiro:
• Auxiliar no ajuste da mecânica corporal em relação ao uso de
equipamentos de apoio (andador, bengala, muleta, cadeira de
rodas);
• Avaliar o grau de comprometimento e dependência.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL E PSICOBIOLÓGICA
SOCIABILIDADE
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
E RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Capacidade para andar
melhorado.
Presença de integridade
da pele.
Presença de abuso de
tabaco Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem e ACS:
Desencorajar o uso de tabaco;
Orientar os malefícios à saúde com o uso da substância, bem
como o prejuízo na ação da insulina no corpo;
Incentivar a cessar o tabagismo, com mudanças de hábitos e
rotinas, e prolongar o horário do consumo do primeiro cigarro no
dia;
CIAP 2 – P17 Caso tenha interesse encaminhar aos grupos de tratamento do
tabagismo realizados pelos NASF.
Enfermeiro:
Investigar com o cliente/cuidador o padrão de uso de tabaco.
Encaminhar ao grupo de tratamento do tabagismo realizados
pelos NASF.
Presença de abuso de
álcool Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermageme ACS:
Desencorajar o cliente ao uso de álcool;
CIAP 2 – P15 Informar ao cliente sobre os riscos de complicações da diabetes
decorrentes do uso abusivo de álcool;
Orientar que a associação de álcool com antidiabéticos por levar
ao quadro de hipoglicemia grave.
Caso tenha interesse encaminhar ao CAPS AD (porta aberta)
Enfermeiro:
Investigar com o cliente/cuidador o padrão de uso de álcool.
Ausência de abuso de
tabaco
Ausênciade abuso de
álcool
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
SEGURANÇA, AMOR, LIBERDADE, AUTOESTIMA, APRENDIZAGEM
DIAGNÓSTICO RESULTADO PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem e ACS:
• Obter dados sobre conhecimento da doença;
• Orientar sobre doença;
• Orientar sobre regime terapêutico;
• Apoiar condição psicológica;
• Orientar família sobre doença;
• Encorajar o usuário a falar suas dúvidas, anseios e
dificuldades;
• Esclarecer sobre a sintomatologia relacionada ao estado de
saúde.
Baixo apoio familiar. Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem e ACS:
• Obter dados sobre o processo familiar;
CIAP – Problemas de
relacionamento com
familiares Z20
• Apoiar condição psicológica;
• Promover apoio familiar;
• Orientar família sobre doença;
• Orientar família sobre regime terapêutico;
• Identificar a rede de apoio familiar e comunitário.
Baixa aceitação do
Estado de Saúde
Real aceitação do Estado
de Saúde
Apoio familiar melhorado.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 26 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno da Atenção Básica, n. 37. Estratégias para
o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno da Atenção Básica, n. 36. Estratégias para
o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da
Saúde, 2013.
CUBAS, Marcia. NÓBREGA, Maria Miriam Lima da. Atenção Primária em saúde:
diagnósticos, resultado, intervenções de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015.
GARCIA, Telma Ribeiro. Classificação Internacional para a prática de Enfermagem
(CIPE). Porto Alegre: Artmed, 2016.
HORTA, Vanda de Aguiar. Processo de Enfermagem. São Paulo: Editora da Universidade
de São Paulo, 1979.
NÓBREGA, Renata Valeria. Proposta de subconjunto terminológico da Classificação
Internacional para a Prática de Enfermagem – CIPE para hipertensos na atenção
básica. 2012. 148f. Dissertação (mestrado) – Centro de Ciências da Saúde/ Universidade
Federal da Paraíba, João Pessoa – PB.
SANTOS, Ieda Maria Fonseca et. al. SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem:
Guia Prático. Salvador: COREN-BA, 2016.
Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Obter dados de conhecimento sobre cuidados com ferida;
• Obter dados sobre autocuidado;
• Obter dados sobre orientação;
• Promover autocuidado;
• Reforçar comportamento positivo;
• Facilitar o acesso ao tratamento;
• Incentivar a adesão ao tratamento;
• Orientar o cliente/cuidador a cortar as unhas de forma reta e
lixar suavemente a superfície superior com lixa de papel;
• Orientar o cliente/cuidador a examinar cuidadosamente o
interior dos calçados antes de calcá-los;
• Orientar o cliente/cuidador a manter as unhas cortadas e não
coçar a pele;
• Orientar o cliente/cuidador a massagear a pele com cremes ou
óleos, evitando a área entre os dedos;
• Orientar o cliente/cuidador a não usar produtos abrasivos ou
adesivos sobre a pele;
• Orientar o cliente/cuidador a não utilizar água com temperatura
superior a 37°C.
• Orientar o cliente/cuidador a realizar inspeção diária dos pés,
incluindo as áreas entre os dedos;
• Orientar sobre cicatrização da ferida;
• Orientar sobre troca de cobertura de ferida (ou curativo);
• Avaliar resposta psicossocial a instrução sobre ferida.
Baixo conhecimento da
família sobre a Doença.
• Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Obter dados sobre conhecimento da doença;
CIAP – Problema
comportamental de
família – Z21
• Orientar sobre a doença;
• Orientar família sobre regime terapêutico;
CIAP- Problema por
doença familiar Z22
• Apoiar a Família;
• Obter dados sobre conhecimento do cuidador;
• Obter dados sobre conhecimento familiar em relação à
doença;
• Orientar o cliente e seus familiares quanto à dieta prescrita de
restrição alimentar;
• Investigar as condições de higiene da família no ambiente
domiciliar.
Presença de
conhecimento da família
sobre a doença.
Baixo conhecimento
sobre cuidados com
ferida.
Presença de
conhecimento sobre
cuidados com ferida.
Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem:
• Determinar a capacidade de tomada de decisão do usuário;
• Discutir sobre as experiências atuais;
• Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e
medos;
• Encorajar o diálogo;
• Estimular a participação em grupos de apoio e de lazer;
• Identificar a determinação da negação;
• Identificar as habilidades de enfrentamento da situação atual;
• Informar sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico;
• Oferecer apoio durante a fase de negação;
• Orientar quanto às técnicas de relaxamento;
• Orientar quanto à terapêutica medicamentosa.
Presença de Negação. Aceitação do Estado de
Saúde.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 27 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 28 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 29 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 30 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM HIPERTENSÃO
ARTERIAL COM LOCUÇÃO NA CIPE®
HISTÓRICO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM UTILIZANDO
O MÉTODO SOAP ADEQUADO AO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO
CIDADÃO (PEC/E-SUS) DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
COM HIPERTENSÃO, E APOIADOS NAS TEORIAS DE ENFERMAGEM
DE WANDA AGUIAR WORTA (NECESSIDADES HUMANAS BÁ-
SICAS) e DOROTHEA OREM (AUTOCUIDADO)
SUBJETIVO
– Motivo da consulta/informação da história pessoal, familiar e do contexto.
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim. Quanto tempo? Quantos cigarros/dia?
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim. Quanto tempo?Outras drogas: ( ) Não ( ) Sim. Qual?
Pratica exercícios físicos? ( ) Não ( ) Sim. Qual frequência?vezes por semana.
Sono e repouso: Se sente descansado/a no dia seguinte? Sim ( ) Não ( ). Motivo:
Alimentação: Quantas refeições/dia? Ingesta Hídrica: Quantos litros de
água/dia?
Consome café?( ) Não ( ) Sim. Quantas xícaras/dia?
Qual a quantidade de latas de óleo utilizadas por mês?Para quantas pessoas?
Consome alimentos com muito sal, tais como: enlatados, embutidos, condimentos,
carnes salgadas e/ou refrigerantes light/diet? ( ) Sim ( ) Não
Hábito urinário: Possui algum sintoma? ( ) Não ( ) Sim. Qual/is? ( ) Disúria ( )
Polaciúria ( ) Poliúria
( ) Urgência miccional ( ) Incontinência urinária.Hábito gastrointestinal: N° de
evacuações/dia
Ciclo Menstrual: Frequência: x/mês. Duração: dias ( ) Climatério ( ) Menopausa.
Contraceptivo? ( )Não ( ) Sim. Qual? ( ) Oral ( ) Injetável mensal ( )
Injetável trimestral.
Antecedentes Pessoais: ( ) HAS ( ) DM ( ) Cardiopatia ( ) Doença renal ( )
Vascular. Outras:Alergias ( ) Não ( ) Sim. Qual/is:
Uso de medicamentos: ( ) Não ( ) Sim. Quais?
Tratamentos clínicos:( ) Não ( ) Sim. Qual/is?
Tratamentos cirúrgicos:( ) Não ( ) Sim. Qual/is?
Antecedentes familiares: ( ) Não ( ) Sim. Qual doença e grau de parentesco?
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
Situação de moradia e saneamento: Tipo de casa: ( ) Alvenaria ( ) Madeira.
Outro:
Saneamento: ( ) Sistema de esgoto ( ) Fossa ( ) Céu aberto.
Lixo: ( ) Coletado ( ) Queimado/enterrado ( ) Céu aberto ( ) Outro:
Abastecimento água ( ) Rede geral ( ) Poço ou nascente ( ) Outros:
Tratamento água: ( ) Clorada ( ) Filtrada ( ) Fervida ( ) Não tratada.
Mora com quem?
Lazer: ( ) Não ( ) Sim. Qual?Grupos comunitários: ( ) Não ( ) Sim. Quais?
Renda: ( )Abaixo de 01 salário mínimo ( ) 01 salário ( ) 02 a 03 salários ( ) 03
ou mais salários.
Plano saúde: ( ) Não ( ) Sim.
NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS
Crença religiosa: ( )Não ( ) Sim.Qual?Participa de grupo religioso: ( ) Não ( )
Sim.
Auto estima: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim.
Como avalia sua saúde em geral? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim.
AUTOCUIDADO
Necessita ajuda para alguma atividade diária? ( ) Não ( ) Sim. Qual? ( ) Alimentação
( ) Higiene ( ) Medicação ( ) Locomoção. Outros:
Sistemas de enfermagem:
( ) Sistema totalmente compensatório (incapacidade para o autocuidado);
( ) Sistema parcialmente compensatório (parcial grau de dependência para o autocuidado);
( ) Sistema de apoio-educação (realiza o autocuidado, estimula o indivíduo com
informações).
OBJETIVO
EXAME FÍSICO
Peso (kg) Estatura (m) CA (cm) IMC
PA (mmHg) 1ªmedidaPulso (bpm)Temp (°C)FR(rpm)FC (bpm):
Nível de consciência( ) Orientado ( ) Desorientado ( ) Outro:
Estado Nutricional( )Eutrófico ( ) Sobrepeso ( ) Obeso ( ) Baixo Peso ( ) Perda
ponderal moderada
( ) Perda ponderal intensa
Pescoço( ) Sem alterações ( ) Linfonodos palpáveis ( ) Turgência jugular ( )
Sopro carotídeo ( ) Tireóide aumentada ( ) Outro:
Ausculta Cardíaca: ( ) Ritmo sinusal ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Arritmia
Ausculta Pulmonar: ( ) MV fisiológicos ( ) Estertores ( ) Roncos ( ) Sibilos
( ) Outro:
Abdome: ( ) Plano ( ) Escavado ( ) Globoso ( ) Flácido ( ) Resistente (
) Indolor à palpação ( ) Doloroso à palpação ( ) RHA fisiológicos ( ) RHA
aumentados ( ) RHA diminuídos
Extremidades: ( ) Perfusão normal ( ) Perfusão diminuída ( ) Cianose ( )
Edema:
( ) Força motora preservada ( ) Força motora diminuída.PA (mmHg) 2ª medida
CATÁLOGO DOS DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM – HIPERTENSÃO
NECESSIDADES PSICOLIOLÓGICAS
OXIGENAÇÃO
DIAGNÓSTICOS RESULTADOS PRESCRIÇÃO / INTERVENÇÃO/RESPONSÁVEL PELA
EXECUÇÃO
(AVALIAÇÃO) (AVALIAÇÃO) (PLANO)
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro
· Verificar e registrar sinais vitais do hipertenso.
Enfermeiro
· Ensinar técnica de respiração lenta (10 respirações a
cada minuto, durante 15 minutos, uma vez ao dia).
· Orientar a manter os hábitos de respiração.
· Orientar o hipertenso como respirar durante as
atividades.
· Reforçar o ensino de exercícios de respiração
profunda.
Padrão respiratório
prejudicado Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro
CIAP R02 · Verificar e registrar sinais vitais do hipertenso;
· Orientar o hipertenso as complicações do tabaco para
o aparelho respiratório;
· Incentivar o hipertenso a parar de fumar.
Enfermeiro
· Realizar exame do aparelho respiratório no hipertenso.
· Investigar sobre doenças respiratórias.
· Pesquisar sobre alterações na respiração durante a
consulta de Enfermagem.
· Instruir e encorajar o hipertenso sobre o exercício
respiratório (diafragmático) e a tosse eficaz.
· Encaminhar o hipertenso para consulta médica, se
exame físico alterado.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e Agente
comunitário de Saúde – ACS
· Reforçar a lavagem das mãos na preparação dos
alimentos.
· Reforçar a preparadora de alimentos para retirar a
gordura aparente de carnes antes do preparo.
· Orientar a redução de sódio na preparação dos
alimentos.
· Reforçar a não utilização de temperos prontos na
preparação dos alimentos.
· Reforçar a higienização das verduras e legumes antes
do preparo dos alimentos.
· Orientar sobre o aproveitamento total dos alimentos.
Capacidade prejudicada
para preparar alimentos
saudáveis
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP A28 · Orientar a lavar as mãos antes de manusear alimentos.
· Orientar a retirada da gordura aparente das carnes
antes de cozinhá-las.
· Reduzir sódio na preparação dos alimentos.
· Orientar a não utilização de temperos prontos
Enfermeiro
· Perguntar e registrar sobre a preparação de alimentos
durante a consulta de enfermagem.
Padrão respiratório
adequado
Mantem padrão
respiratório eficaz
Apresenta padrão
respiratório
adequado
NUTRIÇÃO
Capacidade para preparar
alimentos saudáveis
Mantem capacidade
para preparar
alimentos
Apresenta
capacidade
adequada para
preparar alimentos
saudáveis
5. Ingestão de alimentos
deficitária Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP D29 · Investigar tipos de alimentos ingeridos na rotina.
. · Estimular o hipertenso a ingestão de carboidratos,
proteínas e minerais, conforme as condições do paciente.
· Estimular o hipertenso à ingestão de legumes e
verduras.
Enfermeiro
· Incluir, na dieta do hipertenso, de 3 a 5 porções de
frutas e legumes/verduras em abundância.
· Prescrever polivitamínico, se necessário, conforme
protocolo.
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Encaminhar o hipertenso para avaliação bucal, se
necessário.
· Adequar os alimentos ricos em proteínas e/ou minerais
de acordo com as condições financeira
6. Ingestão de alimentos
excessiva Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP T02 · Pesquisar sobre a ingestão nutricional do hipertenso.
· Orientar o hipertenso sobre as complicações da
alimentação em excesso.
· Recomendar ao hipertenso a diminuição de nutrientes
(gorduras, proteínas e carboidratos).
· Orientar o hipertenso a redução de açúcar,
refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
· Orientar o hipertenso na ingestão de vitaminas e
minerais.
· Orientar o hipertenso sobre os riscos da ingestão de
frituras para as doenças cardiovasculares.
· Desencorajar a ingestão de alimentos ricos em
gordura, doces, refrigerantes e guloseimas.
· Orientar o hipertenso quanto ao fracionamento da
alimentação.
Enfermeiro
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Encaminhar o hipertenso para nutricionista, se
necessário.
Apresenta ingestão
de alimentos
adequada
Apresenta ingestão
de alimentos
adequada
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 31 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
· Monitorar o regime dietético do hipertenso durante a
consulta de enfermagem.
· Orientar o hipertenso os benefícios da mudança no
estilo de vida.
· Elogiar o hipertenso no cumprimento do regime
dietético.
· Incentivar o hipertenso e familiares a participação nas
atividades de educação em saúde.
· Orientar a ingestão de verduras, legumes e frutas.
· Orientar as medidas de higiene dos alimentos
(verduras, legumes e frutas).
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro
· Orientar o hipertenso quanto à dieta.
· Ensinar ao hipertenso e sua família sobre alimentação
saudável.
· Pesquisar sobre hábitos alimentares que o hipertenso
tem em casa.
· Orientar o hipertenso a modificação no estilo alimentar.
· Encorajar o hipertenso a adoção do regime dietético.
Enfermeiro
· Encaminhar o hipertenso para nutricionista.
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
· Orientar e acompanhar as medidas de peso e altura.
· Encorajar o hipertenso a manutenção do peso.
Enfermeiro
· Calcular e registrar o Índice de Massa Corpórea do
hipertenso.
· Encaminhar o hipertenso para consultas trimestrais,
com o médico da equipe para avaliação.
10 Peso corporal
diminuído Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro
CIAP T08 · Investigar causas de perda de peso.
· Orientar o hipertenso sobre alimentos saudáveis.
Enfermeiro
· Encaminhar o hipertenso para nutricionista.
· Calcular e registrar o Índice de Massa Corpórea na
ficha de acompanhamento e prontuário do hipertenso.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
7 Adesão ao regime
dietético
Mantem adesão ao
regime dietético
adequada
8. Falta de adesão ao
regime dietético
Apresenta boa
adesão ao regime
dietético
9 Peso corporal adequado Mantem peso
corporal adequado
Apresenta peso
corporal adequado
11 Sobrepeso Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP T83 · Incentivar o hipertenso a redução de 5 a 10% do peso
inicial em até seis meses.
· Orientar pessoa obesa a prevenir hipertensão por meio
de dieta, exercícios, etc.
· Orientar o hipertenso sobre as medidas de redução do
peso.
Enfermeiro
· Acompanhar a evolução de dados do hipertenso: peso
e altura em todas as consultas.
· Calcular e registrar na ficha deacompanhamento o
Índice de Massa Corpórea do hipertenso.
· Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico
da equipe os hipertensos que apresentam sobrepeso.
12 Obesidade Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP T82 · Incentivar o hipertenso a redução de 5 a 10% do peso
inicial em até seis meses.
· Orientar o hipertenso quanto à dieta.
· Orientar o hipertenso sobre a prática de exercício
físico.
Enfermeiro
· Acompanhar a evolução de dados do hipertenso: peso,
altura, pressão arterial, circunferência abdominal em todas as
consultas.
· Calcular e registrar o Índice de Massa Corpórea do
hipertenso.
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Encaminhar o hipertenso para consulta com o médico,
se necessário.
· Encaminhar o hipertenso para nutricionista, se
necessário.
13 Emagrecimento Apresenta ganho de
peso adequado Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP T08 Mantem peso
corporal adequado
· Investigar a causa do emagrecimento do hipertenso.
· Ensinar ao hipertenso e sua família sobre alimentação
saudável.
Enfermeiro
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Pesquisar e registrar no prontuário e ficha de
acompanhamento sobre comorbidade.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro
· Incentivar o hipertenso a continuidade do plano
terapêutico.
· Incentivar a participação nas atividades de grupo da
Estratégia de Saúde da Família.
Enfermeiro
· Acompanhar a evolução de dados do hipertenso: peso,
altura, pressão arterial, circunferência abdominal em todas as
consultas.
· Calcular e registrar o Índice de Massa Corpórea do
hipertenso.
Apresenta peso
corporal adequado
Apresenta boa
adesão terapêutica
para a perda de
peso
14 Emagrecimento
saudável
Mantem peso
corporal adequado
15 Hiperglicemia Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP T29 · Pesquisar sobre a alimentação do hipertenso nas
últimas 24 horas.
· Orientar o hipertenso sobre ascomplicações da
hiperglicemia.
· Orientar quanto a alimentação pobre em açúcar.
· Agendar retorno do hipertenso e diabético para
Unidade de Saúde da Família.
Enfermeiro
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Verificar se o hipertenso é diabético.
· Encaminhar o hipertenso para consulta médica.
16 Hipoglicemia Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro
CIAP T87 · Pesquisar sobre a alimentação do hipertenso nas
últimas 24 horas.
· Orientar o hipertenso sobre as complicações da
Hipoglicemia.
· Oferecer pequena quantidade de doce, se disponível.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
Enfermeiro
· Investigar causas da hipoglicemia.
· Avaliar medicação do hipertenso.
· Verificar a dosagem dos hipoglicemiantes.
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Avaliar os exames de glicemia do hipertenso.
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
· Orientar o hipertenso sobre o ambiente livre de ruídos.
· Reforçar a importância de um descanso satisfatório
para a recuperação da saúde.
· Ensinar ao hipertenso técnicas de relaxamento.
· Encorajar o hipertenso ao relaxamento.
· Informar o hipertenso sobre os serviços de terapia
comunitária da Unidade.
18. Sono prejudicado Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP P06 · Investigar causas de interferência no sono.
· Orientar o hipertenso quanto à prática da atividade
física.
· Orientar o hipertenso sobre técnicas de relaxamento
muscular.
· Discutir com o hipertenso e familiar sobre medidas de
conforto.
· Estimular atividade que promova um estado de alerta
adequado durante o dia.
Apresenta índice
glicêmico adequado
Apresenta índice
glicêmico adequado
SONO E REPOUSO E EXERCÍCIO FÍSICO
17-Sono Adequado Mantem sono
adequado
Apresenta sono
adequado
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
· Elogiar a execução do regime de exercício.
· Incentivar a prática de exercícios regulares.
· Estimular o hipertenso a participação coletiva de
exercícios.
Enfermeiro
· Avaliar e registrar o tratamento não medicamentoso do
hipertenso no prontuário e ficha de acompanhamento.
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro
· Orientar o hipertenso quanto à necessidade de fazer
atividades físicas, como caminhadas.
· Orientar o hipertenso quanto aos efeitos do exercício
físico na redução do nível da pressão arterial.
· Explicar sobre os efeitos do exercício físico na
hipertensão arterial.
· Informar o hipertenso sobre os aparelhos sociais de
práticas saudáveis de vida.
· Incentivar e convidar o hipertenso para participar de
atividades de práticas saudáveis desenvolvidas na Estratégia
de Saúde da Família.
Enfermeiro
· Avaliar e registrar a adesão do hipertenso ao exercício
a cada consulta de enfermagem.
21 Falta de capacidade
para gerir regime de
exercício
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP A28 – GERAL E
INESPECÍFICO
· Aferir padrão de exercício.
CIAP L28 – MÚSCULO
ESQUELÉTICO
· Orientar o hipertenso sobre os locais de equipamentos
sociais de atividade física.
CIAP P28 –
PSICOLÓGICO
· Incentivar o hipertenso a prática de atividade física sob
orientação.
Enfermeiro
· Acompanhar a evolução de dados do hipertenso: peso,
altura, pressão arterial, circunferência abdominal em todas as
consultas.
22 Trauma (queda) Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CONSULTAR CIAP
LETRA “L”
· Orientar o hipertenso e familiares sobre adaptações no
ambiente domiciliar.
· Incluir o hipertenso em programas de reabilitação.
· Incentivar o hipertenso a seguir plano terapêutico de
reabilitação elaborado pela equipe.
20 Falta de adesão ao
exercício
Apresenta adesão
ao regime de
exercício
19 Adesão ao regime de
exercício
Mantem adesão ao
regime de exercício
Apresenta
capacidade para
gerir regime de
exercício
Apresenta
recuperação
adequada pós
trauma (queda)
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 32 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
23 Edema periférico Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP K07 · Orientar o hipertenso sobre repouso.
· Pesquisar sobre alimentação do hipertenso.
· Orientar o hipertenso sobre a indicação da dieta
hipossódica.
Enfermeiro
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
24 Frequência cardíaca
alterada Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP K04 · Avaliar e registrar histórico da frequência cardíaca no
prontuário do hipertenso.
· Medir a frequência cardíaca.
· Orientar o hipertenso sobre os sinais e sintomas da
frequência cardíaca alterada.
· Pesquisar sobre o uso de medicação.
Enfermeiro
· Orientar o hipertenso a posologia da medicação
· Encaminhar para serviço de referência o hipertenso
apresentando urgência cardiológica.
· Solicitar exames (ureia, cretatinina, colesterol total,
ácido úrico, glicemia, hemoglobina glicada), conforme
protocolo.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família para controle do estado de saúde.
25 Frequência cardíaca
diminuída Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP K05 · Avaliar e registrar histórico da frequência cardíaca no
prontuário do hipertenso.
· Medir a frequência cardíaca.
· Pesquisar sobre o uso de medicação.
Enfermeiro
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Orientar o hipertenso sobre a posologia da medicação.
· Orientar o hipertenso sobre os sinais e sintomas da
frequência cardíaca diminuída.
· Encaminhar para serviço de referência de urgência
cardiológica.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
26 Hipertensão arterial Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP K85
· Orientar o hipertenso a buscar a Estratégia de Saúde
da Família na presença de sinais e sintomas da hipertensão
arterial.
· Orientar o hipertenso sobre o tratamento medicamento
e não medicamentoso.
· Orientar o hipertenso sobre mudança do estilo de vida.
· Orientar hipertenso para hábitos de alimentação
saudável.
Enfermeiro
· Cadastrar o usuário na Estratégia de Saúde da Família
através do programa HIPERDIA, naprimeira consulta.
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Informar o quantitativo da medicação mensal do
programa HIPERDIA ao responsável pelo pedido.
CIRCULAÇÃO
Apresenta perfusão
periférica melhorada
Apresenta
frequência cardíaca
adequada
Apresenta
frequência cardíaca
adequada
Apresenta controle
adequado dos níveis
pressóricos
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
27 Hipotensão Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP K29 · Pesquisar sobre o uso de medicamentos para
hipertensão.
· Pesquisar uso de superdosagem da medicação.
· Verificar e registrar a pressão arterial por três vezes na
semana.
· Orientar o hipertenso sobre a importância e
necessidade de uma alimentação hipossódica adequada.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
Enfermeiro
· Encaminhar o hipertenso ao médico para avaliação da
medicação
28 Pressão arterial
elevada Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP K85 · Orientar o hipertenso quanto ao controle da pressão
arterial.
· Perguntar ao usuário qual a sua pressão arterial usual.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
Enfermeiro
· Monitorar e registrar a pressão arterial no mínimo três
vezes na semana em dias alternados.
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
creatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia, hemoglobina
glicada), conforme protocolo.
· Verificar se o usuário já é hipertenso.
· Avaliar a necessidade de uso de medicação de
urgência.
· Orientar o paciente sobre os valores normais da
pressão arterial.
· Encaminhar o hipertenso ao médico, se necessário.
· Verificar se houve algum agente externo que interferiu
nos valores da pressão arterial.
Apresenta controle
adequado dos níveis
pressóricos
Apresenta níveis
adequados de
pressão arterial
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
· Elogiar o hipertenso sobre os valores normais da
pressão arterial.
· Incentivar o hipertenso a continuidade dos hábitos de
vida.
· Orientar o hipertenso sobre os benefícios da pressão
arterial controlada.
· Anotar sinais vitais em caderneta, cartão e prontuário
do hipertenso.
· Medir pressão arterial de hipertenso.
· Verificar pressão arterial na consulta ao hipertenso.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
30 Diabetes Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP T89 – USA
INSULINA
· Orientar sobre a mudança do estilo de vida.
CIAP T90 – NÃO USA
INSULINA
· Incentivar o Hipertenso com doenças associadas a
participar de atividades de grupo na Estratégia de Saúde da
Família.
· Monitorar a glicemia.
· Informar o quantitativo da medicação, mensal do
programa HIPERDIA ao responsável pelo pedido.
· Orientar o hipertenso a buscar a Estratégia de Saúde
da Família na presença de sinais e sintomas da hipertensão
arterial e diabetes.
· Orientar o hipertenso sobre a prevenção do pé
diabético.
· Orientar o hipertenso sobre ascomplicações da
diabetes para hipertensão arterial.
· Agendar retorno do hipertenso à Unidade de Saúde da
Família.
Enfermeiro
· Cadastrar o diabético no programa HIPERDIA.
· Orientar o hipertenso sobre o tratamento da
hipertensão e da diabetes.
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada) conforme protocolo.
31 Ansiedade Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP P01 · Orientar o hipertenso sobre técnicas de relaxamento.
· Orientar o hipertenso sobre a identificação agentes
estressores.
· Orientar o hipertenso a participação nas atividades de
grupo.
Enfermeiro
· Escutar o hipertenso durante a consulta de
Enfermagem.
32 Depressão Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP P03 · Escutar o hipertenso para compreender suas
necessidades e angústias.
· Orientar o hipertenso sobre consulta médica, se
necessário.
· Encorajar o hipertenso a comunicação.
· Encorajar as ações de autocuidado.
· Orientar o hipertenso sobre as atividades de lazer
disponíveis na comunidade.
Enfermeiro
· Encaminhar o hipertenso para serviço de referência.
Apresenta controle
eficaz dos níveis
glicêmicos
29 Pressão arterial normal Mantem pressão
arterial normal
NECESSIDADE PSICOESPIRITURAL / GREGÁRIA E ESPIRITUALIDADE
Apresenta nível de
ansiedade diminuído
Apresenta nível de
depressão
diminuído
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
· Orientar o hipertenso sobre o regime terapêutico.
Enfermeiro
· Verificar e registrar a pressão arterial durante a
consulta de enfermagem mensalmente.
· Orientar o usuário como é realizado o diagnóstico da
hipertensão arterial.
· Solicitar exames laboratoriais para avaliação (ureia,
cretatinina, colesterol total, ácido úrico, glicemia,
hemoglobina glicada), conforme protocolo.
· Avaliar e registrar os resultados de exames do
hipertenso no prontuário e ficha de acompanhamento.
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
· Encorajar a adesão ao regime terapêutico.
· Orientar sobre os benefícios do regime terapêutico para
a qualidade de vida do hipertenso.
· Informar o hipertenso sobre os serviços oferecidos na
Estratégia de Saúde da Família.
· Estimar nas consultas subsequentes a adesão ao
regime terapêutico.
· Orientar o hipertenso sobre ascomplicações da
hipertensão arterial quando não segue o regime terapêutico.
35 Falta de apoio social Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP Z29 · Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam
favorecer atividades de apoio social.
· Orientar o hipertenso a participação nos grupos da
Estratégia de Saúde da Família.
· Informar o hipertenso sobre as ações sociais
desenvolvidas na comunidade.
Enfermeiro
· Encaminhar o hipertenso para terapia de grupo de
apoio (serviço de referência).
36 Falta de apoio familiar Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP Z20 · Orientar ao familiar do hipertenso sobre a modificação
do estilo de vida.
· Sensibilizar a família a acompanhar as modificações
da alimentação.
· Sensibilizar a família a acompanhar os exercícios
físicos.
· Orientar ao familiar sobre a hipertensão arterial.
33 Adesão ao regime
terapêutico
Mantem adesão ao
regime terapêutico
34 Falta de adesão ao
regime terapêutico
Apresenta adesão
ao regime
terapêutico
Apresenta apoio
social melhorado
Apresenta apoio
familiar melhorado
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 33 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem no Pré-Natal
TEORIA: WANDA HORTA (NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS) E
DOROTHEA OREM (AUTOCUIDADO)
HISTÓRICO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM UTILIZANDO MÉ-
TODO SOAP
SUBJETIVO
– Motivo da consulta/informação da história pessoal, familiar e do contexto.
Necessidades Psicossociais
Ocupação:
Escolaridade: ( ) Sem escolaridade ( ) Nível Fundamental completo
( ) Nível fundamental incompleto ( ) Nível médio Completo ( ) Nível médio
incompleto
( ) Nível Superior
Cor: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Indígena. Etnia:
Estado Civil: ( )Casada ( )Solteira ( )Outras:
Parentesco com o pai do bebê?
Você considera importante a participação do pai do bebê no pré-natal? : ( ) Sim (
) Não
Tabagista: ( ) Não ( ) Sim Número de cigarros por dia?
Etilista: ( )Sim ( )Não
Gravidez: Planejada: ( ) Sim ( )Não
Desejada ( ) Sim ( ) Não
Necessidades Psicobiológicas
Antecedentes pessoais/familiares
Algum antecedente familiar: ( )Hipertensão ( )Diabetes ( )má formação congênita
( )Gemelar
Você já teve ou tem algum problema de saúde? ( ) Hipertensão ( ) Cardiopatia ( )
Neoplasia ( ) Asma ( ) Diabetes ( ) Anemia ( ) Doença mental ( ) Outros
Você já foi submetida a alguma cirurgia? ( )Não ( )Sim Quais?
Você já foi submetida a transfusão sanguínea? ( )Não ( ) Sim Há quanto tempo?
Você é alérgica? ( ) Não ( ) Sim Especificar:
Tem alguma queixa? ( ) Cefaleia ( ) Escotomas ( ) Taquicardia ( ) Dispneia ( )
Náuseas
( )Vômito ( )Pirose ( ) Caibras ( )Lombalgia ( )Infecção Urinária ( ) Outros
Apresentou alguma doença febril e/ou exantemáticas nos últimos seis meses?
Medicaçòes em uso:
Alimentar
Quantas refeições você faz por dia?
Quais são os alimentos que você consume com maior frequência?
Histórico de vacinação
Hepatite B:
1° dose 2° dose 3° dose
Antitetânica:
1° dose 2° dose 3° dose Reforço
Influenza:
Febre amarela:
Tríplice viral:
Necessidades Psicobiologias
Antecedentes Obstétricos:
Gesta: Para: Tipo de Parto: V= C= Intervalos:
Aborto: ( ) Esp ( ) Prov Curetagem: ( ) Não ( ) Sim: há quanto tempo?
1° Gestação aos anos.Última Gestação anos.
Natimorto: Neomorto: Pré termo: Pós termo
Algum dos filhos apresentou peso ao nascer abaixo de 2.500 ou acima de 4.000g?
Filhos Vivos: Falecidos: Causas
Fez o pré-natal em gestações anteriores?
Teve complicações em gestações anteriores:( ) Não ( ) Sim. Quais?
Teve complicações no puerpério: ( ) Não ( ) Sim Quais?
Você Amamentou seus Filhos? ( ) Não ( ) Sim Durante quanto tempo?
( ) Não. Por que?
Antecedentes Ginecológicos e Sexuais
Qual a idade da menarca?
Ciclos menstruais: ( ) Regulares ( ) Irregulares. Especificar:
Com quantos anos teve a primeira relação sexual?
Número de parceiros nos últimos 12 meses?
Já teve alguma doença sexualmente transmissível? ( ) Não ( ) Sim: Quais?
Quais os métodos contraceptivos você já utilizou?
OBJETIVO
Exame Físico Geral
Inspeção geral
Peso pré – gestacional: Peso Atual: Altura:
Índice de massa corporal (IMC):
Estado nutricional inicial: ( ) Baixo peso ( ) Adequado ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade
Sinais vitais: PA: FC: FR: T:
DUM:
DPP:
IG:
Exame Gineco-obstétrico
Inspeção das mamas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas ( ) Abaulamentos ( ) Retrações
( ) Outros
Especificar:
Mamilos: ( )Protusos ( ) Semi-protusos ( ) Invertidos ( ) Pseudo-invertidos
Palpação (nódulos): ( )Ausente ( ) Presente. ( ) Região axilar ( ) Região Supraclavicilar
( ) Região infraclavicular
Expressão (descarga papilar): ( )Ausente ( ) Presente. Características:
Altura uterina: cm Circunferência abdominal: cm
Apresentação Fetal: ( ) Cefálica ( ) Pélvica ( ) Córmica( ) Outros
BCF:bat/min
Regiões inguinocrural: Linfonodos: ( ) Ausentes ( ) Presentes
Dor a palpação: ( )Ausente ( ) Presente
Órgãos genitais: ( )Sem alterações ( ) Higiene inadequada ( ) Rotura Perineal ( )
Varizes
( )Verrugas genitais ( ) Cistocele ( ) Retocele ( ) Hemorroidas ( ) Outros. Especificar:
Órgãos genitais internos:
Especular: Paredes e conteúdos vaginal:
Colo Uterino:
Coleta de citologia Vaginal: ( ) Sim ( ) Não Motivo:
Testes Rápidos realizados: ( ) HIV ( )REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE
( )SÍFILIS ( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE
( ) HEPATITE C ( )REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE
( ) HBsAg ( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE
AVALIAÇÃO
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
· Orientar o hipertenso as atividades desenvolvidas na
Estratégia de Saúde da Família.
· Explicar o funcionamento da Estratégia de Saúde da
Família.
· Informar o hipertenso sobre os serviços disponíveis na
comunidade.
· Estabelecer relação de vínculo junto ao hipertenso.
38 Renda, inadequada Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro e ACS
CIAP Z01 · Encaminhar ao serviço de referência da assistência
social.
· Inserir o usuário em oficinas de geração de renda
oferecidas pelo NASF.
Auxiliar / Técnico de Enfermagem / Enfermeiro
· Reforçar auxílio da crença religiosa no sucesso do
tratamento.
· Respeitar a crença religiosa do usuário.
39 Crença religiosa eficaz Mantem crença
religiosa eficaz
37 Comportamento de
busca da saúde
Mantem
comportamento de
busca da saúde
Apresenta renda
melhorada
DIAGNOSTICO RESULTADOS PRESCRIÇÃO
PRESENÇA DE GRAVIDEZ Enfermeiro:
IDADE GESTACIONAL:
Orientar a gestante e seus familiares sobre a
importância do pré-natal, da amamentação e da
vacinação;
Fornecer a caderneta da gestante, devidamente
preenchida (devendo ser verificada e atualizada a cada
consulta);
CIAP: W78 Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo
risco intercalada com consulta médica;
Solicitar os exames complementares de acordo com o
protocolo local de pré-natal;
Realizar testes rápidos de HIV, Sífilis, Hepatite B e
Hepatite C;
Prescrever medicamentos padronizados para o
programa de pré-natal de acordo com o Protocolo
Municipal de Prescrição de Medicamentos;
Orientar a vacinação da gestante;
Realizar o cadastro da gestante no SISVAN;
Identificar a gestante com algum sinal de alarme e/ou
identificada como de alto risco e encaminhá-la para
consulta médica;
Encaminhar para pré-natal de alto risco caso
necessário;
Agendar coleta para exame citopatológico do colo do
útero;
Desenvolver atividade educativa individual e em grupo;
Orientar sobre a periodicidade das consultas e realizar
busca ativa da gestante faltosa;
Encaminhar para consulta odontológica;
Realizar vistas domiciliares durante o período
gestacional e puerperal, acompanhar o processo de
aleitamento e orientar a mulher e companheiro sobre o
planejamento familiar;
Manter cronograma de consultas pré-natais conforme
protocolo municipal;
Pré-natal Eficaz
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 34 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Enfermeiro:
Orientar a gestante quanto ao resultado do teste
rápido;
Orientar a gestante quanto a doença e suas
complicações;
Esclarecer as dúvidas da gestante;
Prescrever tratamento para mulher conforme Protocolo
Municipal;
Encaminhar para consulta médica o parceiro;
Seguir fluxograma municipal de acompanhamento da
gestante com sífilis;
Enfermeiro:
Orientar a gestante quanto ao resultado do teste
rápido;
Acolher a gestante;
Encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco;
Encaminhar gestante para SAE/CTA;
Enfermeiro:
Orientar a gestante quanto ao resultado do teste
rápido;
Acolher a gestante;
Encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco;
Encaminhar gestante para SAE/CTA;
Enfermeiro:
Orientar a gestante quanto ao resultado do teste
rápido;
Acolher a gestante;
Encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco;
Encaminhar gestante para SAE/CTA;
RISCO DE ABANDONO AO
REGIME DE IMUNIZAÇÃO
Enfermeiro; Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Acolher a gestante;
CIAP: -44 Estimular a gestante a atualizar o esquema vacinal;
Orientar a gestante quanto a importância das vacinas,
aprazamento e efeitos;
Avaliar os determinantes da inadequação do estado
vacinal;
Encaminhar para iniciar esquema vacinal;
Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Iniciar esquema vacinal;
Agente Comunitário de Saúde (ACS):
Realizar busca ativa em domicílio;
TESTE RÁPIDO PARA
HEPATITE B REAGENTE
Tratamento adequado
TESTE RÁPIDO PARA
SÍFILIS REAGENTE
Tratamento Adequado
TESTE RÁPIDO PARA HIV
REAGENTE
Tratamento adequado
TESTE RÁPIDO PARA
HEPATITE C REAGENTE
Tratamento adequado
Estado vacinal adequado
NENHUMA CONDIÇÃO DE
IMUNIZAÇÃO
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Acolher a gestante;
CIAP: -44 Estimular a gestante a atualizar o esquema vacinal;
Orientar a gestante quanto a importância das vacinas,
aprazamento e efeitos;
Avaliar os determinantes da inadequação do estado
vacinal;
Encaminhar para iniciar esquema vacinal;
Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Iniciar esquema vacinal;
Agente Comunitário de Saúde (ACS):
Realizar busca ativa em domicílio;
CONDIÇÃO DE IMUNIZAÇÃO
PARCIAL
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Acolher a gestante;
CIAP: -44 Estimular a gestante a atualizar o esquema vacinal;
Orientar a gestante quanto a importância das vacinas,
aprazamento e efeitos;
Avaliar os determinantes da inadequação do estado
vacinal;
Encaminhar para continuidade do esquema vacinal;
Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Administrar imunobiológico conforme a necessidade;
Agente Comunitário de Saúde (ACS):
Realizar busca ativa em domicílio;
RISCO PARA
ABORTAMENTO
Risco diminuído de aborto Enfermeiro:
Risco ausente de aborto Investigar os determinantes do risco;
CIAP: W82 Investigar o histórico clinico;
Orientar sobre a importância de repouso;
Relacionar o risco a possível inadequação da
eliminação urinaria;
Encaminhar para a maternidade de referência;
Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Monitorar sinais vitais;
RISCO PARA ELIMINAÇÃO
INTESTINAL PREJUDICADO
Padrão de eliminação
intestinal melhorado
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Padrão de eliminação
intestinal adequado
Avaliar os determinantes da inadequação do padrão de
eliminação;
CIAP: D12 Esclarecer as dúvidas sobre o funcionamento do
sistema digestório no período gravídico;
Orientar a dieta alimentar quanto à quantidade,
frequência e qualidade;
Orientar sobre a importância da ingestão de líquidos;
Orientar sobre a importância da ingestão de alimentos
ricos em fibras, verduras, legumes e frutas;
Estado vacinal adequado
Estado vacinal adequado
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Discutir com a gestante, horários alternativos para
consulta pré-natal, levando em consideração suas
dificuldades e facilidades de locomoção até a unidade
de saúde;
Combinar visitas domiciliares;
Facilitar agendamentos de exames e outros
procedimentos pertinentes com o momento que a
mulher já esteja na unidade de saúde (como coleta de
preventivo, consulta odontológica, coleta das
sorologias em papel filtro, testes rápidos);
ACESSO A UNIDADE DE
ATENÇÃO DE SAÚDE
PREJUDICADO
Realização de pelo menos 6
consultas pré-natais
PESO PREJUDICADO Peso corporal adequado Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Peso corporal melhorado Investigar hábitos alimentares da gestante e família;
CIAP: T07 (AUMENTO DE
PESO
Promover a discussão sobre os determinantes a
alteração do peso;
T08 ( PERDA DE
PESO)
Orientar a dieta alimentar em relação a quantidade,
frequência e qualidade, estimular a ingestão de frutas,
verduras e fibras;
Alertar sobre os riscos do baixo peso e sobre peso;
Observar o comportamento emocional;
Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Monitorar mensalmente o peso ;
APETITE PREJUDICADO Melhor aceitação da dieta; Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Ganho de peso esperado para
o período gestacional
Orientar quanto a evitar comidas e odores que façam a
gestante sentir náusea;
CIAP: T02 (APETITE
EXCESSIVO)
Orientar a consumir alimentos que são melhor aceitos
pelo paladar da gestante nesse período de náuseas
intensas;
T03 (PERDA DE
APETITE)
Consumir alimentos mais frios ou em temperatura
ambiente;
Deixar um lanchinho, como bolachas de água e sal,
no criado-mudo. Antes de levantar, de manhã, coma
um pouco das bolachas, sem água, e espere uns 20 a
30 minutos para sair da cama;
Fazer refeições frequentes e fracionadas;
Consumir alimentos menos condimentados e ricos em
proteínas, bons para combater o enjôo;
Restringir temporariamente os líquidos. Embora seja
importantíssimo se manter hidratada, nos dias em que
o enjoo estiver pior tente limitar a ingestão de líquidos
durante as refeições;
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Orientar quanto consulta médica caso persistirem os
sintomas;
HIGIENE CORPORAL
PREJUDICADA
Higiene corporal melhorada Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Higiene corporal adequada Estabelecer uma relação de confiança com a
gestante;
CIAP: A97
Estimular a reflexão sobre a importância dos hábitos
de higiene e dos cuidados com o ambiente e com os
seus pertences;
Estimular o estabelecimento de hábitos diários de
higiene corporal e ambiental
Identificar os determinantes do autocuidado deficitário;
Identificar a rede de apoio familiar e comunitária;
Orientar sobre os cuidados de higiene considerando
os aspectos culturais, sociais, mitos e tabus;
Programar visitas domiciliares;
Relacionar autocuidado deficitário com situação de
negligência;
DESENVOLVIMENTO FETAL
INADEQUADO Enfermeiro:
Investigar o uso de medicamentos, álcool, tabaco e
drogas;
CIAP: W99 Monitorar e registrar os batimentos cardíacos do feto;
Monitorar o gráfico de peso e idade gestacional;
Orientar sobre as fases do desenvolvimento fetal;
Investigar outras patologias da gestante e/ou da
família;
Relacionar peso e altura com a idade gestacional;
Encaminhar para a consulta médica;
PRESENÇA DE
SANGRAMENTO VAGINAL Enfermeiro:
Avaliar o sangramento, sua quantidade e duração;
Desenvolvimento fetal
adequado
Sangramento vaginal ausente
CIAP: W03 Sangramento vaginal ausente Investigar as possíveis causas do sangramento;
Orientar repouso;
Encaminhar para a Maternidade de Referência;
Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Monitorar os sinais vitais;
PRESENÇA DE NÁUSEA Náusea ausente Enfermeiro:
Náusea diminuída Esclarecer as dúvidas sobre o funcionamento do
sistema digestório na gravidez;
CIAP: W05 Monitorar o gráfico de peso e idade gestacional;
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Orientar sobre a importância da ingestão alimentar
fracionada várias vezes ao dia, antes de sentir fome;
Orientar sobre a importância da ingestão de bebidas
geladas em pequenas quantidades;
Orientar sobre a importância da ingestão de pequena
quantidade de alimentos (bolacha agua e sal, torrada)
antes de levantar da cama;
Orientar a importância de gatilhos para a náusea
(odores, sabores), evitando os fatores
desencadeadores;
Orientar o monitoramento de sinais de complicação
como desidratação, urina escura e vômitos
constantes;
PRESENÇA DE VÔMITO
CIAP: W05 Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Orientar gestante a fazer alimentação fracionada, pelo
menos três refeições e dois lanches por dia;
Orientar a gestante alimentar-se logo ao acordar;
Orientar a evitar jejum prolongado.
Variar as refeições conforme a tolerância individual;
Orientar a comer devagar e a mastigar bem os
alimentos;
Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
Evitar doces com grande quantidade de açúcar;
Evitar alimentos com odor forte.
Enfermeiro:
Orientar a ingestão de agua e outros líquidos;
Orientar a dar preferência para alimentos pastosos e
secos;
Encaminhar para avaliação médica caso acentuar os
sintomas;
Ausência de vômito
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 35 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
PRESENÇA DE
HIPERÊMESE
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Orientar gestante a fazer alimentação fracionada, pelo
menos três refeições e dois lanches por dia;
CIAP: W99 Orientar a gestante alimentar-se logo ao acordar;
Orientar a evitar jejum prolongado;
Variar as refeições conforme a tolerância individual;
Orientar a comer devagar e a mastigar bem os
alimentos;
Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
Evitar doces com grande quantidade de açúcar;
Evitar alimentos com odor forte;
Orientar a ingestão de agua e outros líquidos;
Orientar a dar preferência para alimentos pastosos e
secos;
Enfermeiro:
Encaminhar para avaliação médica caso acentuar os
sintomas;
Encaminhar para a unidade hospitalar caso não
responda a terapêutica prescrita;
PIROSE Cliente (gestante):
Fazer alimentação fracionada, pelo menos três
refeições ao dia e dois lanches;
CIAP: D03 Evitar ingestão de líquidos durante as refeições;
Evitar frituras, café, chá mate e preto, doces,
alimentos gordurosos ou picantes;
Evitar álcool e fumo;
Enfermeiro:
Orientar a elevar a cabeceira da cama ao dormir;
Prescrever medicação conforme o protocolo municipal;
PRESENÇA DE VERTIGEM
POSTURAL
(TONTURA/FRAQUEZA)
Cliente (gestante):
Evitar a inatividade;
CIAP: N17 Fazer alimentação fracionada, pelo menos três
refeições ao dia e dois lanches;
Evitar jejum prologado;
Evitar permanecer em tempo prolongado em ambiente
fechado, quente e sem ventilação adequada;
Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Orientar a sentar-se com a cabeça abaixada ou deitarse
em decúbito lateral esquerdo, respirando profunda
e pausadamente, para aliviar os sintomas;
Orientar a ingesta hídrica;
Monitorar a pressão arterial;
Enfermeiro:
Encaminhar para avaliação médica para possível
indicação de meias elásticas para melhorar o retorno
venoso, nos casos reincidentes;
Ausência de VERTIGEM
POSTURAL
Ausência de hiperêmese
Ausência de Pirose
RISCO PARA DESMAIO Estabilidade hemodinâmica; Enfermeiro:
Correção de quadros
hipoglicêmicos.
Orientar quanto a Evitar inatividade;
CIAP: A06 Fazer alimentação fracionada (pelo menos três
refeições ao dia e dois lanches);
Evitar jejum prolongado;
Sentar com a cabeça abaixada ou deitar-se de
decúbito lateral esquerdo e respirar profunda e
pausadamente para aliviar os sintomas;
Evitar permanecer, por longo tempo, em ambientes
fechados, quentes e sem ventilação adequada;
Ingerir líquidos;
Comparecer a unidade de saúde para avaliar a
pressão arterial;
Usar meias elásticas para melhorar o retorno venoso
pode estar indicado em casos reincidentes;
PRESENÇA DE CÃIBRA Enfermeiro:
Orientar a evitar o alongamento excessivo ao acordar,
em especial dos músculos do pé;
CIAP: L19
Evitar o ortostatismo prolongado e a permanência na
posição sentada por longo período, na gestação
avançada;
Realizar calor local, aplicação de massagens, e
realização de movimentos passivos de extensão e
flexão do pé durante as crises;
Evitar excesso de exercício físico;
Realizar alongamentos específicos;
PRESENÇA/ RISCO
HEMORRÓIDA Enfermeiro:
Orientar dieta rica em fibras;
CIAP: K96 Estimular ingesta hídrica;
Orientar a higiene local com duchas ou banho após a
evacuação;
Orientar banho de acento com agua morna;
Encaminhar para avaliação médica;
Encaminhar para unidade hospitalar em caso de
complicações;
PRESENÇA/RISCO DE
DIABETES Enfermeiro:
Orientar a gestante a evitar o consumo de açúcar,
mel, doces, rapadura, bebidas alcoólicas,
refrigerantes, produtos diets e lights, chocolate,
chicletes, balas;
CIAP:W85 Orientar a gestante a evitar ingerir alimentos
gordurosos;
Orientar a gestante a consumir sucos naturais, frutas
e água de coco;
Orientar a gestante a evitar bolos, biscoitos, tortas;
Orientar a gestante a aumentar o consumo de
verduras e legumes, de preferência cozidos no vapor
ou cruas (se bem higienizadas e em casa);
Orientar a gestante a aumentar a ingestão de água por
dia;
Orientar a gestante a mastigar bem e devagar;
Orientar a gestante a evitar a ingestão de líquidos
durante as grandes refeições (almoço e jantar);
Orientar a gestante a melhorar o consumo
de alimentos integrais e fibras;
Orientar a gestante a controlar o ganho de peso
mensal;
Orientar a gestante a fazer atividade
física leve/moderada como caminhadas;
Orientar a gestante a realizar monitoramento dos
níveis glicêmicos;
Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Ausência de CÃIBRA
Ausência de Hemorroida
Controle glicêmico eficaz
Fazer orientações sobre a utilização de insulina, se
prescrita pelo médico;
Pressão arterial, Alterada Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Observar o aumento da pressão sistólica de 30mmhg
ou mais;
CIAP: K 85 e/ou 15mmhg ou mais na diastólica em relação aos
níveis tensionais pré-gestacionais;
Monitorar pressão sistólica e diastólica diariamente
em um período de sete dias e reavaliar se o mesmo foi
satisfatório.
Investigar hábitos alimentares, práticas de exercícios,
uso de substancias químicas e fatores emocionais;
Orientar quanto a diminuição da ingestão de sal;
Orientar quanto ao aumento da ingesta hídrica;
Orientar quanto a pratica de exercício físico;
Enfermeiro:
Encaminhar para consulta medica se necessário;
Encaminhar para alto risco se necessário;
Encaminhar a urgência obstétrica se pressão arterial
maior que 160x110mmhg;
RISCO PARA INGESTÃO
NUTRICIONAL
PREJUDICADA
Ingestão adequada de
alimentos Enfermeiro:
Ingestão suficiente de
alimentos
Investigar hábitos alimentares da gestante e da
família;
CIAP: T91 Monitorar mensalmente gráfico de peso e idade
gestacional;
Avaliar o estado nutricional da gestante
Discutir o estabelecimento de metas de inclusão de
alimentos saudáveis;
Orientar quanto à importância de não ingestão de
líquidos durante as refeições
Orientar o estabelecimento de rotina para as
refeições;
Orientar quanto à importância de adotar um intervalo
de 2 ou 3 horas entre as refeições;
Orientar a dieta alimentar em relação a quantidade,
frequência e qualidade
Estimular a ingestão de frutas, verduras e fibras;
Identificar os fatores desencadeadores da ingestão
insuficiente;
Investigar as restrições alimentares impostas por
condição social, de saúde ou patologia;
Orientar a adaptação da dieta ao modo de vida da
gestante;
Encaminhar para consulta médica se houver
sobrepeso, baixo peso ou obesidade;
ELIMINAÇÃO URINÁRIA
INADEQUADA
Eliminação urinária adequada Enfermeiro:
CIAP: U05 Eliminação urinária melhorada Estimular a ingestão de líquidos;
Investigar a frequência e as características das
eliminações vesicais;
Investigar hipertermia, irritabilidade, desconforto, dor
ou ardência ao urinar;
Investigar infecção urinária de repetição
Orientar a necessidade de eliminação urinária
periódica, evitando a retenção;
Orientar sobre a higiene íntima;
Agendar reavaliação;
Controle da Pressão arterial
PRESENÇA DE DOR
DURANTE A MICÇÃO
(DISÚRIA)
Enfermeiro:
Investigar outros sinais/sintomas associados;
CIAP:U01 Orientar que o aumento do número de micções é
comum na gestação;
Solicitar exames de EAS/urocultura;
Verificar se o quadro de infecção urinaria é recorrente
ou de repetição;
Encaminhar para consulta médica para avaliação e
conduta;
Orientar quanto a adesão do tratamento
medicamentoso;
Agendar exame de controle de 7 a 10 dias após o
termino do tratamento;
PRESENÇA DE INFECÇÃO
URINÁRIA Enfermeiro:
Encaminhar para consulta médica para avaliação e
conduta;
CIAP:U71 Orientar quanto a adesão do tratamento
medicamentoso;
Agendar exame de controle de 7 a 10 dias após o
termino do tratamento;
PRESENÇA DE
SONOLÊNCIA
Sono eficaz Enfermeiro:
Sonolência diminuída Auxiliar na identificação dos determinantes do sono
excessivo;
CIAP: P06 Avaliar o histórico de sono da gestante e família;
Estimular a padronização de horários para as
atividades diárias;
Investigar a interação social;
SONO INEFICAZ Sono adequado Enfermeiro:
Sono melhorado Auxiliar na identificação dos determinantes do sono
excessivo;
CIAP: P06 Avaliar o histórico de sono da gestante e família;
Estimular a padronização de horários para as
atividades diárias;
Investigar a interação social;
Orientar a necessidade de ambiente tranquilo para
dormir;
Orientar cuidados como: banho, massagem, chás,
relaxamento e leitura;
Orientar quanto à redução ou eliminação da ingestão
de bebidas estimulantes antes de dormir;
Ausência de dor durante a
micção
Ausência de infecção urinaria
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 36 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
PRESENÇA DE DESCARGA
VAGINAL (LEUCORRÉIA) Enfermeiro:
Investigar o tempo do aparecimento da secreção
vaginal;
Associar a secreção vaginal ao estado imunológico,
aos aspectos emocionais e às condições de higiene;
CIAP:X14 Coletar material para exame laboratorial
Orientar o uso de preservativo;
Estimular a gestante ao autocuidado;
Orientar sobre a higiene íntima;
Realizar exame ginecológico;
Orientar os cuidados para a redução de desconforto
local;
Prescrever tratamento para a gestante e se
necessário para o parceiro, conforme Protocolo
Municipal de Prescrição de Medicamentos;
PRESENÇA DE CANDIDÍASE Enfermeiro:
Encorajar a gestante a explicar ao parceiro a
necessidade do tratamento;
Encorajar a gestante a participar ativamente de seu
cuidado;
CIAP: X72 Investigar o tempo de aparecimento da queixa;
Orientar sobre a higiene da genitália;
Prescrever creme vaginal, conforme; Protocolo
Municipal de Prescrição de Medicamentos;
Orientar cuidado com a higienização das roupas
íntimas;
PRESENÇA DE GENGIVITE Enfermeiro:
Explicar a gestante como e quando realizar a higiene
oral;
CIAP: D82 Orientar sobre a necessidade de avaliação
odontológica periódica;
Encaminhar para avaliação odontológica;
PRESENÇA DE
CONSTIPAÇÃO /
FLATULENCIA
Eliminação intestinal
adequada Enfermeiro:
Eliminação intestinal
melhorada
Investigar os hábitos alimentares da gestante e
família;
CIAP: D12 Estimular a ingestão de líquidos;
D08 Estimular o aumento de ingestão de alimentos ricos
em fibras, verduras, legumes e frutas;
Associar a constipação com o início do uso do sulfato
ferroso;
Orientar a dieta alimentar quanto à quantidade,
frequência e qualidade;
Incentivar a realização de caminhadas leves;
Orientar quanto a higiene com agua e sabão após as
evacuações para prevenir fissuras anais;
Prescrever medicação conforme Protocolo Municipal
de Prescrição;
PRESENÇA DE EDEMA Edema ausente Enfermeiro:
Edema diminuído Investigar o tempo de aparecimento e as
características do edema;
CIAP:K07 Orientar a mudança de posição, evitando longos
períodos em pé ou sentado;
Orientar sobre a importância da elevação dos
membros inferiores em intervalos constantes;
Inspecionar retorno venoso em membros inferiores;
Inspecionar membros inferiores quanto à integridade,
hidratação e coloração;
Orientar o repouso em decúbito lateral esquerdo de
modo a não comprimir o retorno venoso;
Orientar dieta hipossódica;
Secreção vaginal normal
Ausência de candidíase
Ausência de gengivite
PRESENÇA DE
CONTRAÇÃO UTERINA
DISFUNCIONAL: TRABALHO
DE PARTO
Enfermeiro:
CIAP: W29 Avaliar a contração em relação a localização,
frequência e duração;
Correlacionar a contração às fases do trabalho de
parto;
Orientar a mudança de posição para alívio da dor;
Proporcionar métodos alternativos de alívio da dor;
Reduzir intervalo entre as consultas de rotina;
Encaminhar para maternidade de referência;
FREQUÊNCIA DE
BATIMENTOS CARDÍACOS
FETAIS
ANORMAL/AUSENTE
Enfermeiro:
Realizar a avaliação clínica com observação criteriosa
dos batimentos cardíacos fetais (BCF) ;
CIAP: W99 Orientar a partir de 26 semanas a realização de
mobilograma diário: pós café, almoço e jantar;
Reduzir o intervalo entre as consultas de rotina;
Encaminhar para unidade hospitalar caso haja
alteração ou ausência dos batimentos cardíacos
fetais;
PRESENÇA DE
DISPAREUNIA
Dor ausente na relação sexual Enfermeiro:
Dor diminuída na relação
sexual
Acolher a gestante conforme suas necessidades;
CIAQP: X04 Estabelecer relação de confiança do profissional com
a gestante;
Fazer exame especular para descartar processo
inflamatório;
Coletar material para citologia oncótica e cultura de
secreção vaginal;
Conversar com a gestante sobre o relacionamento
com o parceiro e os fatores determinantes da
dispareunia;
Encorajar verbalizações, sentimentos, percepções e
medos;
Estimular a gestante a conversar com o parceiro sobre
a situação;
Indicar o uso de lubrificante vaginal;
Investigar possíveis causas da dor (afetividade, IST,
libido, violência, privacidade) ;
Contração uterina ausente
FREQUÊNCIA DE
BATIMENTOS CARDÍACOS
FETAIS normais
PRESENÇA DE PRURIDO
CORPORAL (*ZIKA) RASH
CUTÂNEO/EXANTEMA
Enfermeiro:
Acolher a gestante, investigando o histórico de início
dos sinais e sintomas (febre baixa, rash
cutâneo/exantema, conjuntivite, cefaléia);
CIAP:S02 Realizar notificação compulsória, notificando de
imediato o serviço de Vigilância Epidemiológica;
A76
Encaminhar para Ambulatório Ginecologia e
Obstetricia do HU para coleta de sorologia e
acompanhamento;
Acalmar a gestante, dando orientações precisas e
sem alarde, encaminhando para serviço psicológico se
necessário;
Solicitar que retorne para acompanhamento mensal do
pré-natal na ESF;
Garantir a oferta de exames de rotina e
complementares para o pré-natal;
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Orientar para medidas de proteção coletiva (remoção
de possíveis focos dando atenção ao acumulo de água
parada em vasos e recipientes no quintal/calhas) e
individual (uso de repelente, mosquiteiros etc);
RISCO PARA
DESIDRATAÇÃO Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Orientar quanto a importância da ingestão de líquidos
habitualmente, especialmente água e sucos naturais;
CIAP: T11 Discutir com a gestante estratégias para a inclusão de
líquidos na rotina;
Avaliar turgor cutâneo;
PROCESSO DO SISTEMA
CARDÍACO PREJUDICADO Enfermeiro:
Orientar a mudança de posição com maior frequência;
CIAP: K29 Orientar a não usar roupas muito justas, ligas nas
pernas e meias ¾;
Indicar o uso de meia elástica com suave ou media
compressão;
Orientar a realização de caminhadas leves
diariamente;
Cliente (gestante):
Repousar por 20 minutos com os MMII elevados,
várias vezes ao dia;
PROCESSO DO SISTEMA
RESPIRATÓRIO
PREJUDICADO
Enfermeiro:
Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas
de ventilação diminuída/ausente e a presença de
ruídos adventícios, assim como o padrão respiratório;
CIAP: R04 Verificar Frequência Respiratória
Investigar eventos que melhorem ou piorem a
ocorrência de dispneia;
Orientar posição que possibilite um maior fluxo
circulatório, diminuindo dispneia;
GARANTIA DE ACESSO E
ACOMPANHAMENTO PRENATAL.
Hidratação adequada
PROCESSO DO SISTEMA
CARDÍACO NORMAL
PROCESSO DO SISTEMA
CARDÍACO NORMAL
PROCESSO DO SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO
PREJUDICADO
Enfermeiro:
Realizar a avaliação do sistema musculoesquelético
quanto a dor/desconforto: localização, características,
início, duração, frequência, qualidade, intensidade e
fatores precipitantes;
CIAP: L29
Orientar medidas que aliviem a dor, massagem
relaxante, posição confortável e compressas mornas;
Orientar a readaptação de função no trabalho, caso
este seja o fator desencadeante para dor ou
desconforto;
Prescrever analgésico de acordo com o Protocolo
Municipal de Prescrição do Enfermeiro;
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Avaliar o histórico reprodutivo;
Sensibilizar a mesma sobre a importância do prénatal;
Orientar a realização de no mínimo seis consultas prénatais;
Estimular a confiança no atendimento prestado;
Investigar quanto a aceitação da gestação;
Acolher a usuária conforme as suas necessidades;
Estabelecer vínculo com a gestante;
AUTO ESTIMA
PREJUDICADA
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Acolher a gestante conforme as suas necessidades;
CIAP: W21 Estabelecer relação de confiança com a gestante;
Estimular a auto estima;
Estimular a partição em grupos de gestante;
Estimular atividade de lazer;
Identificar rede de apoio, familiar e comunitário;
Realizar visita domiciliar.
Enfermeiro:
Encaminhar para atendimento psicológico;
APOIO FAMILIAR
PREJUDICADO
Apoio familiar melhorado Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Apoio familiar adequado Discutir com a gestante e a família sobre a
corresponsabilidade com seu pré-natal;
CIAP: Z20 Incentivar a participação em oficinas
Investigar o nível de compreensão e aceitação da
família em relação a gestação;
Programar visitas domiciliares;
Reforçar sobre a importância da adesão ao pré-natal;
PROCESSO DO SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO
NORMAL
RISCO DE ABANDONO DE
CUIDADO PRÉ-NATAL
Adesão ao pré-natal
AUTO ESTIMA MELHORADA
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 37 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
HUMOR ALTERADO Enfermeiro:
Estabelecer uma relação de confiança;
CIAP: P29 Identificar quais os fatores desencadeantes da
alteração de humor;
Orientar quanto as possíveis alterações de humor;
Encaminhar para a consulta medica se necessário;
Encaminhar para atendimento psicológico;
IMAGEM CORPORAL
PREJUDICADA
Aceitação da imagem corporal Enfermeiro:
Atuar como ouvinte ativa Atuar como ouvinte ativa;
CIAP: W21 Discutir mudanças de papel como
mulher/mãe/cuidadora;
Ajudar a gestante a estabelecer seus reais
objetivos/expectativas no novo papel;
Incluir o pai nas discussões, se possível;
Orientar sobre modos seguros de relação sexual e
outros métodos para manter a intimidade;
Elogiar a gestante devido a sua aparência (grávida) ;
Cliente (gestante):
Estabelecer seus objetivos realistas em relação ao
desempenho do seu papel;
Assumir a responsabilidade de mãe planejando um
lugar no lar para o bebe
Projetar uma autoimagem positiva;
RISCO DE ABUSO
(VIOLÊNCIA) CONTRA A
MULHER
Risco ausente de violência
contra a mulher Enfermeiro:
Risco diminuído de violência
contra a mulher
Acolher a gestante conforme suas necessidades;
CIAP: Z25 Estabelecer a relação de confiança com a gestante;
Assegurar o respeito aos direitos da mulher;
Discutir as estratégias de enfrentamento e
empoderamento;
Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções
e medos;
Evitar a exposição da mulher;
Identificar a rede de apoio familiar;
Oferecer serviços de apoio;
Oferecer ambiente de privacidade;
Programar visitas domiciliares;
Humor Preservado
ABUSO DE ÁLCOOL Abuso de álcool ausente Enfermeiro:
Abuso de álcool diminuído Estabelecer relação de confiança com a gestante;
CIAP: P16 Avaliar o estilo de vida e sua relação com o abuso de
álcool;
Auxiliar a gestante a estabelecer um plano de metas
para redução do abuso de álcool;
Auxiliar a gestante a identificar os momentos e as
atitudes relacionados ao desejo de beber e a forma de
superá-los;
Auxiliar nas mudanças de hábitos; Encaminhar para
grupo de autoajuda;
Identificar a rede de apoio familiar;
Inserir a gestante em atividades educativas;
Investigar o uso de medicamentos ou outras drogas;
Monitorar por meio de visitas domiciliares;
Orientar sobre as crises de abstinência;
Orientar sobre a importância da ingestão de líquidos;
Solicitar o comparecimento dos familiares para
esclarecimento da dependência;
ABUSO DE DROGAS Abuso de drogas diminuído Enfermeiro:
Abuso de drogas ausente Acolher a gestante;
CIAP: P19 Estabelecer relação de confiança com a gestante;
Analisar a possibilidade de oferecimento de
estratégias de redução de danos;
Avaliar o estilo de vida e sua relação com o uso de
drogas;
Auxiliar a gestante a estabelecer um plano de metas
para redução do uso de drogas;
Auxiliar a gestante a identificar os gatilhos
relacionados ao uso da droga e a forma de superá-los;
Auxiliar a gestante a desenvolver a autoestima;
Auxiliar a gestante na capacidade de lidar com
tensões, frustrações e angústias;
Auxiliar a gestante na comunicação verbal e na
expressão não verbal, assim como na capacidade de
resistir a pressões;
Discutir com a gestante a relação entre o uso de
drogas, a vida cotidiana e o relacionamento familiar ou
social;
Encaminhar para grupo de autoajuda;
Identificar a rede de apoio familiar e comunitário;
Investigar o tipo de substancia utilizada e seu tempo
de uso;
ABUSO DE TABACO Tabagismo controlado Enfermeiro:
Tabagismo ausente Avaliar o estilo de vida e a sua relação com o
tabagismo;
CIAP: P17 Auxiliar a gestante a estabelecer um plano de metas
para a redução do habito;
Auxiliar a gestante a identificar os gatilhos
relacionados ao desejo e ao ato de fumar;
Encorajar a retirada paulatina de cigarros, isqueiros e
fosforo;
Identificar o desejo de parar de fumar;
Monitorar gráfico de peso e idade gestacional;
Oferecer apoio para os momentos relacionados a
abstinência;
Orientar sobre os danos decorrentes do tabagismo;
Orientar sobre a possibilidade de recaídas e como
supera-las;
RISCO PARA
AMAMENTAÇÃO
INTERROMPIDA
PRECOCEMENTE
Amamentação materna
adequada
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Disposição melhorada para
amamentação
Investigar os hábitos alimentares da mãe;
CIAP: W19 Investigar os determinantes da possível interrupção e
experiências anteriores de amamentação;
Envolver a família ou cuidador nos cuidados;
Orientar quanto aos benefícios da amamentação e
sobre a importância do aleitamento materno exclusivo
até o sexto mês;
Conversar sobre mitos e crenças sobre a
amamentação;
Orientar os cuidados com as mamas e mamilos e
quanto a técnica correta de amamentação;
Orientar sobre os fatores que favorecem a produção de
leite;
Orientar a mãe sobre a necessidade de realizar a
puericultura mensal;
Programar monitoramento domiciliar;
ACEITAÇÃO DA GRAVIDEZ
PREJUDICADA
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Acolher a gestante conforme as suas necessidades;
CIAP: W79 Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções
e medos;
Envolver a família e/ou companheiro no apoio ao
processo de aceitação;
Realizar visitas domiciliares;
Enfermeiro:
Encaminhar para suporte psicológico;
Planejamento familiar EFICAZ Enfermeiro:
. Perguntar a gestante se a mesma utilizava de algum
método contraceptivo antes a gravidez;
Discutir se houve falhas no uso do método
contraceptivo que estava usando;
Suspender uso de pílulas se ainda as estiver usando;
Orientar a gestante que existem métodos
contraceptivos apropriados para o período da
amamentação e após a cessação deste período;
Aproveitar a primeira consulta da puérpera para
discutir métodos contraceptivos;
Orientar quanto ao planejamento familiar e que é um
programa de fácil acesso e gratuito oferecido pela
unidade de saúde;
Enfermeiro:
Acolher a gestante conforme suas necessidades
oferecendo informações claras e objetivas;
Estabelecer relação de confiança com a gestante;
Encorajar a gestante a expor suas dúvidas, anseios e
dificuldades;
Envolver o parceiro ou pessoa significativa no prénatal;
Incentivar a realização de atividades que promovam
seu bem-estar;
Programar visitas domiciliares;
Aceitação da gravidez
GESTAÇÃO NÃO
PLANEJADA
ENFRENTAMENTO DA
GRAVIDEZ PREJUDICADO
Melhor Enfrentamento da
Gravidez
Enfermeiro:
Avaliar condições materno-fetais;
Monitorar os batimentos cardiofetais;
Avaliar os sinais sugestivos de trabalho de parto;
Orientar quanto aos métodos não farmacológicos de
alívio da dor de acordo com a aceitação da gestante:
deambulação, movimentos, banho de aspersão;
Encaminhar para avaliação médica caso necessário;
Encaminhar para hospital de referência se necessário;
PRESENÇA DE ANSIEDADE Enfermeiro:
Acolher a gestante conforme suas necessidades;
CIAP: P01 Estabelecer relação de confiança com a gestante;
Centrar as orientações fornecidas no determinante da
ansiedade, oferendo informações claras e objetivas;
Encorajar a gestante a expor suas dúvidas, anseios e
dificuldades;
Identificar os determinantes da ansiedade;
Envolver o parceiro ou pessoa significativa no prénatal;
Incentivar a realização de atividades que promovam
seu bem-estar;
Programar visitas domiciliares;
RENDA FAMILIAR BAIXA Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Agente Comunitário de Saúde:
Encaminhar para serviços de apoio (CRAS);
CIAP: Z01
COMPORTAMENTO SEXUAL
PREJUDICADO
Comportamento sexual
melhorado Enfermeiro:
Comportamento sexual
satisfatório
Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções
e medo;
CIAP: Z12 Esclarecer as dúvidas referentes a atividade sexual;
Estimular o diálogo sobre a situação com o
companheiro;
Identificar os determinantes da atividade sexual
insatisfatória;
Esclarecer que em situações de estresse e gestação
podem interferir na função sexual;
Realizar aconselhamento considerando os aspectos
culturais, sociais, mitos e tabus;
CONHECIMENTO INEFICAZ
SOBRE O PROCESSO
GESTACIONAL
Verbalização de entendimento
e compreensão das
mudanças físicas durante a
gravidez
Enfermeiro:
Enumeração de sinais e
sintomas que devem ser
informados imediatamente
Rever instruções com relação a nutrição, atividades e
providenciar material escrito como um suporte de
informações;
CIAP: Z07 Encorajar, estimular a gestante a perguntar quando
tiver dúvidas/questões;
Listar sintomas específicos que requerem atenção
imediata (sangramento vaginal, hiperemese,
contrações, diminuição dos movimentos fetais),
comunicando imediatamente para possíveis
intervenções;
Discutir mudanças normais na anatomia e fisiologia
durante a gravidez, revendo mudanças que a gestante
está vivenciando;
Explicar que movimentos fetais ocorrem normalmente
entre 18 e 20 semanas na primípara e a partir de 16
semanas na multípara;
Orientar a gestante quanto à frequência, duração e
intensidade das contrações uterinas;
Orientar a procurar atendimento hospitalar caso haja
perda de liquido e rompimento de membranas;
PRESENÇA DE DOR DE
FALSO TRABALHO DE
PARTO
AUSENCIA DE DOR DE
FALSO TRABALHO DE
PARTO
Ansiedade ausente
Suporte socioeconômico
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 38 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
Referencias
BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Atenção ao pré-natal
de baixo risco, nº 32. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde da Mulher.
Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
CUBAS, R. M; NÓBREGA, M. M. L. Atenção Primária em Saúde: Diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: CIPE®
Aplicação a Realidade Brasileira. Porto Alegre: Artmed, 2015.
GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: CIPE®
Versão 2015. Porto Alegre: Artmed, 2016.
HORTA, W.A. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPU, 2007.
CATÁLOGO DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS, ENCAMINHAMENTOS
E SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES – ORIENTAÇÕES
GERAIS.
O enfermeiro enquanto componente da equipe multidisciplinar na atenção ao indivíduo/
família/comunidade, deve atuar em conjunto com outros profissionais de
saúde com o intuito de unir conhecimentos e disciplinas com vistas à promoção da
qualidade de vida e de saúde da população.
Com base na Lei Federal nº 7.498/1986 que regulamenta o exercício profissional
da enfermagem regulamentada pelo decreto nº. 94.406/87, em específico nos artigos
11º da lei 7.498/1986 e artigo 8º do decreto 94.406/87, os quais descrevem como
exercício privativo do enfermeiro, a consulta de enfermagem e como integrante da
equipe de saúde a participação na elaboração e na operacionalização do sistema de
referência e contra referência do paciente nos diferentes níveis de atenção à saúde.
Resolução COFEN 195/1997 trata da solicitação de exames de rotina e complementares
por Enfermeiro descrevendo em seu artigo 1º “o Enfermeiro pode solicitar
exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais”.
Resolução COFEN 358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem.
E, Política Nacional de Atenção Básica, aprovada pela portaria 2436 de 21 de setembro
de 2017, que estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização
da Atenção Básica, descrevendo como atribuição específica do enfermeiro, realizar
consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolos
ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal
ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar
exames complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário,
usuários a outros serviços.
Ressalta-se a necessidade de normatizar no âmbito da Secretaria Municipal de
Saúde a prática da solicitação de exames e encaminhamentos por parte do profissional
Enfermeiro, desde que esta, seja realizada dentro do contexto da consulta de
enfermagem de acordo com a necessidade identificada.
1 – Prescrição de Medicamentos
A prescrição de medicamentos deverá ser realizada conforme estabelecido no protocolo
06 Resolução/SEMS nº. 20, de 28 de abril de 2017, publicada em diário
Oficial de 28 de abril de 2017 e suas posteriores atualizações.
2 – Encaminhamentos e solicitação de exames
O enfermeiro poderá encaminhar o usuário para serviços especializados ou de
referência, bem como solicitar os exames listados abaixo para acompanhamento e
monitoramento das condições clínicas do mesmo, desde que:
– Haja comprovação, através de registro no prontuário do usuário, de que o mesmo
possui a condição/morbidade que justifique a solicitação dos exames complementares
ou encaminhamentos, conforme este documento;
– As solicitações de exames complementares e/ou encaminhamento estejam inseridas
dentro do contexto da consulta de enfermagem, ou seja, realizados após avaliação
clínica do usuário pertinente ao quadro do mesmo;
– Encaminhe para atendimento médico da unidade básica de saúde de referência ou
equipe de saúde da família, usuários cujos resultados dos exames complementares
solicitados estejam fora dos padrões de normalidade, ou quando necessário de acordo
com avaliação das condições clínicas;
– Obedeça a periodicidade estipulada para cada um dos exames neste documento.
– Siga as orientações e recomendações do protocolo de regulação utilizado pelo
Núcleo de Regulação Ambulatorial.
2.1 Encaminhamento para especialidade
Os encaminhamentos para os serviços especializados deverão seguir todas as indicações,
critérios e orientações conforme protocolo de Regulação utilizado pelo
Núcleo de Regulação ambulatorial. Para tanto, os enfermeiros poderão encaminhar
para as seguintes especialidades:
– Clínica Médica
– Clínica Médica SAE/CTA
– Consulta em fonoaudiologia
– Consulta em Gestação de alto risco
– Consulta em ginecologia
– Consulta em ginecologia – patologia cervical
– Consulta em ginecologia – planejamento familiar
– Consulta em homeopatia
– Consulta em nutrição
– Consulta em oftalmologia *
– Consulta em pediátrica
– Consulta em Dermatologia (Hanseníase)
– Consulta em pneumologia (Tuberculose)
2.2 Relação dos exames complementares para solicitação de acordo com indicação
e periodicidade.
Enfermeiro:
Orientar sobre os desconfortos comuns da gestação;
Evitar esforço físico;
Manter eliminação intestinal regular;
Evitar a permanência na posição sentada por longos
períodos de tempo;
Estimular a gestante a cochilar e sugerir o acréscimo
de travesseiros para apoio ao corpo;
Estimular a ingestão de leite morno e banho aquecido
antes de dormir;
Enfatizar a manter a boa postura e
descansar/repousar quando necessário;
Massagear as costas para diminuir o desconforto;
Manter boa higiene pessoal, o uso de roupas
confortáveis e sutiã adequado e meias elásticas;
Apoio Familiar Prejudicada Apoio familiar adequado Enfermeira (o); Técnico/Auxiliar de Enfermagem:
Apoio familiar melhorado Investigar o nível de compreensão e de aceitação da
família em relação a gestação;
CIAP: Z20 Utilizar técnicas que possam melhorar o
relacionamento familiar;
Encorajar a família a participar do pré-natal e
nascimento;
Discutir com a gestante e família sobre a
corresponsabilidade com a gestação;
USO INADEQUADO DO
MÉTODO CONTRACEPTIVO Enfermeiro:
Esclarecer as dúvidas quanto aos métodos
contraceptivos;
CIAP: W14 Estimular o empoderamento sobre o planejamento do
número de filhos que deseja ter;
Sensibilizar para o uso de preservativos correlato ao
método de escolha;
Estimular a participação em oficinas;
PLANEJAMENTO FAMILIAR
INEFICAZ Enfermeiro:
Esclarecer as dúvidas quanto aos métodos
contraceptivos;
CIAP: W14 Estimular o empoderamento sobre o planejamento do
número de filhos que deseja ter;
Sensibilizar para o uso de preservativos correlato ao
método de escolha;
Estimular a participação em oficinas;
Uso adequado de
contraceptivo
Planejamento familiar eficaz
CONFORTO PREJUDICADO CONFORTO ADEQUADO
Exames Indicação Periodicidade
Eletrocardiograma com
laudo (ECG)
Acompanhamento de pacientes
hipertensos Anual
Mamografia Bilateral
Rastreamento em mulheres de 50 a 59
anos Bianual
Acompanhamento e controle de
pacientes com Tuberculose. Conforme protocolo do Ministério da Saúde.
Acompanhamento e controle de
pacientes com Hipertensão arterial Anual
Na presença de massas palpáveis em
mulheres com menos de 35 anos.
Caracterização de anomalias palpáveis.
Recomenda-se solicitar na primeira consulta
Conforme protocolo Municipal de Pré-natal de Baixo
Risco.
Ultrassonografia pélvica Em mulheres menopausadas com útero
Bi-anual no climatério, em mulheres menopausadas
com útero, com ou sem TRH (seguir orientações do
protocolo de Saúde da Mulher, 2016)
Seguimento periódico de climatério
(com ou sem TRH)
Sangramento genital pós menopausa
Sangramento genital anormal no
menacme.
2.3.1 População Geral
Exames Indicação Periodicidade
Tipagem sanguínea e fator
Rh Triagem Única para identificação da tipologia sanguínea
Hemograma Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
Glicemia Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
VDRL Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
HIV Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
HbsAg Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
AntiHbs Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
T3 Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
T4 Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
TSH Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
PSA (Livre e total) Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
Colesterol Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
HDL Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
LDL Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
Triglicerídeos Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
Ácido Úrico Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
Baciloscopia de escarro Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
Testagens rápidas Triagem e acompanhamento Conforme avaliação clínica
Ultrassonografia
Transvaginal
Conforme avaliação clínica (seguir orientações do
protocolo de Saúde da Mulher, 2016)
RX Tórax PA e P
Ultrassonografia de
mamária bilateral
Conforme avaliação clínica, seguir orientações do
protocolo de Saúde da Mulher MS 2016.
Ultrassonografia
obstétrica
Acompanhamento do desenvolvimento
fetal no pré-natal
2.3 Relação dos exames laboratoriais para solicitação de acordo com indicação e periodicidade
2.3.2 Puericicultura
Exames Indicação Periodicidade
Teste do pezinho Para todos os bebês Única
Tipagem sanguínea e fator
Rh -Identificação da tipagem e fator Rh Única
Hemograma Grupo 1 menores de 12 meses Grupo 1 menores de 12 meses
A.- Crianças em aleitamento materno
exclusivo até os 6 meses.
A e B – Se não tiver sido suplementada, solicite
hemograma entre 9 e 12 meses.
B.- Crianças em uso de fórmulas com
leite de vaca não enriquecidas com
ferro.
C. Solicite hemograma aos 15 meses.
C. Prematuros sadios e bebês
pequenos para a idade gestacional
(PIG)
D. Solicitar ente os 2 aos 6 meses e repetir aos 15
meses
D. Prematuros com história de
hemorragia perinatal, gestação múltipla,
ferropeniamaterna grave durante a
gestação (Hb< 8), hemorragias
uteroplacentárias e hemorragias
neonatais (ou múltiplas extrações
sanguíneas).
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 39 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
CADERNO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
NA ATENÇÃO BÁSICA
VOLUME 1
Versão 1.0
Dourados, novembro de 2018
CADERNO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
NA ATENÇÃO BÁSICA
VOLUME 1
Versão 1.0
Dourados, novembro de 2018
Coordenação do Projeto:
Enf. Luzimeire dos Santos Teixeira
Enf.Marcia Adriana FokuraFenandes de Souza
Enf.Flavia Claudia Krapiec Jacob de Brito
Grupos de Trabalho (GT)
– GT 2 – PE – para tratamento de Tuberculose
Coordenador: Célia Valério Motta
Organizadores: Priscila Daiane de Carvalho
Dirce Ruriko I. Yamashita
Évelyn Melo da Cunha
Elaine Canato
Colaboração: Larissa Mariane Ferreira
– GT 3 – PE na Prevenção do câncer de Colo Uterino e Mama
Coordenador: Sandra de Souza Rodrigues
Organizadores: Claudia JanaynaCaarollo
Grace ReiterChedid
Mônica S. Sogabe
Patrícia Lima Almeida
Patrícia RossalesPiassarollo
Edilson Maciel
– GT 4 – PE no Pré natal de Baixo Risco
Coordenador: Tania da Trindade Viscadi Silva
Organizadores: Carla Kerin S. Monteiro
Juliana da Silva Vasconcelos
Colaboração: Cristiane Pereira Oliveira
Marta Tenório Barros Correa
Rosangela da Silva dos Santos Monteiro
Clineide Araújo
– GT 5 – PE para Hipertensão Arterial
Coordenador: Wesley da Trindade Becari
Organizadores: Maria Marta Capuano
Erotildes Tatiana Chaves Borba
Ellen Nepomuceno
Colaboração: Paulo Henrique Ely
Jéssica Silva Fernandes
– GT 6 – PE para Diabetes Mellitus
Coordenador: Sandro Menezes Ávalos
Organizadores: Eudes Cardoso de Medeiros Ferreira
Jamile Lan Azambuja de Souza
Colaboração: EdméaPirani
Adão Ribeiro Alves
– GT 9 – Protocolo de Prescrição de medicamentos, solicitação de exames e encaminhamentos
Coordenador: Marlayne Wolf Mendes Viegas
Organizadores: Marcia Adriana. Fokura Fernandes. Souza
Fabio Roberto dos Santos Hortelan
Joana D’Arc MazoMarretto
Karina Macario de Almeida Bonetti
APRESENTAÇÃO
Com o intuito de contribuir com o processo de melhoria da qualidade da assistência
à saúde da população do Município de Dourados, com ampliação do acesso aos
serviços de saúde e valorização dos profissionais, a Secretaria Municipal de Saúde
através do Núcleo de Atenção Básica elaborou uma série de ações com a finalidade
de respaldar a atuação do profissional enfermeiro na rede municipal de saúde.
Tais ações visam dinamizar o atendimento do usuário nas unidades de saúde, favorecer
o trabalho em equipe e racionalizar/valorizar as competências técnicas de
cada profissional, bem como atender as determinações legais implicadas à profissão.
Para tanto, este documento é o primeiro produto escrito pela Comissão Municipal
de Sistematização da Assistência de Enfermagem (CMSAE), com condutas para a
prática de enfermagem no Município, mas outros tantos serão elaborados e publicados,
os quais deverão tratar sobre os diversos temas pertinentes ao exercício profissional
de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.
Os temas abordados neste documento foram escolhidos pela magnitude e relevância
na prática da enfermagem na atenção básica a saúde (AB), e temos certeza que
contribuirá em muito para o aumento da resolutividade da consulta de enfermagem.
Nosso intuito com esta publicação foi de validar a prática de enfermagem sobre os
temas aqui abordados através de um guia simples e prático, para consulta do profissional
de enfermagem no tocante a todos os pontos do processo de enfermagem (PE).
Grupo 2 maiores de 24 meses
Dieta pobre em ferro: vegetarianos,
excesso de laticínios e baixa ingesta de
frutas e verduras.
Infecções frequentes, hemorragias
frequentes ou profusas (epistaxes,
sangramentos digestivos), cardiopatias
congênitas cianóticas, uso prolongado
de Aine e/ou corticoides por via oral,
fatores ambientais (pobreza, acesso
limitado a alimentos).
Parasitológico de fezes
Crianças que vivam em áreas de maior
prevalência de parasitoses intestinais. Avaliar necessidade de acordo com quadro clínico
Urina I
Na presença de manifestações
inespecíficas em crianças pequenas,
tais como febre, irritabilidade, vômitos,
diarreia e desaceleração do
crescimento pôndero-estatural, que
podem estar relacionadas à infecção
urinária.
Conforme sintomatologia e avaliação clínica.
Glicemia de Jejum
Pré disposição genética para diabetes
melitus, alteração do estado nutricional,
IMC com percentil ? 85.
Rastreamento em menores de 5 anos
Colesterol, HDL, LDL e
triglicieridios
Cujos pais ou avós apresentaram
doença cardiovascular precoce (antes
de 55 anos para homens e 65 anos
para mulheres) ou cujos pais tenham
níveis de colesterol total acima de
240mg/dl.
Rastreamento: a partir dos 2 anos de idade. A cada 3
a 5 anos.
2.3.3 Pré natal
Exames Indicação Periodicidade
1ª consulta
3º trimestre
Bacterioscopia de
secreção vaginal Conforme avaliação clínica 3º trimestre (a partir da 37 semana de gestação)
Citopatológico de colo de
útero Conforme avaliação clínica Se necessário, no segundo trimestre
1ª consulta
2º trimestre
Repetir a cada 4 semanas após a 24º semana se
resultado negativo.
Eletroforese de
hemoglobina
Se a gestante for negra, tiver
antecedentes familiares de anemia
falciforme ou apresentar história de
anemia crônica.
1ª consulta
Exame da secreção
vaginal Conforme avaliação clínica 1ª consulta
1ª consulta
3º trimestre
1ª consulta
3º trimestre
1ª consulta
3º trimestre
Hemograma Rotina
Coombs indireto
Quando gestante for Rh negativo e
parceiro for Rh positivo ou fator Rh
desconhecido.
Exame de urina I Rotina
Glicemia de jejum Rotina
Sugere-se pesquisa anual neste grupo de risco até os
5 anos de idade.
Anti-HIV Rotina
Parasitológico de fezes Quando houver indicação clinica 1ª consulta
1ª consulta
3º trimestre
Teste de tolerância para
glicose com 75g (TTG)
Se a glicemia estiver Acima de 85mg/dl
ou se houver fator de risco 2º trimestre (24º a 28º semana)
Teste rápido de proteinúria
Indicado para mulheres com
hipertensão na gravidez Conforme avaliação clínica
Teste rápido de triagem
para sífilis Rotina 1ª consulta
Teste rápido diagnóstico
anti-HIV Rotina 1ª consulta
Tipagem sanguínea e fator
Rh Rotina 1ª consulta
1ª consulta
3º trimestre (se IgG não for reagente)
1ª consulta
3º trimestre
1ª consulta
3º trimestre
2.3.4 Diabetes
Exames Indicação Periodicidade
Conforme avaliação clínica
Mensal para acompanhamento
Glicemia de jejum Acompanhamento 6/6 meses
Hemoglobina glicosilada Acompanhamento 6/6 meses
TTG 2 horas após 75 g de
glicose Acompanhamento Conforme avaliação clínica
Colesterol Acompanhamento Anual
HDL Acompanhamento Anual
LDL Acompanhamento Anual
Triglicerídeos Acompanhamento Anual
TGO Acompanhamento Anual
TGP Acompanhamento Anual
Uréia Acompanhamento Anual
Creatinina Acompanhamento Anual
Urina 1 Acompanhamento Anual
Dosagem de
microalbumina na urina Acompanhamento Anual
Glicemia capilar Triagem e acompanhamento
Sorologia para hepatite B
(HbsAg)
Rotina
Toxoplasmose IgM e IgG Rotina
Urocultura e antibiograma Rotina
VDRL Rotina
2.3.5 Hipertensão
Exames Indicação Periodicidade
Glicemia de jejum Rastreio e acompanhamento Anual
Colesterol Rastreio e acompanhamento Anual
HDL Rastreio e acompanhamento Anual
LDL Rastreio e acompanhamento Anual
Triglicerídeos Rastreio e acompanhamento Anual
TGO Rastreio e acompanhamento Anual
TGP Rastreio e acompanhamento Anual
Uréia Rastreio e acompanhamento Anual
Creatinina Rastreio e acompanhamento Anual
Urina 1 Rastreio e acompanhamento Anual
Dosagem de potássio Rastreio e acompanhamento Anual
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 40 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO
BÁSICA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE DOURADOS
1. Aspectos legais
Para efeitos legais, este documento está em acordo com as seguintes legislações:
Lei Federal nº 7.498/1986 que regulamenta o exercício profissional da enfermagem
regulamentada pelodecreto nº. 94.406/87, em específico nos artigos 11º da lei
7.498/1986 e artigo 8º do decreto 94.406/87, os quais descrevem como exercício
privativo do enfermeiro, a Consulta de Enfermagem e como integrante da equipe
de saúde a prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de
saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde, além de participação
na elaboração e na operacionalização do sistema de referência e contra referência do
paciente nos diferentes níveis de atenção à saúde.
Resolução COFEN 358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem.
Bem como com a Resolução COFEN nº 564 de 06 de novembro de 2017. Aprova
o novo código de ética dos profissionais de enfermagem.
Política Nacional de Atenção Básica, aprovada pela portaria 2436 de 21 de setembro
de 2017, que estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da
Atenção Básica e suas respectivas equipes, descrevendo como atribuição específica
do enfermeiro, realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames
complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas
ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal
ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão. Encaminhar,
quando necessário, usuários a outros serviços conforme fluxo estabelecido pela rede
local. Supervisionar as ações dos técnicos/auxiliares de enfermagem e agentes comunitários
de saúde (ACS).
Com relação ao desenvolvimento de ações referentes à implantação da SAE, houve
a institucionalização de uma comissão voltada especificamente para este fim,
através do decreto municipal nº 2083 de 16 de novembro de 2015, alterado pelos
decretos 2545 de 03/08/16, 2605 de 21/09/16 e 2652 de 26/10/16. E no ano de 2017
através da resolução/SEMS nº 29 de 31/05/2017 houve a determinação que a equipe
de enfermeiros lotados nas unidades de saúde da Secretaria Municipal de Saúde,
realizem sua assistência utilizando a SAE.
Sendo assim, os catálogos apresentados são válidos como protocolo institucional.
2. A Enfermagem na Rede Municipal de Saúde de Dourados.
A Enfermagem desempenha papel preponderante na efetivação do Sistema Único
de Saúde nos diversos espaços: da assistência, do ensino e da pesquisa.
Inserida na Rede Municipal de Saúde de Dourados, a Enfermagem, de maneira
significativa, manifesta sua essência e especificidade no cuidado ao ser humano, seja
no aspecto individual ou coletivo, contando atualmente conta com um quadro de 93
Enfermeiros, 26 técnicos de enfermagem e 149 auxiliares de enfermagem. Estes
profissionais atuam em sua maioria no campo da assistência, mas sua participação
na gestão do serviço sem se mostrando significativa nos últimos anos.
Especificamente na AB, por meio da ampliação do acesso e da prática clínica, em
particular, nas Estratégias de Saúde da Família, as atribuições dos profissionais de
Enfermagem estão voltadas à promoção de saúde, prevenção e tratamento de agravos,
e reabilitação da saúde dos indivíduos e comunidade.
3. Comissão Municipal da Sistematização da Assistência de Enfermagem de Dourados.
A instituição de protocolos, sistemas de registro, manuais e procedimentos operacionais
padrão, integram a Sistematização da Assistência de Enfermagem, viabilizando
o cuidado profissional de Enfermagem com a operacionalização do processo
de enfermagem, para tanto, no ano de 2012, a Secretaria Municipal de Saúde em
parceria com a Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul iniciou um processo
de discussão entre os profissionais enfermeiro, o qual tinha como objetivo a formulação
da SAE na rede Municipal, sendo então realizados oficinas sobre as teorias de
enfermagem.
No início do ano de 2015 fomentou-se a criação de uma Comissão Municipal para
discussão e construção dos instrumentos, sendo esta oficializada mediante decreto nº
2.083 de 16 de novembro de 2015 conforme já exposto nos aspectos legais.
No decorrer dos anos 2015 à 2018 foram realizadas capacitações e implantados os
grupos de trabalho para construção dos catálogos, que a princípio seriam nove grupos,
consolidando-se ao término deste trabalho seis grupos, que contribuíram com a
construção dos seguintes instrumentos:
– Protocolo Municipal de Prescrição de medicamentos pelo enfermeiro;
– Catálogo do processo de enfermagem para Tuberculose e Hanseníase;
– Catálogo do processo de enfermagem na prevenção do câncer de colo uterino e
mama;
– Catálogo do processo de enfermagem no pré natal de baixo risco;
– Catálogo do processo de enfermagem para hipertensão arterial;
– Catálogo do processo de enfermagem para diabetes mellitus;
– Catálogo de encaminhamentos e solicitações de exames complementares
Assim, a Comissão Municipal de Sistematização da Assistência de Enfermagem
apresenta este primeiro volume da série de Cadernos de Enfermagem na Atenção
Básica, viabilizado através de uma construção coletiva dos Enfermeiros da Secretaria
Municipal de Saúde.
4. Implementação da SAE e o Processo de Enfermagem
A SAE configura-se como uma metodologia para organizar e sistematizar o cuidado,
com base nos princípios do método científico, favorecendo a coordenação do
trabalho profissional (método, pessoal e instrumentos) tornando possível a operacionalização
do PE que deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em
todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem.
Tem como objetivos identificar as situações de saúde-doença e as necessidades de
cuidados de enfermagem, bem como subsidiar as intervenções de promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade.
A implementação da SAE proporciona cuidados individualizados, assim como norteia
o processo decisório do enfermeiro nas situações de gerenciamento da equipe de
enfermagem orientando as atividades de toda a equipe de Enfermagem (já que técnicos
e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro).
Quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde,
domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Enfermagem
realizado pelo enfermeiro corresponde ao usualmente denominado de Consulta
de Enfermagem.
A Consulta de Enfermagem é composta pela documentação das etapas do processo
de enfermagem (conforme descrito natabela 01), a fase do histórico, do diagnóstico
de enfermagem, do planejamento e a avaliação de enfermagem. Esta divisão tem
cunho apenas didático, uma vez que na prática assistencial, este, é um processo com
etapas inter-relacionadas e dinâmico.
Tabela 01: Descrição das etapas do processo de enfermagem
FONTE: COFEN/2009
Conforme o arcabouço legal que fundamenta a profissão, o Processo de Enfermagem
é executado por todos os profissionais de Enfermagem, cabendo ao enfermeiro
a liderança na execução e avaliação deste processo, de modo a alcançar os resultados
esperados. É privativo ao enfermeiro o diagnóstico de enfermagem, sendo este acerca
das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença; bem como a prescrição das ações ou intervenções de
enfermagem a serem realizadas, em face dessas respostas. O Técnico e Auxiliar de
Enfermagem participam da execução deste processo, naquilo que lhes couber, sob a
supervisão e orientação do Enfermeiro.
A Consulta de Enfermagem é uma atividade independente e privativa do enfermeiro,
devendo ocorrer no atendimento à demanda programada ou espontânea, na
unidade de saúde, no domicílio ou em outros espaços do território tem por objetivo
proporcionar condições para melhoria da qualidade de vida por meio de uma abordagem
contextualizada e participativa, e está respaldada por uma série de dispositivos
legais que orientam uma prática ética e segura.
A solicitação de exames complementares, a prescrição de medicamentos e encaminhamentos
de usuários a outros serviços, em conformidade com protocolos ou
outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou
do Distrito Federal e observadas as disposições legais da profissão, configuram-se
como atribuição específica do enfermeiro na Política Nacional da Atenção Básica,
além da realização de procedimentos e atividades em grupo.
Etapa Descrição
I – Coleta de dados de
Enfermagem (ou Histórico
de Enfermagem)
Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e
técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a
pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado
momento do processo saúde e doença.
II – Diagnóstico de
Enfermagem
Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa,
que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de
enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família
ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que
constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se
objetiva alcançar os resultados esperados.
III – Planejamento de
Enfermagem
Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções
de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença,
identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
IV – Implementação
Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de
Enfermagem.
V – Avaliação de
Enfermagem
Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do
processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de
enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de
mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
DIÁRIO OFICIAL – ANO XXI – Nº 4.966 – SUPLEMENTAR – 41 DOURADOS, MS / SEXTA-FEIRA, 12 DE JULHO DE 2019
RESOLUÇÕES
4.1 Registro do atendimento e das ações executadas.
A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo:
um resumo dos dados coletados sobre a pessoa; os diagnósticos de enfermagem
acerca das respostas da pessoa; as ações ou intervenções de enfermagem
realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados; e os resultados alcançados
como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas. Tais
registros podem ser também da família ou coletividade humana.
Para registro no prontuário eletrônico, recomenda-se o uso do SOAP (Subjetivo,
Objetivo, Análise e Plano), a construção/atualização da Lista de Problemas e a utilização
das classificações CIAP (Classificação Internacional de Atenção Primária)
como forma de facilitar a comunicação entre profissionais e a obtenção de dados
clínicos.
Notas de evolução claras e bem organizadas fazem parte da elaboração de uma
boa história clínica ou de vida, continuada ao longo do tempo de ocorrência de um
problema ou necessidades de saúde. A estrutura das notas de evolução é formada
por quatro partes detalhadas conhecidas por “SOAP”, que corresponde à sigla para
“Subjetivo”, “Objetivo”, “Avaliação” e “Plano”.
A Secretaria Municipal de Saúde de Dourados, orienta a integração dos sistemas
de registro com o Processo de Enfermagem, conforme o quadro 02 a seguir.
4.2. Os sistemas de classificação e a CIPE®
A necessidade e a vontade de utilizar um vocabulário próprio e objetivo para o
registro da prática dos profissionais da enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde
de Dourados nos levaram a buscar uma terminologia ou sistema de classificação
de enfermagem que contemplasse esses requisitos. Além disso, que fosse capaz de
favorecer a qualidade da assistência e o reconhecimento da Enfermagem enquanto
profissão que produz cuidado, conhecimento e ciência.
A adoção de sistemas de classificação permite o uso de uma linguagem única e
padronizada, o qual favorece o processo de comunicação, a compilação de dados
para o planejamento da assistência, o desenvolvimento de pesquisas, o processo
de ensino-aprendizagem profissional e fundamentalmente confere cientificidade ao
cuidado.
Portanto, é impreterível o uso de terminologias que possibilitem a uniformidade do
significado dos termos, afim de que estes, a todos os profissionais o mesmo significado
e que assim a eficácia desejada na comunicação seja atingida.
Com o intuito de satisfazer a necessidade de padronizar a linguagem utilizada pela
enfermagem, diferentes sistemas de classificação foram desenvolvidos, como a NursingInterventionsClassification
(NIC), a NursingOutcomesClassification (NOC), a
North American NursingDiagnosisAssociation (NANDA) e a Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem (CIPE®), entre outras.
Assim, após análises internas, a Comissão Municipal de Sistematização da Assistência
de Enfermagem, optou por utilizar a metodologia aplicada pela CIPE® por se
acreditar que esta classificação seja mais adequada as necessidades locais.
4.2.1 Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®)
A CIPE® é um sistema de informação que classifica os fenômenos, as ações e
os resultados de enfermagem, o que permite a descrição e a caracterização de sua
prática, representando um marco unificador de todos os sistemas de classificação
disponíveis no âmbito mundial.
Tem como objetivos estabelecer uma linguagem única que descreva a prática de
enfermagem a fim de otimizar a comunicação entre os enfermeiros e destes com os
demais profissionais; propiciar dados mais fidedignos para a pesquisa, assistência,
gerenciamento e ensino em enfermagem e descrever as necessidades dos indivíduos,
as intervenções e os resultados advindos das ações de enfermagem.
A CIPE®é organizada em sete eixos, destinados a facilitar a composição de afirmativas,
organizadas em grupos significativos, de modo que se tenha acesso rápido a
conjuntos de enunciados preestabelecidos de diagnósticos, intervenções e resultados
de enfermagem.
Para a construção dos diagnósticos e resultados de enfermagem, são recomendadas
as seguintes diretrizes: (1) deve incluir um termo do Eixo do Foco, (2) deve incluir
um termo do Eixo do Julgamento, (3) pode incluir termos adicionais, conforme o
necessário, dos eixos do Foco, Julgamento ou de outros eixos. No desenvolvimento
de enunciados de intervenções de enfermagem, são aconselhadas as seguintes diretrizes:
(1) deve incluir um termo do Eixo da Ação, (2) deve incluir pelo menos um
termo Alvo – um termo alvo pode ser um termo de qualquer eixo exceto do Eixo
do Julgamento, (3) pode incluir termos adicionais, conforme necessário, do eixo da
Ação ou de qualquer outro eixo.
A CIPE® Versão 2.0 traz, para cada um dos seus sete eixos, as seguintes definições:
– Foco: Área de atenção que é relevante para a enfermagem (exemplos: dor, eliminação,
expectativa de vida, conhecimento);
– Julgamento: Opinião clínica ou determinação relativa ao foco da prática de enfermagem
(exemplos: nível decrescente, risco, melhorado, interrompido, presente);
– Cliente: Sujeito a quem o diagnóstico se refere e que é o beneficiário da intervenção
(exemplos: recém-nascido, cuidador, família ou comunidade).
– Meios: Forma ou método de concretizar uma intervenção (exemplos: atadura,
caderneta de vacinação);
– Ação: Processo intencional aplicado a um cliente (exemplos: educar, mudar, administrar
ou monitorar);
– Tempo: O ponto, período, instante, intervalo ou duração de uma ocorrência
(exemplos: administração, nascimento ou crônico);
– Localização: Orientação anatômica ou espacial de um diagnóstico ou intervenção
(exemplos: posterior, abdômen, escola ou centro de saúde na comunidade);
4.3 Teorias de Enfermagem
O uso de teorias na Enfermagem reflete um movimento da profissão em busca da
autonomia e da delimitação de suas ações. Durante sua história, a Enfermagem esteve
sempre dependente de outras ciências sem que houvesse um corpo de conhecimento
próprio, o que fomentou o desejo nos enfermeiros de conhecer sua verdadeira
natureza e construir sua identidade.
O profissional de enfermagem precisa lançar mão de teorias e terminologias em
enfermagem, capazes de contemplar a realização do processo de enfermagem e sistematizar
sua assistência.
Para a elaboração dos cinco catálogos que serão apresentados, os grupos de trabalho
optaram pela utilização das teorias de Wanda Horta (Necessidades Humanas
Básicas) e de Dorothea Oren (Auto Cuidado) por serem mais próximas e adequadas
à atuação do enfermeiro na Rede de Atenção Básica.
REFERENCIAS
BRASIL, Decreto 94.406 de 8 de junho de 1987. Regulamenta a lei 7.498 que dispõe
sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências.
BRASIL, Lei 7.498 de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do
exercício da enfermagem, e dá outras providências.
BRASIL, Ministério da Saúde, Gabinete do Ministro. Portaria nº. 2436 de 21 de
setembro de 2017.
COFEN, Resolução 195 de 18 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a solicitação de
exames de rotina e complementares por Enfermeiro.
COFEN, Resolução 358 de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização
da Assistência de Enfermagem e a implantação do processo de Enfermagem em ambientes,
públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem,
e dá outras providências.
COFEN, Resolução 564 de 06 de novembro de 2017. Aprova o novo código de
ética dos profissionais de enfermagem.
DOURADOS, Decreto Municipal 2.083 de 16 de novembro de 2015. Institui a
Comissão municipal de sistematização da assistência de enfermagem – SAE.
DOURADOS, Decreto Municipal 2.545 de 03 de agosto de 2016. Altera o art. 2º
do decreto 2.083 de 16 de novembro de 2015 que institui a Comissão municipal de
sistematização da assistência de enfermagem – SAE.
DOURADOS, Decreto Municipal 2.605 de 21 de setembro de 2016. Nomeia os
membros da Comissão Municipal de Sistematização da Assistência de Enfermagem
– SAE.
DOURADOS, Decreto Municipal 2.652 de 26 de setembro de 2016. Altera o art. 2º
do decreto 2.605 de 21 de setembro de 2016 que nomeia os membros da Comissão
Municipal de Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE
DOURADOS, Resolução SEMS nº 29 de 31 de maio de 2017. Implantação e implementação
da sistematização da assistência de enfermagem nas unidades de Saúde.
FLORIANÓPOLIS. Protocolo de enfermagem Vol. 1 – Hipertensão, Diabetes e
outros fatores associados a doenças cardiovasculares versão 1.5 atualizado em setembro
de 2017. Disponível em:<http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf
/14_09_2017_15.18.48.612d30e73975e107e02e50a2fb61b391.pdf>
GARCIA, Telma Ribeiro. Classificação Internacional para a prática de Enfermagem
(CIPE). Porto Alegre: Artmed, 2016
INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES. Classificação Internacional para a
Prática de Enfermagem – CIPE® Versão 2.0 – do original ICNP® Version 2 – Internacional
Classification for NursingPractice. 1. ed. Lisboa. Ordem dos Enfermeiros,
2011.
Etapa SOAP PE
S– Subjetivo Informações colhidas na entrevista sobre o
motivo da consulta / problema / necessidade.
Histórico de enfermagem (entrevista)
O–Objetivo
Dados do exame físico, exames
complementares laboratoriais Histórico de enfermagem (exame físico)
Diagnóstico de enfermagem
Planejamento de enfermagem
Avaliação de enfermagem
P – Plano Plano de cuidados/ condutas Implementação
A–Avaliação Avaliação dos problemas – utilização de um
sistema de classificação
Quadro 02: Comparativo- SOAP/ etapas do PE
Desenvolvido pelo Depto de Tecnologia da Informação - Secretaria Municipal de Administração - Prefeitura de Dourados - 2019